1872 284.

 ABORDAJE DEL PACIENTE CON INFECCIÓN URINARIA

TABLA 283-5   C
 AUSAS NO INFECCIOSAS DE DIARREA TABLA 284-1   F ACTORES DEL HUÉSPED ASOCIADOS A INFECCIÓN
URINARIA COMPLICADA
Correr Proliferación bacteriana del intestino delgado
Fecaloma Mastocitosis sistémica y gastroenteritis eosinofílica FACTORES EJEMPLOS
Fármacos y laxantes Esprúe tropical Obstrucción Estenosis uretrales o ureterales y tumores
Alimentación entérica Esprúe celíaco Divertículos
Irradiación Dermatitis herpetiforme Obstrucción de la unión pielocalicial
Insuficiencia pancreática Enfermedad de Whipple Hipertrofia prostática
Linfangiectasia intestinal Tirotoxicosis Urolitiasis
Alimentos (especialmente dietéticos) Insuficiencia suprarrenal Compresión extrínseca
Cirrosis y obstrucción biliar Fingida
Diarrea diabética Enfermedad inflamatoria intestinal Funcionales Vejiga neurógena
Alcoholismo Alergia alimentaria Reflujo vesicoureteral
Colitis colagenosa Carcinoide Defectos anatómicos
VIPoma Adenoma velloso Embarazo
Enfermedad isquémica intestinal Estrés con estimulación neurovegetativa Flujo urinario uretral turbulento
Síndrome de colon irritable Cistocele
Intervenciones urológicas Sondas permanentes o suprapúbicas
Cirugía endourológica
Endoprótesis ureterales
Los pacientes con diarrea deben ingerir alimentos fácilmente digeribles para Tubos de nefrostomía
facilitar la renovación de los enterocitos y para acelerar la recuperación de la Cistoscopia
enfermedad. En la diarrea afebril y no disentérica, los fármacos sintomáticos Neovejigas
pueden permitir que los niños de mayor edad y los adultos con enfermedad
vuelvan antes a la escuela o al trabajo. La loperamida es el fármaco más activo Enfermedades metabólicas o congénitas Válvulas uretrales
para la mejoría de los síntomas. El subsalicilato de bismuto puede reducir la Riñones poliquísticos
diarrea y tiene una eficacia leve en la disminución de las náuseas y los vómitos Nefrocalcinosis
asociados con la gastroenteritis viral. Riñón esponjoso medular
En la fiebre entérica, la enfermedad disentérica febril y en los casos de diarrea Anomalías inmunológicas Trasplante renal
del viajero moderados a graves está indicado el tratamiento antimicrobiano
empírico (v. tabla 283-4).8 En los brotes de diarrea disentérica, sobre todo
en niños en los que la fiebre no es significativa, se deben evitar los fármacos se registra pielonefritis aguda no obstructiva. La IU complicada afecta a pacientes con
antibacterianos e inhibidores de la motilidad mientras no esté establecida la anomalías funcionales o estructurales de las vías urinarias. Entre los factores impli­
etiología del brote, con el fin de prevenir que los pacientes infectados por cepas cados en las complicaciones se cuentan factores propios del huésped que facilitan el
de ECTS estén predispuestos a desarrollar un síndrome urémico hemolítico. establecimiento y persistencia de la bacteriuria o la infección (tabla 284-1). La IU no
En cuanto a la diarrea específica de una bacteria o parásito, con frecuencia se
aconseja tratamiento antimicrobiano (v. otros capítulos del texto en relación con
complicada es infrecuente en hombres jóvenes. Debe presumirse que los hombres con
los tratamientos específicos). Dada la importancia de la diarrea en los viajeros IU presentan infección complicada hasta que se demuestre lo contrario. La infección
que van desde regiones industrializadas a países en vías de desarrollo, puede recurrente se considera reinfección cuando es causada por una nueva cepa bacteriana
utilizarse en algunos grupos la profilaxis con rifaximina, un fármaco oral de y recidiva si se aísla la misma cepa que causó infecciones anteriores. Es importante
escasa absorción, con tasas de protección que superan el 70% (v. tabla 283-4). clasificar clínicamente las IU por localización de la infección, presencia o ausencia
En casos esporádicos de diarrea aguda o persistente no siempre son los de síntomas o factores de complicación y tendencia a reproducirse.
microorganismos la causa de la misma. La tabla 283-5 ofrece una lista parcial de
las causas no infecciosas de diarrea que deben ser tomadas en consideración.
EPIDEMIOLOGÍA
La IU es la infección bacteriana más frecuente. En el período neonatal puede ser más
habitual en niños que en niñas, por mayor incidencia de malformaciones uretrales
en hombres. En fases posteriores de la infancia, las IU sintomáticas y la bacteriu­
BIBLIOGRAFÍA GENERAL ria asintomática son más comunes en niñas. Más de la mitad de las mujeres sanas
experimentan como mínimo una IU sintomática a lo largo de su vida, y entre el 2 y
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult el 10% padecen al menos un episodio al año. La IU es inusual en hombres con vías
(https://expertconsult.inkling.com). genitourinarias normales, aunque su incidencia aumenta después de los 65 años,
principalmente con hipertrofia prostática y prostatitis. La frecuencia en pacientes
con infección complicada varía según la anomalía causal. Por ejemplo, los pacien­
tes con lesión de médula ósea y vejiga neurógena registran tasas elevadas y sostenidas

284
ABORDAJE DEL PACIENTE
CON INFECCIÓN URINARIA
LINDSAY E. NICOLLE Y S. RAGNAR NORRBY
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIONES
La infección urinaria (IU) es una infección bacteriana o fúngica de la orina, habi­
tualmente estéril. La presentación clínica varía de bacteriuria asintomática, con
urocultivo positivo pero sin síntomas, a cistitis (infección de vejiga o vías inferiores),
pielonefritis (infección renal o de vías superiores) y urosepticemia (síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico de origen urinario). La uretritis
causada por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum (cap. 285) o Neisseria
gonorrhoeae (cap. 299), la prostatitis (cap. 129) y la tuberculosis renal (cap. 324) se
tratan en otras partes de este texto.
La IU no complicada afecta a mujeres con vías genitourinarias normales. La
mayoría de los episodios se manifiestan como cistitis; con menor frecuencia, también
de infección, mientras que los que presentan anomalías corregibles dejan de estar
expuestos al riesgo de infección tras la corrección. La IU es, asimismo, una de las
infecciones intrahospitalarias más comunes; el 80% de ellas son producidas por
sondas vesicales permanentes.
