Revision: 00

Fecha de vigencia
PERMISO DE EXCAVACION 16/8/2021
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PRO-SST-10-REG01
Descripción Actividad:
Empresa : Lugar: Fecha:
(Los trabajos tendrán una validez de 12 horas como máximo)
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas previo al inicio de cualquier actividad de zanjas o excavaciones
I. DETALLE DE LA EXCAVACIÓN
Planos de la excavación : Si No Adjunta Copia de Planos Si No
Ubicación de la excavación :
Dimensiones de la excavación : Profundidad: Largo: Ancho:
M³ de Material a Extraer: Tiempo de Ejecución:
Proximidad a Edificios-Fundaciones-Instalaciones: Equipo (s) a Utilizar:
Accesos de Excavación posee señalización adecuada: Si No Comentarios:
Accesos de Excavación posee accesos con seguridad en escalas/escalareras Si No Comentarios:
Iluminación adecuada: Si No Comentarios:
Recomendaciones-Precauciones a tomar:
Fecha de Inicio: Fecha de término:
Croquis adjunto Si No Supervisor Contratista: Firma: Fecha :

II. DEPARTAMENTO ELÉCTRICO

Líneas eléctricas Subterráneas en el área Si No Malla a Tierra Si No
Banco de Ductos BT MD AT
Corrientes Débiles Fibra Óptica Teléfono Señales Instrumentación
Identificación: Ubicación: Tipo:

Precauciones especiales:

Croquis adjunto Si No Supervisor Contratista: Firma: Fecha :

III. AREA DE PROCESOS EXAR

Cañerías subterráneas en el área Si No Línea de Gas Si No Otras Líneas

Línea Combustible Si No Red Contra incendió Si No

Línea de Agua Industrial Si No Línea de Producto-Salmuera Si No
Red de Servicios
Línea de Aire Si No Si No
(Alcantarillado-H2O)
Identificación: Ubicación: Tipo:

Precauciones especiales:

Croquis adjunto Si No Supervisor Contratista: Firma: Fecha :

IV. CONTRATISTAS (PROXIMAS A LA EXCAVACION)

Líneas eléctricas Subterráneas en el área Si No Malla a Tierra Si No
Cañerías subterráneas en el área Si No Línea de Gas Si No
Precauciones especiales: (en caso de existencia de lineas subteranes-adjuntar croqui o planos)

Croquis adjunto Si No Supervisor : Firma: Fecha :

AUTORIZACION DE TRABAJO

Jefe de Area que autoriza Ingreso al sitio: Firma:

NOMBRE Y APELLIDO D.N.I FIRMA

Supervisor empresa contratista
Técnico HyS Contratista
Supervisor Exar