Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Proyecto: Quellaveco 2.13 Anexo 01

N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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Evaluación de Espacios Confinados / Formato de Permiso de Ingreso

(1) Contratista: Día inicio: ____/____/____ Hora inicio: Día final:____/____/____ Hora Fin:
(2) Ubicación de Espacio Confinado:
(3) Trabajo o actividad a realizar:
(4) Responsable del Trabajo (contratista):
Turno Día: ________________________________________________ Firma: __________________ Fecha: ____ / ____ / ____

Turno Noche: ______________________________________________ Firma: __________________ Fecha: ____ / ____ / ____

(5) PELIGROS POTENCIALES (Marque todos los que apliquen)
1 Atmósfera inflamable / explosiva 6 Peligros mecánicos 11 Derrumbes
2 Atmósfera tóxica 7 Peligros eléctricos 12 Atrapamiento
3 Atmósfera irritante (corrosiva) 8 Peligros de caídas 13 Configuración del espacio
4 Atmósfera con deficiencia de oxígeno 9 Problemas de comunicación 14 Ruidos
5 Efectos térmicos (calor / frío) 10 Peligros de entrada / salida 15 Otros:
(6) CONTROL / ELIMINACION DEL PELIGRO (listar controles / eliminación de cada peligro identificado anteriormente) Completado Iniciales
Nota: Todos los peligros deben ser eliminados del espacio confinado para ser un Espacio Confinado de No Permiso) Fecha/Hora

(7) PROCESO / EQUIPOS REQUERIDOS PARA ENTRAR (Identificar todos los que aplican y/o que no han sido incluidos en la sección 6)
Atmósfera monitoreada al iniciar el turno Ventilación de atmósferas peligrosas * Protección de Ojos / Cara
Bloqueo / Rotulado aplicado Monitoreo continuo de la atmósfera * Protec. Manos/Brazos (Indicar sec. 6)
Requiere iluminación Limpieza de espacio antes de ingresar * Plan de rescate para trabajos caliente **
Permiso trabajo caliente / Observador fuego ** Explosión Vigía de espacio confinado
Ventilación para trabajo en caliente ** Interruptor diferencial por falla a tierra Brigada de rescate disponible para E.C.
Equipo contra incendio en trabajo en caliente ** Respiradores (Indique tipo en sección 6)
Medio de comunicación Ropa protectora (Indique tipo en sec. 6)
* Requerido para Permiso Alternativo **Requerido para Trabajos en Caliente en Espacios Confinados
(8) RESULTADOS DE EVALUACION DE ATMOSFERA DE INGRESO / PERIODICA
(*) (**) (**) (**) (**) (**) (**) (**)
GAS Límites Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
OXIGENO ≥ 19.5% ≤ 22.5% % % % % % % % %
LEL < 10% % % % % % % % %
CO < 25 PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM
SO2 < 4 PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Tóxicos: PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Tóxicos: PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

HSE Proyecto / Contratista

que certifica el monitoreo: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

Monitor
Marca / Modelo/ # serie:
* Primera evaluación HSE
Proyecto/EECC
Permiso Requerido
Complete seccione 1-14
No Permiso Los peligros físicos y atmosféricos
Certificación: Complete secciones 1-8 existentes no pueden ser eliminados y
Yo certifico que todos los peligros por lo tanto el espacio se clasifica como
atmosféricos y no atmosféricos del Espacio Confinado que Requiere
Espacio Confinado que requiere Permiso Permiso.
listados arriba, han sido eliminados y es
ahora un espacio confinado que NO
requiere permiso.
He revisado los requisitos enumerados en esta Evaluación / Permiso para el trabajo descrito en la sección (3), determinado la clasificación, y las
expectativas discutidas con el personal de la entrada. Esta evaluación / permiso es solamente válido para el trabajo indicado. El espacio debe ser
reevaluado si las condiciones cambian.
**Evaluaciones periódicas por el
supervisor responsable
Supervisor del contratista (Nombre): ______________________________________Firma: _____________________ Fecha:______/______/_____
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Proyecto: Quellaveco 2.13 Anexo 01
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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(9) ¿Se ha instalado la ventilación forzada continua? (requerido para Permiso Alternativo) Si No Siempre que se realiza
trabajo en caliente
(10) ¿Se debe usar Monitoreo Continuo de Atmósfera? (requerido para Permiso Alternativo) Sí No
COMPLETE TODOS LOS ESPACIOS SIGUIENTES DEL PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO REQUERIDO
(11) Requerimientos del Equipo de rescate para el Permiso de Ingreso a Espacio Confinado
(Listar los equipos requeridos para rescate en emergencias y medios de contactar al equipo de rescate)

Por la firma siguiente, Yo reconozco que me han entrenado como un ingresante a espacio confinado. He revisado el permiso y entiendo toda la
información que indica.
(12) Nombre y Firma de los Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale
Ingresantes

(13) Nombre del Observador Hora Inicio Vigilancia Hora Fin Vigilancia Hora Inicio Vigilancia Hora Fin Vigilancia

(14) Cuando concluya el trabajo en un Espacio Confinado que Requiere Permiso, el supervisor de contratista debe consignar su firma y fecha para cerrar el permiso.

HSE Proyecto / Nombre Firma: Fecha de Cierre: ______/______/______

Todas las partes aplicables del permiso deben ser completadas para ser válido. Publique el permiso durante el trabajo en el
espacio confinado. Una vez cancelado el permiso, entregue el original a HSE del contratista.