La bacteriuria asintomática es frecuente. Su prevalencia aumenta del 1-2% en
niñas en edad escolar al 3-5% en mujeres premenopáusicas sexualmente activas, al
10-20% en mujeres posmenopáusicas sanas y al 40-50% en mujeres ancianas ingresa­
das en residencias. En hombres es infrecuente hasta edades avanzadas, presentándose
en un 5-10% de los ancianos en la comunidad y en un 35-40% en los ingresados en
residencias. Ciertos pacientes con complicaciones genitourinarias registran una pre­
valencia muy elevada. Por ejemplo, el 50% de los casos de lesión medular y vejiga
neurógena y sin sonda permanente y el 100% de los que tienen sondas uretrales
permanentes crónicas padecen bacteriuria.
BIOPATOLOGÍA
La IU aguda no complicada es causada por ascensión a la vejiga o el riñón de organis­
mos uropatógenos en la flora intestinal normal que coloniza la vagina y la mucosa
periuretral. La capacidad de estos organismos, generalmente de Escherichia coli,
para colonizar las vías urinarias y persistir en ellas depende de diversos factores de
virulencia, como adhesinas, toxinas y proteínas captadoras de hierro. La virulencia del
organismo es fundamental para que la infección sea asintomática o sintomática o para
que se manifieste como cistitis o pielonefritis. Todas las cepas causantes de infección
no complicada expresan la adhesina FimH que, sin embargo, no es específica de la

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IU. La E. coli aislada en la pielonefritis no complicada se caracteriza por presencia de
globósido con disacárido de adhesina Gal(α1-4) Galβ en las fimbrias P, que inicia TABLA 284-2   E TIOLOGÍA MICROBIANA DE LAS INFECCIONES URINARIAS
la inflamación de la mucosa. La adhesión de organismos a la vejiga o el riñón activa
la respuesta inmunitaria innata, induciendo liberación de citocinas, particularmente ORGANISMOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
interleucinas 6 y 8, y movilización de leucocitos. Ello produce piuria y síntomas BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
locales o sistémicos, como fiebre en pacientes con pielonefritis. Escherichia coli Típica
El desarrollo de IU aguda no complicada en mujeres premenopáusicas por lo Klebsiella pneumoniae Reinfección frecuente
demás sanas es determinado por factores genéticos y conductuales. La predisposición
Enterobacter spp. Reinfección o infección asociada a asistencia
genética es avalada por el hecho de que la IU previa es, sistemáticamente, una de las sanitaria frecuente*
asociaciones más firmes con IU no complicada recurrente; las mujeres que sufren
estas infecciones notifican mayor proporción de familiares femeninas de primer Proteus spp. Posible indicación de cálculos; frecuente en
dispositivos
grado con IU recurrente que las que no las padecen. Una asociación genética con­
trastada es el estado no secretor del antígeno del grupo sanguíneo ABH. En mujeres Providencia stuartii Reinfección o infección asociada a asistencia
no secretoras, es más pronunciada la unión de organismos uropatógenos al epitelio sanitaria frecuente*
vaginal. Los polimorfismos genéticos que afectan a la respuesta inmunitaria innata Morganella morganii Reinfección o infección asociada a asistencia
se han correlacionado con mayor frecuencia de infección y con presentaciones sanitaria frecuente*
específicas.1 Los principales factores conductuales asociados a IU no complicada Serratia marcescens Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente*
son el coito y el uso de espermicidas. En mujeres premenopáusicas sexualmente Acinetobacter baumannii Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente*
activas, el 75-90% de los episodios se atribuyen al coito. La flora vaginal normal de
Burkholderia spp. Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente*
lactobacilos mantiene un medio ácido que previene la colonización por potenciales
uropatógenos, pero los espermicidas destruyen ese medio. En contra de la creencia Pseudomonas aeruginosa Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente*
popular, el uso de píldoras anticonceptivas y preservativos, la micción poscoital, el Stenotrophomonas maltophilia Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente*
tipo de ropa interior, la higiene personal tras la micción o defecación y los baños de BACTERIAS GRAMPOSITIVAS
inmersión en vez de las duchas no se asocian a mayor riesgo de episodios recurrentes
Staphylococcus saprophyticus Más habituales al final del verano y en otoño
de IU. Los factores de riesgo conductuales son similares en mujeres para todas las
presentaciones clínicas (bacteriuria asintomática, cistitis o pielonefritis). El coito no Staphylococcus aureus Posible indicación de foco fuera de las vías
es un factor contribuyente destacado de IU en mujeres posmenopáusicas. En ellas, genitourinarias
los principales determinantes de infección son los antecedentes de IU a edad más Enterococcus spp. Reinfección frecuente
joven y el estado no secretor. Otras bacterias grampositivas Mayoritariamente contaminantes o colonizadoras
El riesgo de IU complicada es definido por la anomalía subyacente. Las alteraciones HONGOS
genitourinarias favorecen la infección por incremento de la entrada de organismos
Candida spp. Posible indicación de foco fuera de las vías
en la vejiga, por sondaje intermitente o técnicas urológicas, por persistencia de
genitourinarias
organismos en las vías urinarias, por evacuación incompleta y por biopelículas en los
*Incluye hospitales y residencias de ancianos.
