PROTOCOLO PARA EL MANEJO

NUTRICIONAL DEL PACIENTE

ONCOLÓGICO HOSPITALIZADO

Santo Domingo
Junio 2018
Ministerio de Salud Pública

Título original
Protocolo para el Manejo Nutricional del Paciente Oncológico Hospitalizado.

Coordinación editorial:
Dr. Francisco Neftalí Vásquez B.

Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este
documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con
los expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en
torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.

ISBN:

Formato gráfico y diagramación:

Enmanuel Trinidad
Tyrone Then.

Impresión:

Primera edición:
Impreso en República Dominicana
Junio, 2018
EQUIPO RESPONSABLE

EQUIPO FORMULADOR

Dra. Juana Familia.

Dra. Ysabel Noemí Tejeda Díaz.
Dra. Raquel Inoa.
Dr. Gabriel José Lama Nina.

COORDINADORES
Dra. Susana Santos
Dra. Carmen Cruz Olivares

COLABORADOR
Lic. Heidy Sánchez
Víctor Rodríguez Pinales

REVISIÓN EXTERNA
Sociedad Dominicana de Nutrición enteral y parenteral (SODONEP).
Sociedad Dominicana de Nutrición Clínica y Metabolismo (SODONUCLIM).
0. INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es una de las principales
causas de morbilidad y la segunda causa de muerte en la región de las Américas. Se estima
que 2.8 millones de personas son diagnosticadas cada año y 1.3 millones mueren en el
mismo período por causa de esta enfermedad.

El estado nutricional de los pacientes con cáncer puede variar en el momento del cuadro
clínico inicial y a lo largo del continuum de la atención oncológica. La desnutrición puede
producirse por un aumento de las necesidades metabólicas, insuficiente ingesta, pérdida de
nutrientes o combinaciones de estas variables.

La intervención nutricional ha sido reconocida como una de las principales estrategias para
garantizar la respuesta adecuada al tratamiento y disminuir la morbimortalidad, así como
las complicaciones propias de la enfermedad. En los pacientes oncológicos, la pérdida de
peso es involuntaria y en muchas ocasiones, la causa principal de asistir a consulta previo
diagnóstico.

Se ha observado que los pacientes oncológicos bien nutridos tienen mejor pronóstico y
mayor calidad de vida. La malnutrición puede acrecentar los índices de morbimortalidad de
los enfermos de cáncer, porque la toxicidad de los tratamientos antineoplásicos que afecta
su conducta alimentaria.

Es frecuente la caquexia por una pérdida significativa de peso y la depleción del tejido
graso y de la masa muscular magra, fenómeno que no puede ser explicado solamente por la
disminución en la ingesta o por anorexia; sino también por sustancias presentes —como el
factor inductor de proteólisis (FIP)— y por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS).

La expresión máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, responsable directa o

indirecta de la muerte de un tercio de los pacientes con cáncer: afecta del 15 % al 40 % de
quienes se encuentran en fase precoz y del 60 % al 80 % de los que cursan la fase avanzada.

En países industrializados, los estudios reportan una incidencia de malnutrición

significativa en pacientes con cánceres gastrointestinales: del 30 % al 50 %. Su estado de
malnutrición comprende desde el grado leve, con la presencia de anorexia y pérdida
ponderal; hasta el grado extremo, donde se evidencia el síndrome anorexia-caquexia,
parcialmente independiente del estado tumoral y pasible de presentarse incluso en fase
iniciales, ya que entre el 20 % y el 80 % de estos pacientes presentan una pérdida de peso
significativa durante los seis meses previos al tratamiento. A pesar de esto, del 60 % al 80
% de los casos, la pérdida de peso es más frecuente en las fases finales de la enfermedad.
Los objetivos fundamentales de la intervención nutricional en el paciente oncológico es
evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. La
atención nutricional debe ser temprana y formar parte del tratamiento global. El soporte
nutricional abarca consejería nutricional, suplementación oral y nutrición artificial: enteral,
parenteral y/o mixta.
1. OBJETIVO
Establecer un soporte nutricional oportuno para el paciente oncológico, dirigido a
cubrir la totalidad de sus requerimientos de macronutrientes y micronutrientes, a fin
de elevar la respuesta inmunológica y disminuir las complicaciones en los distintos
estadios de la enfermedad.

