Métodos clínicos

NOMBRE DEL PACIENTE: RITA DÍAZ

PESO: 50 KG
TALLA: 1.55
TA:100/70
TEMP: 37.2
FC:120 X
FR: 26X´

NOTA MEDICA VALORACIÓN INICIAL AMC TURNO NOCTURNO

FEMENINO DE 20 AÑOS, ACUDE A VALORACIÓN POR DISNEA Y TOS DE 24 HORAS DE

EVOLUCIÓN.
CASADA, ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA, LABORA COMO EMPLEADA
DOMÉSTICA DESDE LOS 16 AÑOS, ESPOSO EMPLEADO DE TIENDA DEPARTAMENTAL,
HABITAN EN CASA RENTADA, CON SU HIJO DE 1 AÑO 8 MESES.
AHF: PADRE CON RINITIS ALÉRGICA
APP. NIEGA CRÓNICOS, ALERGIAS MÉDICAS, QX, TX, REFIERE CUADROS REPETITIVOS DE
RINORREA DE PREDOMINIO NOCTURNO, ESTORNUDOS EN SALVA Y TOS HÚMEDA
DESDE LA INFANCIA (ASOCIADA A CAMBIOS CLIMÁTICOS). SIN LLEVAR TRATAMIENTO
MÉDICO. TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 12 AÑOS, (5 CIGARROS DIARIOS),
ZOONOSIS POSITIVA (1 PERRO, 1 GATO).

PA: INICIA HACE 24 HORAS, CON CUADRO CARACTERIZADO POR TOS HÚMEDA,
RINORREA HIALINA, CON POSTERIOR DISNEA Y SIBILANCIAS.
REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 4 MESES HA CURSADO CON
SINTOMATOLOGÍA SIMILAR, LA CUAL SE HA MANEJADO DE FORMA INSTITUCIONAL Y
EXTRAINSTITUCIONAL (YA QUE NO MOSTRABA MEJORÍA) A BASE DE (AMOXICILINA 500
MG 1 CADA 8 HRS POR 7 DIAS; CEDAX CAPS DE 400 MG 1 TABLETA DIARIA POR 10 DIAS;
CEFALEXINA 500MG 1 CADA 8 HRS POR 7 DIAS; CADA ANTIBIÓTICO CON INTERVALO DE
15 DÍAS APROXIMADAMENTE), SIN TERMINAR NINGUNO DE LOS DOS ESQUEMAS,
ADEMÁS REFIERE USO DE MUCOLITICOS, BRONCODILATADORES Y ANTIHISTAMÍNICOS
(LORATADINA 1 TABLETA DIARIA POR LAS NOCHES). REFIERE QUE NO LLEVA UN
TRATAMIENTO DE CONTROL, Y DICHOS TRATAMIENTOS SE HA DADO SOLO EN LOS
CUADROS AGUDOS.

CASO CLINICO
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A PESAR DE LOS MÚLTIPLES MANEJOS, NO HA MOSTRADO RESPUESTA ADECUADA A

TRATAMIENTO YA QUE REFIERE AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE SINTOMATOLOGÍA,
LA CUAL MEJORA TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE SALBUTAMOL 2 DISPAROS CADA 12
HRS (APROXIMADAMENTE 1 A 2 VECES POR SEMANA DESDE HACE MES Y MEDIO).
SIN EMBARGO, EN ESTA OCASIÓN, NO HA TENIDO RESPUESTA A TRATAMIENTO,
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTE SERVICIO

EF: AFEBRIL, CONSCIENTE, ORIENTADA, ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS,

MUCOSA ORAL HIDRATADA, OROFARINGE HIPERÉMICA, CON DESCARGA HIALINA
POSTERIOR, PRECORDIO RÍTMICO SIN AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES CON
SIBILANCIAS BILATERALES DIFUSAS, ABDOMEN TIMPÁNICO, BLANDO DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA

USTED SOLICITA ESTA RX PA DE TORAX

POR LO QUE INICIA TRATAMIENTO CON:

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SALMETEROL/FLUTICASONA AEROSOL 25/50 MCG CADA 12 HORAS POR 30 DÍAS,

SALBUTAMOL AEROSOL; UNA ATOMIZACIÓN CADA 12 HORAS POR 10 DÍAS Y AMBROXOL
10 ML CDA 8 HORAS POR 5 DÍAS, INICIALMENTE REFIERE MEJORÍA PARCIAL, SIN
EMBARGO, DESPUES DE TRES DÍAS DE TRATAMIENTO, INICIA CON ELEVACIONES DE LA
TEMPERATURA NO CUANTIFICADAS, EXACERBACIÓN DE LA TOS, LA CUAL ES PRODUCTIVA,
CON EXPECTORACIÓN AMARILLA, EN ACCESOS, DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS,
SIBILANCIAS, CEFALEA, ATAQUE AL ESTADO GENERAL, ASTENIA Y ADINAMIA.

A LA EXPLORACIÓN FÍSICA ENCUENTRA A LA PACIENTE CON RESPIRACIÓN SUPERFICIAL,

ENTRECORTADA, POLIPNEA DE 26 POR MINUTO, TA 100/60 MMHG, FRECUENCIA
CARDIACA 126 X MINUTO, TEMPERATURA 38.7 ºC, AUSCULTA SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
APICALES Y MEDIAS, ESPIRACIÓN PROLONGADA, ESTERTORES BASALES BILATERALES, CON
DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, POR LO QUE DECIDE SOLICITAR
UNA NUEVA RX PA DE TORAX OBSERVANDO LO SIGUIENTE:

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DESARROLLO DEL CASO CLINICO

1. CON BASE EN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS, ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE

ESTA PACIENTE?

Probablemente esta paciente padezca de una bronquitis crónica, la etiología de esta

enfermedad puede ser congénita, pero en el cuadro de esta paciente agravó a una
neumonía aguda.

2. MENCIONE AL MENOS TRES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN ESTE CASO

COVID, asma, bronquitis

3. LISTE LOS DATOS IMPORTANTES PARA FORTALECER SUS DIAGNOSTICOS:

AHF. Padre con rinitis alérgica

APNP Tabaquismo

A.P.P Rinorrea recurrente de predominio nocturno, tos húmeda desde

la infancia, estornudos en salva

P.A Rinorrea hialina, tos húmeda, con posterior disnea y sibilancias

E.F Orofaringe hiperémica, con descarga hialina posterior, campos

pulmonares con sibilancias bilaterales difusas

1. SON FACTORES DE RIESGO PARA SUS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS:

PATOLOGIA FACTOR DE RIESGO (OR)

Bronquitis Tabaquismo positivo, uso de antibióticos
Humo de tabaco, ácaros de polvo, mascotas, moho
Asma

Covid Ser adulto mayor, enfermedades crónico-

degenerativas, epoc, inmunosupresión

2. LISTE LOS DATOS PISTA O PIVOTE EN ESTE PACIENTE:

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La presencia de sibilancias en la paciente nos lleva a la sospecha de una disminución del

calibre de los bronquios, lo cual crea que el flujo de aire sea en un espacio reducido
cause la sibilancia

3. MENCIONE LOS ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO QUE SOLICITARIA PARA

CORROBORAR SUS DIAGNOSTICOS Y LA UTILIDAD DE CADA UNO.

DIAGNOSTICO ESTUDIO GABINETE O LABORATORIO

BRONQUITIS
Prueba de función pulmonar, examen de esputo
Asma
Espirometría
COVID PCR, Prueba de antígeno

4. CON LO ANALIZADO ANTERIORMENTE, DE SU DIAGNOSTICO PRINICIPAL, REALICE

LA ESTADIFICACIÓN O CLASIFICACIÓN CORRESPONDIENTE (BASADO EN EL P.A Y
EL CUADRO CLINICO PROPORCIONADO EN LA NOTA DE AMC )

DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN Y/O CLASIFICACIÓN

NEUMONIA NEUMONIA AGUDA NO COMPLICADA

5. REALICE UNA PROPUESTA TERAPEUTICA PARA ESTE PACIENTE DE ACUERDO A SUS

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS:

DIAGNOSTICO MEDIDAS NO MEDIDAS FARMACOLOGICAS

FARMACOLOGICAS

Covid Distanciamiento social, lavado Remdesivir, dexametasona, tocilizumab

de manos, uso de cubrebocas

Asma Evitar el tabaco, evitar la Salmeterol, albuterol, fluticasona

contaminación ambiental,
evitar contacto con polen

OX 3lpm, nebulización,
fisioterapia pulmonar Ceftriaxona 3°, flitocasona, salmeterol, jarabe para la tos

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Neumonia

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