dispositivos urológicos. Los determinantes que favorecen la infección sintomática
en vez de la asintomática no se conocen con precisión. No obstante, la obstrucción
y el traumatismo de la mucosa con hemorragia son reconocidos antecedentes de
bacteriemia y sepsis en pacientes con bacteriuria preexistente. Aunque suele aceptarse mente en hospitales y residencias de ancianos, en los que es frecuente el uso de
que los diabéticos registran mayor incidencia de IU, ello se correlaciona con com­ antibióticos, son posibles aislamientos de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
plicaciones a largo plazo de la diabetes, como la vejiga neurógena, más que con la baumannii, Serratia marcescens y Stenotrophomonas maltophilia. En tales casos, E. coli
enfermedad en sí.2 En cualquier caso, los pacientes con diabetes mal controlada están es responsable de menos del 50% de las infecciones. La urolitiasis con cálculos de
expuestos a manifestaciones más graves de la infección. origen infeccioso se correlaciona con organismos productores de ureasa; la orina
La adquisición de bacteriuria en personas con dispositivos urinarios permanen­ alcalina que se forma favorece el desarrollo de estruvita.5 Los pacientes con IU
tes, como sondas, endoprótesis y tubos de nefrostomía, es sobre todo atribuible al complicada recurrente, incluidos los portadores de sondas permanentes crónicas,
desarrollo de biopelícula en los dispositivos.3 La biopelícula está compuesta por a menudo contraen infecciones por organismos resistentes por exposición repe­
un material de polisacáridos extracelulares producido por los organismos, que tida a antimicrobianos. En los centros sanitarios, la vía urinaria sondada es la
incorpora componentes de la orina, como la proteína de Tamm-Horsfall e iones de localización más usual de aislamiento de organismos gramnegativos resistentes
magnesio o calcio. Tras la inserción del dispositivo, una capa de acondicionamiento, a múltiples fármacos, como las enterobacteriáceas productoras de β-lactamasas
integrada por proteínas y otros componentes del huésped, recubre inmediatamente de espectro extendido y productoras de carbapenemasas de amplio espectro. Las
el dispositivo. Los organismos se adhieren a esta capa e inician la formación de infecciones por Candida spp., las IU fúngicas más comunes, se caracterizan por la
biopelícula. La colonización suele comenzar en el orificio uretral o la bolsa de dre­ presencia de diabetes o sonda urinaria permanente y exposición a antimicrobianos
naje, desde donde la biopelícula asciende por el catéter. Los organismos que se de amplio espectro.6
desarrollan en la biopelícula persisten en un medio relativamente protegido de los
antibióticos o las defensas del huésped. Con una sonda permanente, la adquisición MANIFESTACIONES CLÍNICAS
de bacteriuria tiene lugar con una frecuencia del 3 al 7% al día. El episodio inicial Los síntomas típicos de cistitis, pielonefritis y urosepticemia se enumeran en la
sucesivo a la inserción de una sonda permanente suele deberse a un único organis­ tabla 284-3. El comienzo de la cistitis es rápido y los síntomas suelen desarrollarse
mo, aunque la norma en biopelículas maduras sobre dispositivos permanentes durante menos de 24 h. Clínicamente, la ausencia de secreción vaginal diferencia la
crónicos es la presencia de flora polimicrobiana. Proteus mirabilis es especialmente cistitis de la uretritis causada por clamidias, ureaplasma o gonococos. En mujeres que
importante en la formación de biopelícula en dispositivos de implantación crónica. experimentan episodios recurrentes de IU aguda no complicada, el autodiagnóstico
Estas cepas originan una biopelícula copiosa, y la producción de ureasa crea un es fiable en más del 90% de los casos.
medio alcalino que favorece la precipitación de iones de calcio y magnesio. Ello La pielonefritis también puede ser de inicio rápido, con o sin asociación a síntomas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

forma una «biopelícula cristalina», similar al material de los cálculos de infección,
que puede obstruir la sonda. Alrededor del 80% de las obstrucciones de sondas
urinarias se atribuyen a P. mirabilis.
ETIOLOGÍA
La tabla 284-2 resume los organismos infecciosos más comunes. En todos los tipos de
IU E. coli es la especie bacteriana dominante, causando hasta el 85% del global de IU
sintomáticas en mujeres con infecciones extrahospitalarias.4 La segunda especie más
frecuente en la cistitis no complicada es Staphylococcus saprophyticus, aislada
más habitualmente al final del verano y principio del otoño. En la IU complicada
recurrente son también especies habituales Enterococcus faecalis, Enterococcus
faecium, las de los géneros Klebsiella y Proteus, Providencia stuartii y Morganella
morganii. En pacientes con recidivas frecuentes o con sondas vesicales, particular­
de cistitis. La bacteriemia se registra en el 10-30% de los pacientes, aunque carece
de significación pronóstica. El característico dolor lumbar, con sensibilidad a la
palpación, por inflamación y edema del parénquima renal, queda a veces enmas­
carado por el uso de analgésicos, como el paracetamol, que también reduce la fiebre.
Un importante diagnóstico diferencial es la litiasis renal, con localización similar del
dolor, pero que no causa fiebre si no hay complicaciones infecciosas.
La IU complicada se manifiesta con un espectro clínico, que va de mínimas
anomalías en la micción a síntomas congruentes con cistitis, pielonefritis o septi­
cemia grave. La urosepticemia es un trastorno potencialmente mortal, en general
asociado a bacteriemia.7 La obstrucción o el traumatismo de la mucosa por sonda
permanente o cirugía urológica pueden precipitar la bacteriemia. Los pacientes con
urosepticemia invariablemente presentan IU complicada en vez de pielonefritis
no obstructiva.

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TABLA 284-3   S ÍNTOMAS CLÍNICOS DE INFECCIONES URINARIAS TABLA 284-5   P

 ROCESO DE DECISIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
DE INFECCIONES URINARIAS ALTAS (PIELONEFRITIS)
TIPO DE INFECCIÓN O BAJAS (CISTITIS)
URINARIA SIGNOS O SÍNTOMAS TÍPICOS
CISTITIS PIELONEFRITIS
Cistitis Polaquiuria
Disuria SIGNOS Y SÍNTOMAS
Tenesmo vesical Fiebre No Sí
Estranguria (micción dificultosa)
Disuria Sí Posible
Dolor suprapúbico
Hematuria u orina turbia Polaquiuria Sí Posible
Pielonefritis Dolor o sensibilidad a la palpación en ángulo costovertebral Dolor en el costado No Sí
Fiebre DIAGNÓSTICO
Escalofríos
Síntomas de cistitis (a veces ausentes) Piuria Sí Sí
Urosepticemia Fiebre Resultado de prueba Normalmente positivo Normalmente positivo
Escalofríos, rigidez de nitritos
Síndrome septicémico Bacteriuria Sí Sí
Proteína C reactiva Normal Aumentada
Hemocultivos Negativos Positivos en ≈10-30%
TABLA 284-4   I NTERPRETACIÓN DEL UROCULTIVO CUANTITATIVO TRATAMIENTO
Primera línea Tratamiento oral a corto Oral: fluoroquinolona durante 7 días
RECUENTO BACTERIANO CUANTITATIVO
plazo (v. tabla 284-6) Parenteral: cefalosporina,
Bacteriuria asintomática 5
≥ 10 UFC/ml (dos muestras consecutivas para fluoroquinolona o aminoglucósido
mujeres) durante 7-14 días (v. tabla 284-7)
Cistitis aguda no complicada ≥ 102 UFC/ml de Escherichia coli o Segunda línea Fluoroquinolona durante Cefalosporina inyectable hasta
Staphylococcus saprophyticus 3 días o cefalosporina conseguir el estado afebril, seguida
Pielonefritis aguda no complicada ≥ 104 UFC/ml (el 95% tienen ≥ 105 UFC/ml) durante 7 días de reducción gradual oral durante
un total de 2 semanas
Infección urinaria complicada ≥ 105 UFC/ml (posibles recuentos inferiores
Embarazadas Nitrofurantoína o Cefalosporina inyectable hasta
con diuresis)
cefalosporina durante conseguir el estado afebril, seguida
Recogida con sonda intermitente o ≥ 102 UFC/ml 5-7 días de cefalosporina oral durante 14 días
de entrada y salida
Aspiración suprapúbica o percutánea Cualquier organismo aislado
UFC = unidad formadora de colonias.
