FORMULARIO COORDINACIÓN PARA ACTIVIDADES DE EXCAVACIÓN

Fecha de solicitud :
Responsable Mantos Copper de la Obra : Firma :
Ejecutor de la Obra (Nombre y Empresa) : Firma :
Supervisor de la Obra : Firma :
Duración del Trabajo :
Trabajo a realizar :
Área/sector a excavar :

Antecedentes de la excavación - Planos o Croquis (especificar límites y puntos de referencia)

De ser necesario adjuntar documento anexo

Método de excavación utilizado

Maquinaria Manual Motriz Manual Calicatas Otros

Excavación para descubrir o Excavación que requiere descubrir Excavación de otro servicio:
exponer un servicio o exponer un servicio Fibra Óptica, Eléctrica , gas

Observaciones de los especialistas verificadores (Revisión en terreno y testeo de cables)

Autorizaciones Fecha Nombre Firma

Especialista verificador Eléctrico
Especialista verificador Mecánico
Jefe General Mantención Eléctrica
Jefe General mantención Mecánica

DISTRIBUCIÓN ELÉCTRICA MANTOS BLANCOS