República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo
Hospital Universitario Dr. Ángel
Larralde
Postgrado de Medicina Interna

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE
CRÍTICO
DEFINICIONES
 Soporte Nutricional: Aporte de nutrientes precisos
para cubrir las necesidades del Metabolismo Basal y
la enfermedad del paciente, con el fin de prevenir o
tratar, la malnutrición o la deficiencia de nutrientes
 Nutrición enteral: Método terapéutico en el cual los
nutrientes son liberados en el tracto gastrointestinal
para su absorción y asimilación. Protege al intestino
de la isquemia, ulceración, sangramientos, evitando
además la traslocacion bacteriana.

Guías de Practica clínica de Soporte Nutricional. Terapia Intensiva, Hospital

Miguel Henriquez. 2016
DEFINICIONES
 Nutrición Parenteral: Es la técnica que utiliza la vía
venosa para aportar todos los elementos necesarios
para satisfacer las demandas nutritivas del
organismo.
 Desnutrición: Trastorno de la composición corporal,
con exceso de agua, déficit de potasio y masa
muscular, asociado a hipoproteinemia y disminución
del tejido graso, que interfiere con la respuesta
orgánica, enfermedad y a su tratamiento.
 Sobrealimentación: conjunto de alteraciones
metabólicas y clínicas, que se producen al
proporcionar mayor cantidad de macronutrientes de
las que realmente necesita el paciente critico.

Guías de Practica clínica de Soporte Nutricional. Terapia Intensiva, Hospital

Miguel Henriquez. 2016
INDICACIONES DE LA TERAPIA
NUTRICIONAL
 La finalidad de la terapia nutricional especializada es
mantener y/o mejorar la función orgánica, la
evolución (morbimortalidad y estancia) y
proporcionar farmaconutrientes que modulen la
respuesta de fase aguda y que prevengan de la
desnutrición calórico-proteica y de sus efectos
negativos, preservando la masa tisular y
disminuyendo el empleo de los depósitos nutrientes
endógenos.
 La terapia nutricional temprana y específica reduce
la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y se
asocia a reducción de la morbimortalidad y a
menor estancia.

Tratado de Medicina Intensiva. Cárdenas, Cruz A y Roca J. Elsevier España

2017
Requerimientos
nutricionales
 La determinación del gasto energético es la piedra
angular en la prescripción del soporte nutricional, y
una dificultad en la población de pacientes críticos es
su gran heterogeneidad, tanto por las diferentes
patologías (oncológicos, quirúrgicos, traumatizados)
como por la presencia de otros diversos factores
como la obesidad, la desnutrición o la edad
avanzada, que afectan no solo a los requerimientos
energéticos sino también a los de proteínas y otros
nutrientes.

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2017
Requerimientos
nutricionales
 La importancia de la individualización de los
requerimientos nutricionales reside en el hecho de
que un exceso de aporte de nutrientes, puede dar
lugar a complicaciones metabólicas graves y, por el
contrario, un déficit de los mismos puede reducir el
potencial beneficio del soporte nutricional o incluso
causar desnutrición, lo cual también tiene efectos
desfavorables en la evolución clínica.

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2017
Requerimientos
nutricionales
 En el paciente hospitalizado y encamado en UCI, en
lugar del factor actividad física se considera el factor
de agresión o factor de estrés, que es muy variable
por la heterogeneidad de las patologías y por la
diversidad de otras circunstancias que lo modifican,
como la ventilación mecánica, la cirugía, la obesidad
o la desnutrición. En situación de bajo estrés puede
suponer 100 kcal/24 h, pero puede alcanzar las 2.000
kcal/24 h en situaciones de máximo estrés
metabólico.

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2017
Fórmulas para estimar el gasto
energético
 Prácticamente la totalidad de ellas utilizan como
variables: el peso, la talla, la superficie corporal, la
edad y sexo del paciente, que son los principales
factores que se relacionan con la masa magra
corporal, que a su vez es el principal determinante
de la actividad metabólica .Estas mismas fórmulas se
usan en los pacientes hospitalizados aplicándoles
una corrección con un factor de estrés, que varía en
función de la situación clínica (posquirúrgico, séptico,
politraumatizado, etc.). Clásicamente se ha usado la
fórmula de Harris Benedict, pero se ha comprobado
que con frecuencia sobreestima los requerimientos
calóricos, por lo que más recientemente se emplea la
de Mifflin-St Jeor.