Son necesarias muestras para hemocultivo de todos los casos sospechosos de
urosepticemia. Los pacientes con pielonefritis aguda, no así los afectados de cistitis
aguda, presentan concentraciones séricas elevadas de proteína C reactiva.
DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio Pruebas de imagen
La clave del diagnóstico de IU es la detección de bacteriuria en una muestra de Las pruebas de imagen iniciales en pacientes con urosepticemia sirven para iden­
orina que haya sido incubada en la vejiga durante al menos 2 h a fin de favorecer tificar anomalías que requieran control inmediato del origen. La modalidad de
el crecimiento bacteriano. En todos los pacientes con pielonefritis, urosepticemia imagen óptima es la tomografía computarizada con infusión de contraste, ya que la
o IU complicada, o cuyo diagnóstico es incierto, debe obtenerse una muestra de resonancia magnética en ocasiones no detecta gas en tejidos o cálculos pequeños.
urocultivo previa al tratamiento, que en cambio no suele recomendarse para la cis­ La ecografía es un medio rápido para descartar una obstrucción significativa. Las
titis aguda no complicada, debido a su presentación clínica característica. Cuando investigaciones también están indicadas para pacientes con respuesta retardada
se aplica un ciclo breve de tratamiento empírico, muchas veces los síntomas ya han o ausente a la antibioterapia adecuada o si se produce una recidiva precoz de la
remitido cuando está disponible el cultivo. La muestra de orina debe ser recogida pielonefritis tras completar el tratamiento. El abordaje óptimo de la IU complicada
de manera que se evite la contaminación. Las muestras de orina deben ser de la requiere tipificación y corrección, si es posible, de las anomalías subyacentes. Ciertos
mitad de la micción y todas han de remitirse de inmediato al laboratorio para evitar pacientes precisan estudio diagnóstico del reflujo vesicoureteral o determinación de
el crecimiento durante el transporte. Las muestras para cultivo se obtienen antes de la función renal diferencial.
instaurar la antibioterapia, ya que la orina se esteriliza con rapidez una vez iniciada
la administración de antimicrobianos sistémicos. Diagnóstico diferencial
La interpretación del urocultivo cuantitativo varía según la presentación clínica y Las manifestaciones clínicas suelen diferenciar la cistitis y la pielonefritis agudas
el método de obtención (tabla 284-4). La bacteriuria significativa es de 105 unidades (tabla 284-5). La polaquiuria, la disuria y el tenesmo vesical de comienzo reciente,
formadoras de colonias (UFC)/ml o más, correspondiendo una UFC a una o más sin secreción vaginal o dolor concomitantes, tienen un valor predictivo positivo
células bacterianas, que forman una colonia cuando se desarrollan en placa de agar. de cistitis aguda del 90%. El diagnóstico diferencial para mujeres con síntomas de
En mujeres con síntomas de cistitis no complicada, 102 UFC/ml o más de E. coli o irritación aguda de las vías inferiores comprende infecciones de transmisión sexual,
S. saprophyticus en orina del medio de la micción son indicativas de infección. Cualquier candidiasis vulvovaginal y causas no infecciosas, como nefritis intersticial. Algunos
recuento cuantitativo de otros organismos grampositivos es un signo de contaminación.8 pacientes solo con síntomas en las vías inferiores padecen infección renal, designada
La piuria está presente en la mayoría de los pacientes con IU sintomática o bac­ como pielonefritis oculta. Algunos casos de apendicitis y colecistitis pueden presentar
teriuria asintomática. No obstante, muchas otras anomalías se asocian también a dolor lumbar similar al de la pielonefritis derecha, y la enfermedad inflamatoria
piuria, cuya presencia no implica diagnóstico de infección ni distingue la infección pélvica puede diagnosticarse erróneamente como IU.
sintomática de la asintomática. La ausencia de piuria tiene elevado valor predictivo
negativo para descartar la IU en la mayoría de los casos. Sin embargo, dicha ausencia
en una muestra de orina de una mujer con síntomas compatibles con cistitis no sirve
como indicación para interrumpir el tratamiento antimicrobiano empírico.
La identificación de nitrito en orina es útil para identificar la bacteriuria. Las
TRATAMIENTO Tto
bacterias gramnegativas, con excepción de P. aeruginosa, metabolizan el nitrato a
nitrito, lo que se detecta mediante una reacción de color de una tira reactiva. Las Las IU sintomáticas se tratan con antimicrobianos para reducir la duración de
bacterias grampositivas y los hongos no metabolizan el nitrato. La técnica es rápida los síntomas y, en la pielonefritis, para limitar la lesión del tejido renal. Los antimi-
(< 1 min) y barata. Es altamente específica, pero no sensible, ya que no detecta crobianos seleccionados han de ser de excreción renal, de modo que se consigan
infecciones por grampositivos. concentraciones antimicrobianas elevadas en parénquima renal y orina.

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TABLA 284-6   A
 NTIMICROBIANOS UTILIZADOS PARA TRATAR LA CISTITIS TABLA 284-7   A
 NTIMICROBIANOS UTILIZADOS PARA TRATAR
LA PIELONEFRITIS
ANTIMICROBIANO DOSIS* Y DURACIÓN
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Y ANTIMICROBIANO DOSIS* Y DURACIÓN
Trimetoprim 100-150 mg cada 12 h × 3 días PARENTERAL
Trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 h × 3 días o 320/1.600 mg Tratamiento de primera línea
en monodosis
Gentamicina 4,5 mg/kg/día × 10-14 días
Nitrofurantoína 50 mg cada 8 h × 5-7 días
Tobramicina 4,5 mg/kg/día × 10-14 días
Macrocristales de nitrofurantoína 100 mg dos veces al día × 5 días
Ciprofloxacino 400 mg cada 12 h × 7 días
Fosfomicina trometamol 3 g en monodosis
Levofloxacino 750 mg/día × 5 días
Pivmecilinam 400 mg dos veces al día × 3-5 días
Cefotaxima 1 g cada 8 h × 10-14 días
OTROS
Ceftriaxona 1-2 g/día × 10-14 días
Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg (dosis de amoxicilina) cada 8 h × 7 días
Otros
Amoxicilina 500 mg tres veces al día × 7 días
Ceftacidima 1 g cada 12 h × 10-14 días
Cefpodoxima proxetilo 100 mg dos veces al día × 3 días
Ertapenem 1 g/día × 10-14 días
Cefuroxima axetilo 500 mg dos veces al día × 7 días
Meropenem 500 mg cada 6 h × 10-14 días
Cefixima 400 mg/día × 7 días
Piperacilina-tazobactam 3-375 g cada 6 h × 10-14 días
Ceftibuteno 400 mg/día × 5-7 días
Doripenem 500 mg cada 8 h × 10-14 días
Norfloxacino 400 mg cada 12 h × 7 días
Amikacina 15 mg/kg/día × 10-14 días
Ciprofloxacino 250 mg cada 12 h × 7 días (500 mg/día de
liberación prolongada) Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h × 14 días
Levofloxacino 250-500 mg/día × 7 días ORAL
Doxiciclina 100 mg dos veces al día × 7 días Tratamiento de primera línea
*Las dosis indicadas son para adultos con función renal normal. Se pueden considerar dosis menores Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h × 7 días
por disfunción renal relacionada con infección de riñones, otras nefropatías o edad avanzada.