2. EVIDENCIA
a. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN
Guidelines on Nutrition in Cancer Patients. Clin Nutr 2017; 36(1): 11-48.

b. Haslen Cáceres Lavernia, Elia Neninger Vinageras, Yanet Menéndez Alfonso, Jesús
Barreto Penié. Intervención nutricional en el paciente con cáncer. Rev cubana med
vol.55 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2016 http://scielo.sld.cu/scielo.php

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos oncólogos, endocrinólogos, cirujanos, nutriólogos, internistas, intensivistas,
nutricionistas y dietistas; así como personal de radiología, farmacia y enfermería.

4. POBLACIÓN DIANA
Paciente adulto hospitalizado con diagnóstico de patología oncológica.

5. HISTORIA CLÍNICA
5.1 Anamnesis: aplique la valoración global subjetiva y objetiva (VGS).

5.2 Examen físico

 Tome las medidas antropométricas (peso y talla) o estime, según el caso, los pliegues
cutáneos. Evalúe la pérdida de grasa subcutánea y las circunferencias para determinar
la masa muscular: calcule el índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos x
talla2). Verifique presencia de edema, ascitis, lesiones en mucosas, cambios en piel y
cabello.

6. DIAGNÓSTICO
6.1 Pruebas de laboratorio
 Hemograma completo, glicemia, colesterol, triglicéridos, nitrógeno ureico en la
sangre (BUN)/urea, creatinina, albúmina/prealbumina, transferrina, recuento total de
linfocitos, perfil hepático, perfil lipídico, proteína C Reactiva, CPK,
 eritrosedimentación, procalcitonina, amonio, lactato, mioglobinuria, gases arteriales,
electrolitos séricos, Ca, P, Mg, proteínas totales, transferrina, perfil de coagulación,
ácido úrico, balance de nitrógeno en orina de 24 horas y falcemia.

7.1.2 Exámenes complementarios:

 Realice estudios por imágenes, según el caso.
 Calorimetría indirecta.
 Bioimpedancia.

7. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Antes de la colocación de sondas y de la realización de otros procedimientos,
verifique que el expediente contenga el consentimiento informado firmado y
compruebe que el paciente y/o su familiar hayan comprendido lo expresado en el
documento.

8. TRATAMIENTO:
 Antes de iniciar la intervención nutricional, asegúrese de que el paciente esté
hemodinámicamente estable, sin uso de medicamentos.
 Realice cálculos de los requerimientos nutricionales del paciente, utilizando la
fórmula de Harris y Benedict:
Hombre: TMB (Kcal) = 66 + 13,7 P+ 5T- 6.8E
TMB (KJ) = 278 + 57.5P + 20.92T-28.37E

Mujer: TMB (Kcal) = 665 + 9.6P+ 1.8T-4.7E

TMB (KJ) = 2. 741 + 40.0P + 7.74T-19.58E

8.1 Requerimientos energéticos: calcule utilizando la regla del pulgar.

 Aporte de energía: 25-30 kcal/ kg/ día, dependiendo del estado del paciente.
 Aporte proteico: 1 a 1,5 g/ kg/ día. Puede llegar a 2 g/kg.
 En pacientes con función renal normal, la ingesta es de dos gramos o más de
proteínas por kilogramo de peso.
 Ante falla renal, no exceda el aporte de 1.0 a 1.2 g/ kg/día.
 Con pérdida de peso y resistencia a la insulina, se recomienda aumentar la relación
entre energía de grasa y energía dependiente de hidratos de carbono. Aumente la
densidad energética de la dieta, al tiempo que reduce la carga glucémica.
 En la alimentación oral y/o enteral, considere la densidad calórica en pacientes con
disminución de la motilidad intestinal para que obtengan una mayor cantidad de
nutrientes en una menor cantidad de alimentos.
  Utilice un 65 % de ácido oleico enriquecido con el ácido graso omega-3.
 En el paciente en quimioterapia y riesgo de pérdida de peso y/o malnutrición, se
recomienda el uso de suplementación con ácidos grasos de cadena larga omega-3 o
con aceite de pescado.

8.2 Suplementación con vitaminas y minerales

Vitaminas y minerales: cantidad diaria recomendada e individualizada según el
paciente y la recomendación del médico oncólogo.