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2017
Tratado de Medicina Intensiva. Cárdenas, Cruz A y Roca J. Elsevier España
2017
Requerimientos
nutricionales

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2017
Requerimientos
nutricionales
 REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Uno de los efectos beneficiosos de las proteínas es que
proporcionan metabolitos para el ciclo de Krebs,
factores antioxidantes y factores anabólicos para el
músculo y el intestino. Por otra parte, las proteínas o
aminoácidos (AA) son capaces de conseguir un balance
nitrogenado positivo incluso con aportes de energía
reducidos.

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Requerimientos
nutricionales
 Con aportes de 1,3-1,5 g de proteínas/kg,
ligeramente superiores a los tradicionales, se puede
aumentar la retención de nitrógeno
independientemente del aporte de energía
proporcionado. Alcanzar los objetivos de aporte
proteico mínimo de 1,2 g/kg y no solo el objetivo de
aporte calórico, puede reducir la mortalidad, y en
ciertos casos, como en pacientes en hemodiálisis,
quemados, con diarreas o pérdidas proteicas
extraordinarias, se deben alcanzar los 2 g/kg.
Un aumento mayor de
2gr/dia produce aumento
de azoados y puede
precipitar la Insuficiencia
Renal
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Requerimientos
nutricionales
 HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono son la base del aporte
energético diario. En NE es habitual el uso de fórmulas
con disacáridos, maltodextrinas, almidones y fibra,
mientras que en NP se emplea la dextrosa. Como regla
general, se aconseja que el 50-60% de los
requerimientos calóricos provengan de los hidratos de
carbono sin exceder los 4g/kg/día.

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2017
Requerimientos
nutricionales
En determinadas situaciones se deben reducir los
glúcidos, especialmente en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA), aumentando en
este caso el porcentaje de los lípidos por su menor
producción relativa de CO2. Por el momento, los
hidratos de carbono continúan considerándose
indispensables en la nutrición de los pacientes críticos y
se recomiendan 2-4 g/kg/día, no existiendo evidencia
para recomendar cantidades menores.

El aporte excesivo por encima de la capacidad de

oxidación de la glucosa puede producir lipogénesis,
esteatosis hepática, aumento de la producción de CO2 e
hiperglucemia

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Requerimientos
nutricionales
 REQUERIMIENTOS LIPIDICOS
Al igual que en los individuos sanos, los lípidos tienen un
importante
papel en los pacientes críticos. Su principal función es el
aporte energético. Un gramo de grasas ofrece más del
doble de kilocalorías que los glúcidos o proteínas.

La dosis habitual de lípidos para pacientes críticos se ha

establecido entre 1,5 y 0,7 g/kg/día, o alrededor del 30-
40% de las calorías administradas, aunque la tendencia
actual es a la disminución de aportes energéticos e
incluso a la disminución de la relación glúcidos/lípidos,
por lo que el aporte de lípidos quedaría reducido a
menos de 1g/kg/día.

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2017
Requerimientos
nutricionales
 REQUERIMIENTOS LIPIDICOS
En cuanto a la forma de administración por vía
intravenosa, la práctica habitual es administrar lípidos
de forma diaria y continua durante 24 horas, sin rebasar
0,1 g/kg/h. En la actualidad se tiende a utilizar fórmulas
con aceites de pescado ricos en w-3, que han
demostrado utilidad en pacientes con SDRA y podrían
también ser útiles en el resto de los pacientes críticos.

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2017
Requerimientos
nutricionales

Los ácidos
grasos
intervienen
en la
respuesta Se debe
celular y en garantizar la
sistema cantidad
inmune mínima de
Omega 3: mayor
ácidos grasos
susceptibilidad a esenciales
la peroxidación y linoleico y
al estrés linolenico
oxidativo

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Requerimientos
nutricionales
 Las alteraciones hepáticas se dan en el 30% de los
pacientes críticos con NP. Las más habituales son
esteatosis hepática, colestasis, colelitiasis y
colecistitis. Las dosis elevadas de lípidos, el alto
contenido en w-6 y la elevada cantidad de
fitosteroles se han relacionado con la disfunción
hepática.