Levofloxacino 250-500 mg/día × 5-7 días
Otros
Amoxicilina-clavulánico 500 mg (dosis de amoxicilina) cada 8 h × 14 días
Cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 h × 14 días
Cistitis
La tabla 284-6 enumera las opciones recomendadas para el tratamiento Cefixima 400 mg/día × 14 días
antibiótico de la cistitis.9 Debe aplicarse el tratamiento eficaz de menor duración. Ceftibuteno 400 mg/día × 14 días
Trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol, fosfomicina, pivmecilinam y nitro-
furantoína son las opciones recomendadas de primera línea,A1 por ser eficaces Cefepima 2 g cada 12 h × 14 días
con ciclos relativamente breves, ejercer efecto limitado sobre la flora normal *Las dosis indicadas son para adultos con función renal normal. Se pueden considerar dosis menores
y no inducir resistencias. Trimetoprim o trimetoprim-sulfametoxazol se eligen por disfunción renal.
como tratamiento empírico inicial solo si la prevalencia local de la resistencia
a estos fármacos en infecciones por E. coli extrahospitalarias es inferior al 20%.
Las fluoroquinolonas no se aconsejan como tratamiento de primera línea, ya
que su uso generalizado provoca resistencias. Los antimicrobianos β-lactámicos
son alrededor del 10% menos eficaces que los fármacos de primera línea.A2 Los
pacientes con cistitis recurrente se tratan eficazmente con una estrategia de Bacteriuria asintomática
autotratamiento precoz. El abordaje empírico inicial suele mejorar los síntomas La bacteriuria asintomática se trata solo en mujeres gestantes12 o cuan-
con rapidez. La nitrofurantoína y las cefalosporinas orales se prefieren durante do se administran antimicrobianos como profilaxis perioperatoria antes de
el embarazo, por ser seguras para el feto.A3 una intervención urológica con traumatismo de la mucosa genitourinaria.
En todas las demás poblaciones, incluidas las mujeres de edad avanzada,13 el
Pielonefritis tratamiento de la bacteriuria asintomática no se asocia a mejores resultados
En la antibioterapia de la pielonefritis, la primera decisión es determinar y suele ir sistemáticamente seguida de reinfección por organismos de resis-
si se requiere abordaje parenteral o si basta el oral. La tabla 284-7 enumera tencia antimicrobiana creciente. Para ciertas poblaciones, la evidencia indica
los antimicrobianos disponibles para la pielonefritis. Tras el comienzo por vía que la bacteriuria asintomática puede proteger contra la IU sintomática. La
parenteral, la transición a vía oral suele ser posible en 24-48 h si el paciente bacteriuria en pacientes con sondas permanentes no se trata, salvo con síntomas
mejora clínicamente. Se recomienda tratamiento de 7 a 14 días.A4 atribuibles a IU. La administración de antimicrobianos a pacientes sondados con
bacteriuria asintomática deriva inevitablemente en reinfección por organismos
Infección urinaria complicada más resistentes.
El régimen antimicrobiano para la IU complicada se individualiza según
la localización de la infección, la gravedad de sus manifestaciones, organis- Urosepticemia
mo infeccioso nuevo o sospechado, sensibilidad y tolerancia del paciente y Los principios del abordaje de la urosepticemia son equiparables a los de los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

naturaleza de las anomalías subyacentes. 10 Si los síntomas son leves debe
posponerse el tratamiento antimicrobiano hasta disponer de resultados de
urocultivo, a fin de optimizar la elección del antibiótico. Si hay síntomas graves,
es preciso instaurar un tratamiento empírico. La vía oral o la parenteral se elige
en función de la presentación y la probabilidad de resistencias. El urocultivo
previo y los antecedentes recientes de exposición a antimicrobianos ayudan a
evaluar esa posibilidad. La nitrofurantoína se aplica a los episodios de infección
vesical, aunque es ineficaz en la infección renal y está contraindicada en la
insuficiencia renal. El tratamiento empírico elegido ha de reevaluarse a las
48-72 h, cuando se disponga del resultado del urocultivo y pueda valorarse la
respuesta al abordaje inicial. Si el organismo aislado a partir de una muestra de
urocultivo previa al tratamiento es resistente al régimen empírico iniciado, este
debe modificarse, introduciendo un fármaco al que el organismo sea sensible,
independientemente de la respuesta clínica.11 La profilaxis antibiótica al retirar
el catéter reduce el riesgo de ulterior infección sintomática.A5
afectados de septicemia grave en cualquier localización. Es necesario instaurar
con prontitud tratamiento antimicrobiano empírico parenteral y tratamiento
de apoyo. El antimicrobiano seleccionado debe aportar cobertura de amplio
espectro frente a potenciales uropatógenos, incluidas las bacterias resistentes.
La antibioterapia se reevalúa cuando se dispone de los resultados del urocul-
tivo y el hemocultivo y se identifican el organismo infectante específico y sus
sensibilidades.
Funguria
La funguria en pacientes sondados solo se trata si hay IU sintomática. Esta
infección se aborda con fluconazol, 400 mg una vez al día durante 1 día, seguidos
de 200 mg una vez al día durante 7-14 días. Si se aíslan organismos de Candida
resistentes a fluconazol, como tratamiento alternativo se aconseja el desoxico­
lato de anfotericina B, ya que otros antifúngicos son de excreción renal limi­
tada.

Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
'U*2.8
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1876 285. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
TABLA 284-8   R
 EGÍMENES PROFILÁCTICOS DE LA INFECCIÓN URINARIA
RECURRENTE EN MUJERES
DE ELECCIÓN OTROS
Dosis baja a largo plazo
  Nitrofurantoína, 50 mg una vez al día o 100 mg/día Cefalexina, 250-500 mg/día*
  Trimetoprim-sulfametoxazol, 40/200 mg/día o a días Norfloxacino, 200 mg/día
alternos
Ciprofloxacino, 125 mg/día
Poscoital (en monodosis)
  Nitrofurantoína, 50-100 mg* Cefalexina, 250 mg*
  Trimetoprim-sulfametoxazol, 40/200 mg Ciprofloxacino, 125 mg
  Trimetoprim, 100 mg Norfloxacino, 200 mg
*Adecuada durante el embarazo.
