FOR-SEG-7.

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PERMISO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIÓN

Nombre de la Compañía

Fecha / Hora Inicio Fecha / Hora Termino

Ubicación de la Excavación:
Propósito del Trabajo:

Parte 1 – Solicitud para Excavar: (Para ser completada por el CONTRATISTA o Subcontratista a cargo de las excavaciones
propuestas) Para que el trabajo pueda realizarse de manera segura y sin daño a las obstrucciones y/o servicios subterráneos, a
continuación pido aprobación para excavar en las ubicaciones descritas abajo. Declaro que he identificado todas las
obstrucciones y/o servicios subterráneos en todos los diagramas de excavación adjuntos.

(Si se requiere más espacio, por favor adjunte más hojas).

Firmado Hora / fecha
Nombre de la Persona Responsable Nombre de la Compañía

Parte 2 – Revisión y Aprobación: (Para ser completado por el responsable local del proyecto, autorizado para aprobar las
excavaciones propuestas) Aquí declaro que de acuerdo con los requerimientos de las Especificaciones de Construcción he
revisado todos los diagramas de la excavación propuesta con el CONTRATISTA o Subcontratista a cargo de las excavaciones
propuestas. Por lo que a mí respecta, todas las obstrucciones y/o servicios subterráneos conocidos dentro de los límites de las
excavaciones propuestas han sido identificadas. El permiso para excavar en las ubicaciones descritas está aprobado.

(Insertar arriba comentarios y restricciones. Si se requiere más espacio, por favor adjunte más hojas).
Firmado Hora / fecha
Nombre del Responsable de Proyecto Puesto

Parte 3 – Aceptación: (Para ser completado por el CONTRATISTA o Subcontratista a cargo de las excavaciones propuestas)
Reconozco la recepción de éste permiso. He revisado con el Responsable local del proyecto, autorizado para aprobar las
excavaciones propuestas, todos los diagramas aplicables y he identificado todas las obstrucciones y/o servicios subterráneos
conocidos dentro de los límites de las excavaciones propuestas. He pasado ésta información a los operadores del equipo de
excavación. Aquí declaro que acepto la responsabilidad para las excavaciones detalladas en éste permiso.

Seleccione cada cuadro que aplique. Si ningún cuadro es seleccionado éste permiso es considerado nulo.
O Se sabe que existen obstrucciones y/o servicios subterráneos dentro de los límites de la(s) excavación(es)
propuesta(s). Aquí declaro cavar a mano para localizar las interferencias.
O No se conoce que existan obstrucciones y/o servicios subterráneos dentro de los límites de la(s) excavación(es)
propuesta(s). Aquí declaro consultar al personal responsable del proyecto local inmediatamente después del
descubrimiento de obstrucciones y/o servicios subterráneos.

Firmado Hora / fecha

Nombre del Responsable Nombre de la Compañía
 (El permiso es considerado nulo si no está firmado por el CONTRATISTA o Subcontratista a cargo del trabajo).  

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PUNTOS A VERIFICAR EN LA INSPECCION DE EXCAVACIONES:

( ) Tipo de suelo A__________ B__________ C__________

Que tipo de Tuberías pasan cerca de la excavación de:
( ) Agua
( ) Eléctrica
( ) Gas
( ) Gasolina
( ) Drenaje
( ) Protección Catódica
( ) Tierras
( ) Teléfonos
( ) Red del sistema del predio
( ) Sistema vs. Incendio
( ) Hay alguna llave de bloqueo o switch para cortar suministro en caso de Emergencia.
( ) Ninguna

Si hay riesgo especifique

( ) Se encuentra acordonada el área de trabajo
( ) El equipo de Protección personal está en buenas condiciones.
( ) Ha sido informado el personal del plan de trabajo.
( ) Interfiere la maniobra con la circulación del proyecto Si No
( ) Mencione la ruta alterna de la circulación e informe al Supervisor de Seguridad

( ) Se informó a Ingeniería del proyecto de la ruta alterna Si No

( ) Que tipo de herramienta o maquinaria se utiliza para el trabajo

( ) A que profundidad se va a excavar A que diámetro

( ) Se encuentra el hombre vigilador listo

( ) Requiere revisión dentro de la zanja con el detector de gases:

( ) Limite Explosividad latente L.E.L normal 0% Lectura _____________
( ) Valor normal oxigeno O 19.5 _____________
( ) Partes por millón de Monóxido CO 35 ppm. _____________
( ) Ácido Sulfhídrico H2S 10 PPM _____________

Fecha________________________ Área de trabajo______________________________

.
Hora de inicio__________________ Hora de terminación__________________________

Nombre y firma del Responsable de Seguridad_____________________________________

(El permiso es considerado nulo si no está firmado por el Contratista o Subcontratista a cargo del trabajo).

Tipos de Suelo según estándares de OSHA

Tipo A Estable 1.5 Toneladas por pie cuadrado

Tipo B Medianamente estable entre 0.5 y 1.5 Toneladas por pie cuadrado
Tipo C Inestable menos de 0.5 toneladas por pie cuadrado
Estos estudios deberán ser hechos por una persona competente.

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EVIDENCIA AUTORIZACIÓN TRABAJOS DE EXCAVACIÓN

IMPORTANTE: Las observaciones indicadas en el permiso deberán cumplirse mandatoriamente

Fecha: Proyecto:

Área: Hora Inicio

Trabajo a Realizar:

Este Permiso Expira:

Si ocurre algún incidente Informe de inmediato al tel.

Resultado de las Pruebas Atmosféricas (Si aplica)
Hora Oxigeno Combustibles Monóxido de Carbono H2S FRIO

AM / PM 19.5‐23.5 <10 % LEL/LFL < 25 PPM < 10 PPM CALOR

Nombre y Firma del Responsable de Seguridad

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