VITAMINAS MINERALES
Vitamina C (ácido ascórbico): 80 mg. Potasio: 2000 mg.
Vitamina B3 (niacina): 16 mg. Cloruro: 800 mg.
Vitamina E (α-tocoferol): 12 mg. Calcio: 800 mg.
Vitamina B5 (ácido pantoténico): 6 mg. Fósforo: 700 mg.
Vitamina B2 (riboflavina): 1.4 mg. Magnesio: 375 mg.
Vitamina B6 (piridoxina): 1.4 mg. Hierro: 14 mg.
Vitamina B1 (tiamina): 1,1 mg. Zinc: 10 mg.
Vitamina A (retinol): 800 µg. Floruro: 3.5 mg.
Vitamina B9 (ácido fólico): 200 µg. Manganeso: 2 mg.
Vitamina K (filoquinona): 75 µg. Cobre: 1 mg.
Vitamina B8 (biotina): 50 µg. Yodo: 150 µg.
Vitamina D (calciferol): 5 µg. Selenio: 55 µg.
Vitamina B12 (cobalamina): 2.5 µg. Molibdeno: 50 µg.
Cromo: 40 µg.

8.3 Fórmulas nutricionales

 Antes de administrar las fórmulas, verifique que estén selladas, etiquetadas y que
cumplan con las normas de bioseguridad. Las fórmulas enterales en polvo o líquidas
deben ser almacenadas según las recomendaciones del proveedor. Las artesanales, a
temperatura de refrigeración por más de 24 horas. Retire la fórmula del refrigerador
una (1) hora antes de administrarla, para que alcance la temperatura ambiente.
 Poliméricas: uso según las necesidades del paciente.
 Oligoméricas: infunda en el yeyuno o cuando no haya una adecuada tolerancia a las
fórmulas poliméricas.
 Especializadas: según patologías específicas.

8.4 Vías de acceso: criterios

 Sonda nasogástrica, orogástrica y nasoyeyunal: deben de ser cambiadas cada 7-10
días durante el internamiento.
  Si el paciente requiere nutrición enteral por más tiempo, realice una gastrostomía
endoscópica percutánea o una yeyunostomía.

8.5 Nutrición enteral

Indicaciones:
 Incapacidad para el uso de la vía oral y el tracto gastrointestinal útil.
 No utilice soportes nutricionales enteral o parenteral en forma rutinaria en pacientes
bien nutridos o con desnutrición moderada, cuando la ingesta nutricional sea
apropiada.

8.6 Nutrición parenteral

Indicaciones:
 Pacientes con riesgo de malnutrición o desnutrición leve, moderada o severa con
tracto gastrointestinal infuncional.
 Pacientes que no obtienen del 50 % al 66 % de sus requerimientos por vía enteral en
un lapso de 7 a 10 días.
 Pacientes con absorción inadecuada de nutrientes.
 Pacientes con diagnóstico de mucositis grado IV o enteritis por radiación.
 La nutrición parenteral preoperatoria debe ser reservada para pacientes con
desnutrición moderada o severa y ser administrada por lo menos durante los siete días
previos a la cirugía.

a. Nutrición parenteral parcial

 No debe de usarse por más de siete a diez días. Aporta parte de los requerimientos
proteicos y energéticos.

b. Nutrición parenteral total

 Aporta todos los requerimientos, tanto energéticos como proteicos, y se utiliza
cuando el paciente requiere nutrición parenteral por un período mayor de siete a diez
días.

8.7 Preparación de la nutrición parenteral

La preparación de la nutrición parenteral debe ser realizada en un área debidamente
habilitada para tales fines, siguiendo de manera estricta la indicación médica.

8.8 Vías de acceso

 Utilice una vía periférica solo en los casos en que la osmolaridad de la solución a
infundir no sobrepase los 700 mOsm.
 Rote el sitio del catéter cada dos días para evitar la flebitis.
  Utilice una vía central cuando la solución supere los 700 mOsm. La vía central debe
de ser subclavia o yugular, pues no se recomienda el uso de la vía femoral debido a
un mayor riesgo de sepsis.
 Limpie la vía central diariamente de acuerdo con los protocolos.
 El catéter central es de uso exclusivo de la nutrición parenteral. En los casos de que se
requiera la utilización de un catéter de doble lumen, se recomienda que la nutrición
parenteral sea colocada en el lumen distal y que se utilice la técnica aséptica
quirúrgica para la manipulación de cualquiera de los dos lúmenes.

8.9 Almacenamiento y colocación de la nutrición parenteral

 Mantenga las preparaciones a temperaturas de entre 4 °C y 8 °C, en un refrigerador
de uso exclusivo para los insumos de este método de alimentación. Bajo dichas
condiciones de refrigeración, pueden ser almacenadas hasta por cinco días.

 Rotule el insumo para la nutrición parenteral con la fecha en que fue preparado, a fin
de garantizar que sea utilizado dentro el período de almacenamiento establecido.
Extraiga del refrigerador una o dos horas antes de su administración al paciente.