Seguimiento
No son precisos cultivos de seguimiento, salvo que la infección sintomática
persista o se reproduzca. En la recidiva sintomática precoz (< 30 días), debe
reevaluarse el organismo infectante para confirmar que es sensible al antimi-
crobiano administrado.
PREVENCIÓN
Las mujeres premenopáusicas con IU aguda no complicada recurrente han de evitar
el uso de espermicidas. Cuando esta infección es frecuente (más de dos en 6 meses
o de tres en 12 meses) presentándose como cistitis o pielonefritis, la profilaxis
antimicrobiana resulta eficaz y se administra en dosis bajas a largo plazo o como
profilaxis después del coito. Los regímenes propuestos para el tratamiento antimi­
crobiano profiláctico se incluyen en la tabla 284-8. El uso de comprimidos o zumo
de arándanos no aminora de modo fiable la frecuencia de la infección recurrente,A6
y los probióticos son ineficaces. En mujeres posmenopáusicas, el uso tópico de
estrógenos vaginales reduce en ocasiones la frecuencia de la infección.A7 En cambio,
los estrógenos sistémicos se asocian a mayor frecuencia de IU. En estas mujeres, la
antibioterapia profiláctica es más eficaz que los estrógenos vaginales tópicos.
En embarazadas la bacteriuria asintomática se trata al principio de la gestación,
habitualmente a las 12-16 semanas. Si está presente debe tratarse, obteniendo mues­
tras para cultivo de seguimiento con periodicidad mensual. En caso de infección
recurrente, asintomática o sintomática, está indicada la profilaxis con cefalexina o
nitrofurantoína durante todo el embarazo, para disminuir el riesgo de pielonefritis
en la fase avanzada.
La profilaxis antimicrobiana no se ha demostrado eficaz para pacientes con IU
complicada, incluidos los afectados por lesión medular o los portadores de sondas
permanentes crónicas. En ellos, la anomalía inductora de alteración de la micción
supone que la bacteriuria es inevitable, y el tratamiento antimicrobiano simplemente
favorece la bacteriuria por organismos de resistencia creciente.
Los programas de control de infecciones de los centros sanitarios deben incor­
porar prácticas destinadas a prevenir las IU por sondas. Las directrices basadas en la
evidencia aportan claras recomendaciones sobre los componentes de los programas,
entre ellas vigilancia continuada.14 La intervención más importante se centra en evitar
el uso de sondas permanentes siempre que sea posible y, cuando las indicaciones de
su uso sean manifiestas, en hacer que la duración de su implantación sea la mínima.
No obstante, la solución definitiva al problema de las IU adquiridas por sonda pasa
por desarrollar materiales resistentes a la formación de biopelículas.15
PRONÓSTICO
El pronóstico de la cistitis no complicada y la pielonefritis es bueno. Las mujeres con
cistitis aguda no complicada que no reciben antibioterapia experimentan remisión
de los síntomas en 1-2 semanas, y alrededor de la mitad presentan cultivo negativo
hacia las 6 semanas. Las afectadas por IU aguda no complicada recurrente, incluso
muy frecuente,16 no experimentan efectos adversos a largo plazo, como disfunción
renal o hipertensión. Una pequeña proporción de mujeres con pielonefritis aguda
no obstructiva grave desarrollan cicatrices renales, aunque no asociadas a deterioro
de la función renal. Los pacientes con IU complicada recurrente y frecuente pueden
sufrir una sustancial morbilidad con infecciones reiteradas, aunque el mal pronóstico
a largo plazo suele asociarse a la anomalía subyacente más que a la infección. La uro­
septicemia produce una mortalidad de en torno al 10%. Los factores que aumentan
el riesgo de muerte son edad avanzada, enfermedades subyacentes significativas y
tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Bibliografía de grado A
A1. Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the
outpatient setting: a review. JAMA. 2014;312:1677-1684.
A2. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short course treatment of
acute uncomplicated cystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
A3. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;1:CD002256.
A4. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with
acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority
trial. Lancet. 2012;380:484-490.
A5. Marschall J, Carpenter CR, Fowler S, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after
removal of urinary catheter: meta-analysis. BMJ. 2013;346:f3147.
A6. Jepson R, Craig J, Williams G. Cranberry products and prevention of urinary tract infections. JAMA.
2013;310:1395-1396.
A7. Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent uri­
nary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol.
2013;190:1981-1989.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
285
ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
HEIDI SWYGARD Y MYRON S. COHEN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
DEFINICIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un conjunto de infecciones causadas
por diversos microorganismos que se transmiten a través de un contacto íntimo que
afecta a la piel y superficies mucosas de la orofaringe, la vagina, el pene o el recto.
Pueden agruparse en cinco grandes categorías (síndromes): uretritis, úlceras geni­
tales, trastornos celulares epiteliales, secreción vaginal y ectoparásitos (tabla 285-1).
ETIOLOGÍA
La interacción entre el huésped y el patógeno responsable de la ITS desempeña un
papel fundamental y los cambios tisulares característicos aportan pistas excepcio­
nalmente sólidas sobre la etiología. Varios patógenos de ITS provocan solamente
inflamación local (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vagina­
lis), con la posibilidad de invasión tisular local (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) o de
diseminación sistémica (N. gonorrhoeae). Otros provocan úlceras tisulares (Trepone­
ma pallidum, Haemophilus ducreyi, virus del herpes simple 1 y 2 [VHS-1 y VHS-2]).
Los virus del papiloma humano (VPH) dan lugar a cambios celulares epiteliales y
predisponen a la aparición de neoplasias. Varias ITS (virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], virus de las hepatitis B y C y citomegalovirus) utilizan de rutina el
aparato genital para acceder pero no provocan cambios locales.
EPIDEMIOLOGÍA
Las ITS se cuentan entre las infecciones más frecuentes a nivel mundial y, en su
mayoría, no se notifican. Cada año se producen casi 10 millones de nuevas ITS en
personas de entre 15 y 24 años, solo en EE. UU.: muchas son subclínicas y eluden
la detección, lo que indica que tales cifras pueden constituir una infraestimación. Es
importante el hecho de que suelen ser transmisibles, independientemente de que
produzcan o no síntomas.
La clamidiosis, la gonorrea y la sífilis son de declaración obligatoria a los Centers
for Disease Control and Prevention estadounidenses. La incidencia de la sífilis
primaria y secundaria disminuyó en los años noventa, aunque desde 2000 las tasas
han aumentado en hombres (8,2 casos por cada 100.000 en 2011, con incremento
del 3,8% con respecto a 2010) y, sobre todo, en hombres de entre 20 y 29 años (23,4
casos por cada 100.000). En cambio, en mujeres la incidencia se redujo en un 9,1%
(de 1,1 a 1 caso por cada 100.000). Los hombres con relaciones homosexuales regis­
traron el 72% de los casos de sífilis primaria y secundaria en 2011. Tras un mínimo
1876 285. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
TABLA 284-8   R
 EGÍMENES PROFILÁCTICOS DE LA INFECCIÓN URINARIA
RECURRENTE EN MUJERES
DE ELECCIÓN OTROS
Dosis baja a largo plazo
  Nitrofurantoína, 50 mg una vez al día o 100 mg/día Cefalexina, 250-500 mg/día*
  Trimetoprim-sulfametoxazol, 40/200 mg/día o a días Norfloxacino, 200 mg/día
alternos
Ciprofloxacino, 125 mg/día
Poscoital (en monodosis)
  Nitrofurantoína, 50-100 mg* Cefalexina, 250 mg*
  Trimetoprim-sulfametoxazol, 40/200 mg Ciprofloxacino, 125 mg
  Trimetoprim, 100 mg Norfloxacino, 200 mg
*Adecuada durante el embarazo.
Seguimiento
No son precisos cultivos de seguimiento, salvo que la infección sintomática
persista o se reproduzca. En la recidiva sintomática precoz (< 30 días), debe
reevaluarse el organismo infectante para confirmar que es sensible al antimi-
crobiano administrado.
PREVENCIÓN
Las mujeres premenopáusicas con IU aguda no complicada recurrente han de evitar
el uso de espermicidas. Cuando esta infección es frecuente (más de dos en 6 meses
o de tres en 12 meses) presentándose como cistitis o pielonefritis, la profilaxis
antimicrobiana resulta eficaz y se administra en dosis bajas a largo plazo o como
profilaxis después del coito. Los regímenes propuestos para el tratamiento antimi­
crobiano profiláctico se incluyen en la tabla 284-8. El uso de comprimidos o zumo
de arándanos no aminora de modo fiable la frecuencia de la infección recurrente,A6
y los probióticos son ineficaces. En mujeres posmenopáusicas, el uso tópico de
estrógenos vaginales reduce en ocasiones la frecuencia de la infección.A7 En cambio,
los estrógenos sistémicos se asocian a mayor frecuencia de IU. En estas mujeres, la
antibioterapia profiláctica es más eficaz que los estrógenos vaginales tópicos.
En embarazadas la bacteriuria asintomática se trata al principio de la gestación,
habitualmente a las 12-16 semanas. Si está presente debe tratarse, obteniendo mues­
tras para cultivo de seguimiento con periodicidad mensual. En caso de infección
recurrente, asintomática o sintomática, está indicada la profilaxis con cefalexina o
nitrofurantoína durante todo el embarazo, para disminuir el riesgo de pielonefritis
en la fase avanzada.
La profilaxis antimicrobiana no se ha demostrado eficaz para pacientes con IU
complicada, incluidos los afectados por lesión medular o los portadores de sondas
permanentes crónicas. En ellos, la anomalía inductora de alteración de la micción
supone que la bacteriuria es inevitable, y el tratamiento antimicrobiano simplemente
favorece la bacteriuria por organismos de resistencia creciente.
Los programas de control de infecciones de los centros sanitarios deben incor­
porar prácticas destinadas a prevenir las IU por sondas. Las directrices basadas en la
evidencia aportan claras recomendaciones sobre los componentes de los programas,
entre ellas vigilancia continuada.14 La intervención más importante se centra en evitar
el uso de sondas permanentes siempre que sea posible y, cuando las indicaciones de
su uso sean manifiestas, en hacer que la duración de su implantación sea la mínima.
No obstante, la solución definitiva al problema de las IU adquiridas por sonda pasa
por desarrollar materiales resistentes a la formación de biopelículas.15
PRONÓSTICO
El pronóstico de la cistitis no complicada y la pielonefritis es bueno. Las mujeres con
cistitis aguda no complicada que no reciben antibioterapia experimentan remisión
de los síntomas en 1-2 semanas, y alrededor de la mitad presentan cultivo negativo
hacia las 6 semanas. Las afectadas por IU aguda no complicada recurrente, incluso
muy frecuente,16 no experimentan efectos adversos a largo plazo, como disfunción
renal o hipertensión. Una pequeña proporción de mujeres con pielonefritis aguda
no obstructiva grave desarrollan cicatrices renales, aunque no asociadas a deterioro
de la función renal. Los pacientes con IU complicada recurrente y frecuente pueden
sufrir una sustancial morbilidad con infecciones reiteradas, aunque el mal pronóstico
a largo plazo suele asociarse a la anomalía subyacente más que a la infección. La uro­
septicemia produce una mortalidad de en torno al 10%. Los factores que aumentan
el riesgo de muerte son edad avanzada, enfermedades subyacentes significativas y
tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado.
Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
'U*2.8
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Bibliografía de grado A
A1. Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the
outpatient setting: a review. JAMA. 2014;312:1677-1684.
A2. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short course treatment of
acute uncomplicated cystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
A3. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;1:CD002256.
A4. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with
acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority
trial. Lancet. 2012;380:484-490.
A5. Marschall J, Carpenter CR, Fowler S, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after
removal of urinary catheter: meta-analysis. BMJ. 2013;346:f3147.
A6. Jepson R, Craig J, Williams G. Cranberry products and prevention of urinary tract infections. JAMA.
2013;310:1395-1396.
A7. Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent uri­
nary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol.
2013;190:1981-1989.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
285
ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
HEIDI SWYGARD Y MYRON S. COHEN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
DEFINICIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un conjunto de infecciones causadas
por diversos microorganismos que se transmiten a través de un contacto íntimo que
afecta a la piel y superficies mucosas de la orofaringe, la vagina, el pene o el recto.
Pueden agruparse en cinco grandes categorías (síndromes): uretritis, úlceras geni­
tales, trastornos celulares epiteliales, secreción vaginal y ectoparásitos (tabla 285-1).
ETIOLOGÍA
La interacción entre el huésped y el patógeno responsable de la ITS desempeña un
papel fundamental y los cambios tisulares característicos aportan pistas excepcio­
nalmente sólidas sobre la etiología. Varios patógenos de ITS provocan solamente
inflamación local (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vagina­
lis), con la posibilidad de invasión tisular local (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) o de
diseminación sistémica (N. gonorrhoeae). Otros provocan úlceras tisulares (Trepone­
ma pallidum, Haemophilus ducreyi, virus del herpes simple 1 y 2 [VHS-1 y VHS-2]).