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2017
Requerimientos
nutricionales
 SITUACIONES ESPECIALES
Insuficienci Insuficiencia Otras
a Renal Hepática situaciones
• Las • Grado de • Pacientes
necesidad estrés y politraum
es necesidade atizados
proteicas s • Grandes
se energética quemado
calcularan s (25- s
según la 40kcal/kg/d
aparición ìa Mayor grado de
del • Proteicas estrés
En caso denitrógeno 1.2- metabólico.
recibir ureico 1.5g/kg/dia Mayor soporte
hemodiálisis las nutricional
necesidades
proteicas serán
mayores
Objetivos del Soporte Nutricional
 Detección y corrección de situaciones de
desnutrición previas
 Prevención de la desnutrición secundaria a la
respuesta metabólica a la agresión
 Recuperación de las funciones orgánicas afectadas
por el déficit proteico
 Reducción de la Morbi-mortalidad

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Miguel Henriquez. 2016
Nutrición enteral
Nutrición enteral
 El aporte precoz de nutrientes por vía digestiva en
fases iniciales de la enfermedad grave es uno de los
pilares fundamentales de un «tratamiento
nutricional» idóneo para los pacientes críticos. El
empleo de NE en la rutina clínica forma parte del
conjunto «básico» de medidas terapéuticas para los
pacientes críticos y es uno de los indicadores de
calidad asistencial en estos pacientes.

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2017
EFECTOS DEL ESTRÉS EN LA FISIOLOGÍA
GASTROINTESTINAL

Este tejido
contiene el 70-
El tracto 80% de todas las
A este nivel se células
gastrointestinal se localiza el
comporta como denominado tejido productoras de
una barrera linfoide inmunoglobulinas
(epitelial e asociado a mucosas del organismo. De
inmunológica) que o GALT, uno de los estas
evita la invasión órganos inmunes inmunoglobulinas,
por más importantes
la más importante
microorganismos en el cuerpo para la integridad
humano.
patógenos. de la barrera
intestinal es
la IgA secretora.

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2017
Las respuestas metabólica, hemodinámica e inflamatoria del paciente

.
crítico a una situación de estrés grave originan consecuencias en el sistema gastrointestinal

Ausencia
de
nutrientes
a nivel
luminal
Desencade
Desencaden na pèrdida
ar o de la
perpetuar integridad
SDMO anatómica
y funcional

Paso de
Alteración
productos
de la flora
bacterianos
intestinal,
y su
sobre
contacto
crecimiento
con el
de
sistema
bacterias
inmune

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2017
Nutrición enteral
 Por otro lado, la disminución del flujo sanguíneo
esplácnico, frecuente en el paciente crítico en fase
aguda, contribuye a agravar los defectos
estructurales a nivel de la barrera del epitelio
intestinal. En situación de shock se produce una
redistribución de flujo, con vasoconstricción en la
circulación esplácnica, desencadenándose una
«autotransfusión» hacia la circulación sistémica.

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2017
EFECTOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES

 Crecimiento celular, estructura y funcionalidad

intestinal logrando la reversión de los efectos del
ayuno y la desnutrición en el tracto gastrointestinal.
 Preservar mejor la barrera de la función del intestino
atenuando la respuesta inmunitaria local y sistémica.
 Permeabilidad de la mucosa gastrointestinal
 Disminución de la respuesta inflamatoria isquémica
 Mejor función inmunitaria del GALT

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2017
 En la práctica clínica, los efectos de la NE pueden
favorecer una disminución de las complicaciones
infecciosas y metabólicas, del tiempo de ventilación
mecánica y de la estancia hospitalaria.Debido a la
rapidez con que se producen los cambios en la
barrera intestinal parece lógico que la administración
intraluminal de nutrientes se lleve a cabo de la
manera más temprana posible; en condiciones
ideales, en las primeras 24 horas del ingreso del
paciente en la UCI.

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2017
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

 En ausencia de contraindicaciones debe utilizarse

como norma general la NE, si es posible de forma
precoz, en las primeras 24-48 horas de estancia en la
UCI.
 Las contraindicaciones absolutas para el empleo de
la NE se limitan a tres situaciones:
1) Obstrucción intestinal
2) Hemorragia digestiva activa
3) Inestabilidad hemodinámica no controlada

Relativas: Síndrome de intestino corto,

fístula gastrointestinal, Diarrea grave
no controlable, distensión abdominal

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2017
Complicaciones de la nutrición
enteral
 Aumento del residuo gástrico
 Estreñimiento
 Diarrea asociada a nutrición enteral
 Vómitos y regurgitación de la dieta
 Distensión Abdominal

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2017
Nutrición Parenteral
Nutrición Parenteral
 La nutrición parenteral (NP) es la modalidad de
soporte nutricional artificial que utiliza la vía
endovenosa para aportar los principios inmediatos,
minerales y vitaminas. La imposibilidad de utilizar la
vía digestiva por vómitos persistentes, hemorragia
digestiva, íleo paralítico, obstrucción intestinal o
perforación intestinal es la única indicación estricta
de la NP, y también la única contraindicación para la
nutrición enteral (NE). El principal objetivo de la NP
es administrar los requerimientos calórico-proteicos
de forma segura y con el menor número de
complicaciones posible.

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2017
INDICACIONES
 Las guías de NP de la European Society for Parenteral
and Enteral Nutrition(ESPEN) del 2009 ya apoyan
esta recomendación, estando indicado iniciar NP en
24-48 horas si no se puede iniciar NE en 3 días.
 Sin embargo las guías de la American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)del 2016
recomiendan no iniciar NP hasta los 7 días de ingreso
en el caso de pacientes críticos previamente sanos
que no toleren la NE y en los que no se observen
signos de malnutrición, aunque si dichos signos
aparecen estaría indicado iniciar NP lo más pronto
posible.

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2017
INDICACIONES

 La NP se acompaña de mayor tasa de complicaciones

infecciosas que la nutrición enteral, pero no se han
demostrado diferencias en la mortalidad ni en los
días de ventilación mecánica (DVM), ni más días de
estancia en la UCI.

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2017
INDICACIONES

 Algunas de las indicaciones de la NP en el paciente

crítico son:
 Insuficiencia hepática o trasplante: ante hemorragia
digestiva,
 Mala tolerancia o aporte insuficiente con NE, o riesgo
de aspiración en casos de encefalopatía hepática.
 Pancreatitis aguda grave: cuando no es posible
administrar NE, existe intolerancia o conlleva una
reagudización de los signos clínicos y analíticos,
sobre todo si no se consigue un aporte nutricional
total en las primeras 48 horas de ingreso.
 Cirugía abdominal: si hay una contraindicación
absoluta para la NE.

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INDICACIONES

 El grupo canadiense de nutrición recomienda que, si

el tracto gastrointestinal está comprometido, la NP
precoz puede estar indicada,ya que un período
prolongado de ayuno se asocia a un mal curso
clínico. La ASPEN indica que si el paciente está
malnutrido, la NP debería iniciarse en los 5-7 días
previos a la intervención quirúrgica y continuarse en
el período postoperatorio, mientras que en los
pacientes sin malnutrición debe demorarse 5-7 días.
 Quemado crítico: cuando exista inestabilidad
hemodinámica, traumatismo abdominal grave o íleo
secundario al soporte farmacológico.

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2017
INDICACIONES

 Politraumatismo: la NE debe ser temprana,

aceptando la complementariedad de la NP o su uso
exclusivo cuando es previsible que el paciente no
vaya a poder ingerir alimentos en los primeros 3
días, o se prevea una prolongación de esa
incapacidad más allá de los 5-10 días.
 Sepsis: la NP es una vía de aporte segura cuando no
hay otra posibilidad de nutrir a los pacientes, o
complementaria de la NE cuando no se pueden
alcanzar los requerimientos de aporte calórico.

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2017
INDICACIONES

 Paciente neurocrítico: aunque la vía de

administración recomendada es la enteral, no hay
suficientes estudios que apoyen sus ventajas frente a
la NP. La sedación profunda es un factor
determinante de intolerancia a la NE, por lo que
puede ser preferible en esos casos la NP.
 Paciente cardíaco: únicamente cuando la función
cardíaca esté profundamente comprometida, la NE
precisará suplementación con NP y su inicio se
demorará 24-48 horas por riesgo de isquemia
intestinal.

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2017
COMPOSICIÓN DE LAS
FÓRMULAS
 Son mezclas estándar completas(hidratos de
carbono, lípidos y proteínas) o incompletas (proteínas
e hidratos de carbono).

 Nutrientes
 Proteínas
Las soluciones de aminoácidos (AA) disponibles pueden
ser de tipo estándar, específicas de órgano o sistema y
enriquecidas con farmaconutrientes (glutamina o
taurina). En pacientes críticos no existen datos
suficientes que recomienden la suplementación i.v. con
grandes cantidades de AA de cadena ramificada
(AARR). Se recomiendan aportes hiperproteicos.

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2017
COMPOSICIÓN DE LAS
FÓRMULAS
 Hidratos de carbono
La principal fuente de hidratos de carbono es la
dextrosa o D-glucosa, por ser la más fisiológica y
económica.
 Lípidos
Son posibles diferentes combinaciones de lípidos.
 Emulsiones de triglicéridos de cadena larga (LCT)

Es el caso de los aceites de soja y de girasol.

Pertenecen a la primera generación de emulsiones,
cuya desventaja es el alto contenido en ácidos grasos
w-6, que aumentan la síntesis de prostaglandinas y la
respuesta inflamatoria.

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COMPOSICIÓN DE LAS
FÓRMULAS
 Mezcla de LCT y triglicéridos de cadena media
(MCT)
La rápida oxidación constituye una ventaja, pero
también producen un exceso de cuerpos cetónicos. Su
objetivo es reducir el efecto de los w-6.
 Emulsiones enriquecidas en ácido oleico (ω-9)

El aceite de oliva hace que presente menos fenómenos

de peroxidación.
No ocasiona alteraciones de la función inmunitaria ni
inflamatoria.

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2017
COMPOSICIÓN DE LAS
FÓRMULAS
 Mezclas LCT/MCT enriquecidas con ω-3 (aceite de
pescado)
Su objetivo es encontrar un balance óptimo entre w-6 y
w-3 .Los w-3 son de fácil oxidación y las mezclas están
enriquecidas con antioxidantes(vitamina E).
 Mezclas LCT/MCT, ω-9 y ω-3

Disminuyen los efectos de la peroxidación por su

contenido en aceite de oliva además de la vitamina E.

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2017
COMPOSICIÓN DE LAS
FÓRMULAS
 Vitaminas y antioxidantes
La suplementación con vitaminas (B, C y E) y otros
antioxidantes en el paciente crítico puede asociarse a
una reducción de la mortalidad y de las complicaciones
infecciosas, sin afectar a la estancia en la UCI.
 Selenio
La suplementación con selenio por vía i.v. solo o en
combinación con
otros antioxidantes no tiene efecto sobre la mortalidad o
la estancia en la UCI, pero se asocia a una reducción
significativa de las complicaciones infecciosas.

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2017
COMPOSICIÓN DE LAS
FÓRMULAS
 Glutamina
Cuando esté indicada la NP, debería considerarse la
suplementación con glutamina i.v. en los pacientes
críticos a dosis de 0,3-0,5 g/kg/día. No se recomienda su
uso i.v. en pacientes críticos con NE ni con altas
dosis,parenteral y enteral, en pacientes con shock y
fracaso multiorgánico.

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2017
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Tipos de NP
 Según la vía de administración, las sociedades
científicas distinguen entre:
1. Nutrición parenteral total (NPT). Requiere un acceso
venoso central (CVC) para fórmulas con osmolaridad >
800 mOsm/l. Cubre por completo los requerimientos
calórico-proteicos del paciente. Normalmente se accede
por la vena cava superior a través de las venas yugular
o subclavia, y se ha demostrado que la punción guiada
por ecografía se asocia a menor número de
complicaciones que la punción a ciegas

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2017
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

2. Nutrición parenteral periférica (NPP). Requiere un

acceso venoso periférico (venas mediana o basílica) y
catéteres intermedios o largos para fórmulas con
osmolaridad < 800 mOsm/l. Cubre parcialmente los
requerimientos calórico-proteicos. Se recomienda una
corta duración (máximo 7-10 días). Aportan una
sustancial proporción de las calorías no proteicas
administradas como lípidos.

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2017
Complicaciones metabólicas

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2017
GRACIA
S