8.10 Método para desechar la nutrición parenteral

Cuando, por alguna razón, al paciente hospitalizado no le haya sido administrado por
vía intravenosa el total de la solución en un período de 24 horas, el contenido de la
bolsa deberá ser descartado en un cuarto séptico; en tanto, la bolsa será descartada en
el recipiente para desechos biopeligrosos. Se recomienda establecer protocolos para el
abordaje de las complicaciones provenientes de la nutrición parenteral.

9. SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MONITOREO

 Registre la fecha y la hora del inicio del soporte nutricional.
 Pese al paciente semanalmente; en casos especiales, estime el peso.
 Monitoree diariamente el volumen suministrado y la tolerancia al soporte nutricional,
desde el inicio.
 En caso de complementación por vía oral: vigile diariamente durante los dos primeros
días; cuando haya una tolerancia al complemento y un consumo mayor al 70 %, vigile
dos veces por semana.
 Verifique diariamente el reporte del estado de hidratación y presencia de edema.
 De ser necesario, realice el balance hídrico y la diuresis horaria para no sobrehidratar
al paciente.
 Paciente con complementación de la vía oral, que se encuentra en piso y deambula:
registre el peso quincenalmente.
  Si presenta náuseas, vómitos, diarrea o constipación, distensión abdominal con el
soporte enteral, parenteral y mixto: vigile diariamente y evalúe si amerita ajustes en
los requerimientos.
 Complementación por vía oral: vigile diariamente hasta lograr una tolerancia y un
consumo mayor al 70 %; después, vigile dos veces por semana.
 Verifique diariamente la posición, la fijación nasal segura y el funcionamiento
adecuado de la sonda nasogástrica, así como la posible presencia de erosión nasal.
Efectúe controles de laboratorio químico y metabólico, según se requiera.
 Los pacientes deben ser visitados diariamente por el equipo de soporte nutricional.
 Si el paciente presenta complicaciones como hiperglucemia y trastornos
hidroelectrolíticos, realice las intervenciones de lugar.

10. CRITERIOS DE EGRESO:

El paciente será dado de alta cuando sea capaz de cubrir por vía oral, en más de un 90
%, sus requerimientos energéticos, vitamínicos y minerales.

11. INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

 Explique las indicaciones médicas y nutricionales.
 Provea recomendaciones nutricionales y de higiene en la manipulación de los
alimentos.
 Indique el día de la cita pautada por el equipo de salud.
 Detalle los signos de alarma relativos al estado nutricional del paciente y provea
información sobre qué hacer en presencia de los mismos.

12. INDICADORES
Para el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar
información relacionada a los siguientes indicadores.

Proceso de atención Indicador

Porcentaje de paciente oncológico
Nutrición Parenteral. hospitalizado con nutrición
parenteral según protocolo

Tratamiento. Realice cálculos de los Porcentaje de pacientes

requerimientos nutricionales del paciente, oncológico hospitalizados con
utilizando la fórmula de Harris y Benedict. calculo nutricional de acuerdo al
protocolo.
13. IMPLEMENTACIÓN
La institución prestadora de servicios de salud según sus condiciones particulares, el
tipo y las características de los protocolos a implementar, define las estrategias de
implementación que usará para establecer su respectivo plan. Esto permitirá definir
más claramente la contribución del proceso al impacto en la gestión de la
organización.

El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para

llevar a la práctica y diseminar adecuadamente la guía dentro de cada institución
prestadora de servicios de salud. Así mismo el plan de implementación debe
identificar acciones y responsables en cada etapa del proceso.

Elementos sugeridos para la implementación

1. Conformar un equipo responsable de impulsar la implementación compuesto por los
profesionales de dicha especialidad.
2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponibilidad y acceso de los
protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a
utilizar, como los consultorios.
3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos
puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de
los protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el
contenido de los mismos.
4. Identifique las barreras y facilitadores de la implementación de las recomendaciones
seleccionadas
5. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados
6. Recordatorios: Consiste en disponer diferentes actividades y medios que le recuerden
a los usuarios permanentemente que existe un proceso de protocolización
institucional, que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos.
7. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de
las acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente
clase para los usuarios en proporción directa a los protocolos.
8. Realice un seguimiento a la adopción de las recomendaciones a través de los
indicadores propuestos en el protocolo o pueden desarrollarse unos indicadores
específicos.
14. BIBLIOGRAFÍA

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17. Organización Panamericana de la Salud, OPS. Directriz para el fortalecimiento de los
programas nacionales de guías informadas por la evidencia. Año 2018. Versión sin
publicar.
ANEXOS: 1
ANEXOS: 2 INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTE