Lic.

en Nutrición
Nutrición Enteral y Parenteral

SOPORTE
NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE
CRÍTICO
Lic. Merr, Gabriela 1° cuatrimestre
Lic. Alves Ariana AÑO 2022
¿Qué es un paciente crítico?
Es aquel que presenta cambios agudos en los parámetros fisiológicos y
bioquímicos que lo colocan en riesgo de morir, pero que tiene
evidentes posibilidades de recuperación
 FASE EBB
Estado hipometabólico
Restablecimiento de la volemia y del
flujo sanguíneo
Mejoramiento de la disponibilidad y
consumo de O2
Restablecimiento de la homeostasis
hidro-electrolítica y del estado
ácido-base
Recuperación de la función de órganos
vitales
El SN no está indicado
FASE FLOW
Estado hipermetabólico. GER
Hipercatabolismo: degradación y
recambio proteico y pérdida de N2
urinario, con balance - de N2
Hiperglucemia e hiperinsulinemia con
resistencia insulínica y de la
neoglucogénesis
De la lipólisis, de la liberación y
oxidación AG
De AG y de la resintesis de TAG
 Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica - SIRS
Respuesta inflamatoria que trae por consecuencia una liberación descontrolada
de mediadores, que pueden causar daño hístico, insuficiencia múltiple de
órganos (IMO) y que se acompaña de gran mortalidad (30%)

Temperatura corporal >38°C o < a 36°C

Presencia de al Frecuencia cardíaca >90/min

menos 2 de las Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 >32 mmHg
siguientes
Recuento total de leucocitos >12.000 cél/ml o < 4.000 cél/ml o la
presencia de más del 10% neutrófilos inmaduros
Pérdida de Nitrógeno
Fuentes energéticas

1° 24 hs
GLUCÓGENO

2° LÍPIDOS Y
PROTEÍNAS

Balances negativos de nitrógeno mayores de 15 g/día, equivalen

a una pérdida diaria aproximada de 375 g de músculo
 Disfunción GI en paciente crítico

TUBO Primer órgano afectado y último en

DIGESTIVO reperfundir

- Citoquinas inhiben transmisión neuromuscular.

- Edema intestinal. Dismotilidad
CAUSAS

- Desrregulación de hormonas digestivas. Gastroparesia

- Aumento permeabilidad intestinal. Translocación bacteriana
- Extrínsecos: Sedación, uso de opioides y vasopresores,
Desrregulación microbiota
hiperglucemia, alteración medio interno.
A tener en cuenta
Aporte bajo de kcal e
SOPORTE O hiperproteico (cociente kcal
OBJETIVO
SOSTÉN no prot. /gN2 no debe ser
NUTRICIONAL
METABÓLICO superior a 100/1).

No se debe nutrir a un paciente crítico

HEMODINÁMICAMENTE
INESTABLE
Guías de Práctica Clínica
ESPEN 2019

ASPEN/SCCM 2022

CONSENSO AANEP SATI 2015

CRITICAL CARE NUTRITION 2015

SENPE/SEMYCIUC 2011
Abordaje Nutricional
1. Evaluación Nutricional

2. Requerimientos Nutricionales

3. ¿Cuándo podemos iniciar?

4. ¿Nutrición Enteral o Nutrición Parenteral?

5. Nutrientes específicos

6. Situaciones clínicas

7. Puntos críticos
1. Evaluación Nutricional

NUTRIC SCORE NRS 2002 o MUST VGS

Todo paciente crítico que está más de 48hs en UTI es

considerado en RIESGO NUTRICIONAL

-ESPEN-
 Identifica aquellos pacientes
críticos con mayores posibilidades
de beneficiarse de una terapia
nutricional agresiva.
Evaluación Bioquímica

● Albúmina y prealbúmina aislados no son buenos marcadores del

estado nutricional, siendo los valores bajos una respuesta a la
inflamación (proteínas de fase aguda negativa).

● Albúmina 🡪 marcador de gravedad

2. Requerimientos Nutricionales
1.Patrón o Gold
Standard
2.Fórmulas
predictivas
Surgen de individuos
sanos en reposo
Calorimetria Indirecta
Harris- Benedict
-Ireton –Jones
-Penn-State (PSU)
Penn-State Modificada: pacientes ventilados
-Mifflin-St Jeor
-Fórmulas simplistas

La META ENERGÉTICA final debe ser determinada y claramente identificada

en el momento de iniciar la terapia nutricional, y se debe ir ajustando al curso
de la enfermedad.
AANEP
Fórmulas simplistas

25 kcal/kg PA/día
25 - 30 kcal/kg PA/día
20 - 25 kcal/kg PA/día 20-25 kcal/kg PA/día
(mayor injuria, menor
(paciente ventilado y sedado)
aporte energético)
25-30 kcal/ kg PA/día
(cuando empieza a mejorar
clínica y metabólicamente)
3. ¿Cuándo podemos iniciar?

SN enteral debe iniciarse dentro

de las 24 – 48 horas del ingreso
a UTI, una vez completada la
resucitación y lograda la
estabilidad clínica y
hemodinámica del paciente.

INFUSIÓN CONTINUA 🡪 Menor residuo gástrico y síntomas GI

🡪 Es posible cubrir antes la meta calórica
¿Cuánto debemos tardar en llegar a la meta?

2016 2018

CUBRIR LA META ESTIMADA

DURANTE LA 1º SEMANA
LO MÁS RÁPIDO POSIBLE
CUBRIR NO MÁS DEL 70%
DENTRO DE LAS 24-48HS
¿Cuánto debemos tardar en llegar a la meta?

2022

CUBRIR ENTRE 12-25

KCAL/KG EN LA
PRIMERA SEMANA
4. ¿Nutrición enteral o Nutrición Parenteral?
Al iniciar el soporte nutricional, con tracto intestinal funcionante, la ruta de
elección será la nutrición ENTERAL por sobre la nutrición parenteral

¿Y
e
se d ntonce
ebe sc
inic uando
iar N
P?
Nutrición Parenteral total
En pacientes normonutridos previos, retrasar el inicio hasta después del 7° día de
Iniciar NP dentro de los 3 primeros días de ingreso a la UCI en el caso de no
hospitalización. Si hay evidencia de DNT previa, iniciarla tan precoz como sea
iniciar con NE. Tanto la NE como la NP son aceptables. (C)
posible. (C)

Todo paciente que se espera que no podrá nutrirse vía digestiva por más de 3 días,
debería recibir NP dentro de las 24-48hs de admisión a UTI. (C)

Ante la dificultad de iniciar NE en el paciente crítico hipercatabólico, se debe

implementar NP completa dentro de los 3 días de la admisión a la UCI; y tan pronto
sea posible en el caso de desnutrición previa.

El retraso en alcanzar los obj. nutricionales con NE puede acompañarse de

complicaciones que superen sus beneficios frente a la NP.(B)

Existen datos insuficientes para recomendar cuál es el momento oportuno para

comenzar con NP en pacientes con intolerancia a la NE.
Nutrición Parenteral complementaria

Si luego de 7 a 10 días de intentar cubrir el 100% de los requerimientos energéticos

No iniciar NP antes del día 7 de la admisión en la UCI. (C)
por vía enteral, ésta fracasa, considerar iniciar NP complementaria. (E)

En todo paciente que no reciba su meta energética luego de 2 días, se debería

considerar la NP complementaria. (C)

Se recomienda la implementación de NP complementaria cuando no llega a cubrir

los requerimientos nutricionales dentro de los 3 a 7 días de implementado el SN.
Estos plazos se acortan a 24 – 48 horas en los pacientes desnutridos.

Se recomienda no comenzar con NP, hasta que fracasen todas las estrategias para
maximizar el aporte por vía enteral.

La NP complementaria se debería iniciar cuando no se consiga el 60% de los

requerimientos nutricionales al 4° día del ingreso, durante al menos 2 días
consecutivos. (C)
 Entonces…. ¿ NPT precoz o tardía?

- Juicio clínico.

- Posibilidades terapéuticas de nuestro lugar de trabajo.

- Insumos disponibles.

- Protocolos de trabajo.
5. Nutrientes específicos

PROTEÍNAS
Aporte proteico entre

1,3-2 gr/kg PA/día

Algunas salvedades en diferentes tipos de pacientes:

- Pacientes con falla renal (clearance < 30 ml/min) sin diálisis:1.2 gr/kg PI/día

- Pacientes en hemodiálisis: 2-2.2 g/kg PI/día

5. Nutrientes específicos

FIBRA

- La fibra mixta podría incluirse en el SN de los pacientes críticos, no de

manera rutinaria; la fibra soluble puede beneficiar a aquellos con diarrea.
(ASPEN 2016)

- No se debería utilizar ningún tipo de fibra en aquellos pacientes críticos con

alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa.
(ASPEN 2016)
6. Situaciones clínicas
Paciente obeso

11-14 kcal/kg PA/día IMC 30-40: 20-25 kcal/ kg PAj/día

ENERGÍA
22 - 25 kcal/ kg PI/día IMC >40: 18-20 kcal/kg PI/día

IMC 30-39: >= 2 gr/kg PI/día IMC 30-40: 1,8-2,1 gr/kg PI/día
PROTEÍNAS
IMC >40: >= 2,5 gr/kg PI/día IMC >40: 2,1-2,5 gr/kg PI/día

Paj= [(PA – PI) x 0.25] + PI

* PI= en <65 años se calcula con IMC 23, en = o > 65 años, con IMC 27
Pacientes con hiperglucemia

El aporte energético adecuado, ajustado a los requerimientos

del paciente y evitando la sobrenutrición, ofrece mayor
beneficio que las fórmulas específicas para DBT.

Las mismas producen menor requerimiento de

correcciones con insulina, pero no produce impacto sobre
la mortalidad.
Deuda calórico-proteica

El 60 al 88% de lo calculado,
(está descrito en la literatura
Falta de aporte completo
mundial), no se infunde, de los
en relación a lo prescripto
cuales la mitad o más se debe a
causas injustificadas.
Motivo de suspensión de NE en pacientes críticos
Principales motivos de la interrupción de la infusión de la NE en el pte crítico
● Ayuno por cirugía, procedimientos diagnóstico o terapéuticos
● Intolerancias GI (diarrea, vómitos, distensión, residuo gástrico aumentado)
● Higiene, curaciones, rotación del paciente
● Inestabilidad hemodinámica
● Problemas mecánicos de la sonda

Motivos innecesarios de la interrupción de la NE

● Diarrea
● Residuo gástrico <500ml
● Higiene, reposicionamiento del paciente
● Ayuno >4hs para ciertos procedimientos en pacientes que reciben NE
Medidas para reducir las interrupciones innecesarias
● Para reducir el riesgo de aspiración:

- Mantener la cabecera de la cama elevada a 45° durante la administración de la NE, a menos que exista
contraindicación médica.
- Administrar la NE por el método de infusión continua.
- Considerar el uso de fármacos proquinéticos en pacientes con intolerancia a la NE, como aquellos con un elevado
volumen residual gástrico (VRG) y emésis.
- Considerar la colocación de la sonda a nivel post-pilórico, especialmente en pacientes con VM que no toleran la
NE por vía gástrica, principalmente para alcanzar la meta calórico-proteica establecida para el paciente.

● Si el VRG se encuentra entre 200-500 mL: Debe realizarse una sucinta evaluación de la tolerancia del paciente a
la NE, utilizando un protocolo de valoración de los posibles factores causales de una probable intolerancia
digestiva alta. Un VRG > 500 mL debe dar lugar a la suspensión de la NE y reevaluación de la tolerancia del
paciente a la misma, por medio del uso de protocolos preestablecidos.

● No debe interrumpirse sistemáticamente la infusión de NE ante la presencia de diarrea.

● El lapso que el paciente esté en ayuno antes, durante o después de estudios diagnósticos o procedimientos
terapéuticos debe ser minimizado para prevenir un inadecuado SN.

● La implementación de protocolos de administración y monitoreo mejora las cantidades administradas de energía

nutrimental.
7. Puntos críticos
Detectar DNT previa

Comenzar precozmente con SNE si está estable y se puede utilizar el tubo

digestivo

Iniciar con bajas dosis, por bomba y en forma continua, aumentando la dosis de
acuerdo a tolerancia

La ausencia de RHA sin distensión, no es impedimento para comenzar

La deuda calórico-proteica es siempre un problema en las terapias intensivas, por

lo tanto se debe monitorear de manera permanente
Conclusiones
SN en paciente
Juicio Clínico y
crítico es
profesional
específico

Reducir
Interdisciplinario
catabolismo

Ninguna patología
Monitoreo y se beneficia del
Protocolos
AYUNO
FIN