Los virus del papiloma humano (VPH) dan lugar a cambios celulares epiteliales y
predisponen a la aparición de neoplasias. Varias ITS (virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], virus de las hepatitis B y C y citomegalovirus) utilizan de rutina el
aparato genital para acceder pero no provocan cambios locales.
EPIDEMIOLOGÍA
Las ITS se cuentan entre las infecciones más frecuentes a nivel mundial y, en su
mayoría, no se notifican. Cada año se producen casi 10 millones de nuevas ITS en
personas de entre 15 y 24 años, solo en EE. UU.: muchas son subclínicas y eluden
la detección, lo que indica que tales cifras pueden constituir una infraestimación. Es
importante el hecho de que suelen ser transmisibles, independientemente de que
produzcan o no síntomas.
La clamidiosis, la gonorrea y la sífilis son de declaración obligatoria a los Centers
for Disease Control and Prevention estadounidenses. La incidencia de la sífilis
primaria y secundaria disminuyó en los años noventa, aunque desde 2000 las tasas
han aumentado en hombres (8,2 casos por cada 100.000 en 2011, con incremento
del 3,8% con respecto a 2010) y, sobre todo, en hombres de entre 20 y 29 años (23,4
casos por cada 100.000). En cambio, en mujeres la incidencia se redujo en un 9,1%
(de 1,1 a 1 caso por cada 100.000). Los hombres con relaciones homosexuales regis­
traron el 72% de los casos de sífilis primaria y secundaria en 2011. Tras un mínimo
 285. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL 1877
probable que produzca una respuesta de este tipo en el mismo tejido, pero tiene
TABLA 285-1   S ÍNDROMES DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS más posibilidades de provocar un exudado acuoso leve o incluso ningún síntoma.
SEXUALMENTE Las ITS sirven de marcadores de conductas sexuales de riesgo, por lo que las
coinfecciones son frecuentes. La detección de una ITS debería impulsar la realización
SÍNDROME MICROORGANISMO
de pruebas para otras muchas enfermedades (aparentemente sin relación). Los
URETRITIS
patógenos de las ITS se mueven conjuntamente: la gonorrea y la clamidia dan lugar
Gonocócica Neisseria gonorrhoeae a uretritis; las úlceras genitales aumentan notablemente la probabilidad de adquirir
No gonocócica Chlamydia trachomatis el VIH.
Trichomonas vaginalis
Mycoplasma genitalium DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Ureaplasma urealyticum
Herpes simple (infección primaria) Estrategias sindrómicas
Para una variedad de síndromes de ITS frecuentes, el tratamiento del caso inicial,
ÚLCERAS GENITALES
basándose en los signos y los síntomas, es empírico, al igual que el tratamiento de
Sífilis Treponema pallidum las parejas sexuales. Este enfoque refleja el hecho de que la exactitud diagnóstica de
Herpes genital Herpes simple algunas pruebas es imperfecta, que la coinfección exige una terapia simultánea que
Chancroide Haemophilus ducreyi predomina sobre la búsqueda de los patógenos individuales, y que los pacientes
INFECCIONES DE CÉLULAS EPITELIALES
que no son tratados inmediatamente pueden no regresar para terapia. La úlcera
genital y la secreción uretral son altamente sensibles y específicas en comparación
Verrugas genitales Virus del papiloma humano con el diagnóstico de laboratorio; el tratamiento empírico tiene tanto éxito que la
Molusco Molluscum contagiosum asistencia de seguimiento («prueba de curación») suele ser innecesaria. No obs­
Neoplasia cervical Virus del papiloma humano de tipos 16 y 18 tante, el síndrome de secreción vaginal es menos sensible o específico en términos
EXUDADO GENITAL FEMENINO de diagnóstico de ITS verdadera.1 En un estudio efectuado en mujeres sudafricanas,
casi el 90% de las que presentaban diagnóstico de laboratorio de ITS confirmado no
Cervicitis Neisseria gonorrhoeae
padecían síntomas clínicos y no habían sido tratadas.2
Chlamydia trachomatis
Trichomonas vaginalis El planteamiento sindrómico resulta de especial relevancia en los países con
Herpes simple recursos limitados o en áreas de EE. UU. en las que no se dispone de pruebas de
laboratorio o en las que sus costes resultan prohibitivos. En EE. UU. se prefiere realizar
Enfermedad inflamatoria pélvica Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis un diagnóstico microbiológico porque: 1) confirma la selección del tratamiento
empírico o redirige la asistencia subsiguiente; 2) permite detectar y monitorizar la
Vaginitis Trichomonas vaginalis resistencia al tratamiento, y 3) permite notificar a las autoridades sanitarias diagnós­
Candida albicans
ticos concretos, lo cual es un requisito de ciertas leyes estatales para muchas ITS.
Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis, anaerobios Sin embargo, aun cuando se soliciten pruebas de laboratorio, deberían adminis­
ECTOPARÁSITOS trarse empíricamente los fármacos adecuados en el punto asistencial para resolver
Piojos del pubis (ladillas) Phthirus pubis la infección y disminuir la transmisión.
Sarna Sarcoptes scabiei
Relación entre las infecciones de transmisión sexual
y el virus de la inmunodeficiencia humana
El diagnóstico de una ITS refleja un aumento de conductas sexuales de riesgo y una
de 98,1 casos por cada 100.000 en 2009 (desde que comenzaron las notificaciones utilización incoherente de condones, y sirve de marcador para una infección potencial
de la enfermedad), las tasas de gonorrea han aumentado levemente (104,2 casos por el VIH. En cualquier paciente que vaya a someterse a evaluación y tratamiento
por cada 100.000 en 2011), siendo superiores en el grupo de edad de 15 a 24 años para una ITS, debería hacerse la prueba de infección por el VIH. El diagnóstico
para ambos sexos. precoz del VIH conlleva beneficios a las personas y de salud pública importantes.
Para otras ITS, la seroprevalencia y las encuestas a nivel nacional aportan datos que Sin embargo, las ITS también contribuyen a la adquisición del VIH y dificultan la
indican alta carga de ITS virales. Según los informes de la National Health and Nutri­ prevención óptima de su transmisión. Las úlceras genitales incrementan la replicación
tion Examination Survey (NHANES) de 2005 a 2008, el VHS-2 afectaba al 16,2% de del VIH en la persona infectada, alteran el epitelio y favorecen la penetración del virus.
las muestras de sondeo para el intervalo de 14 a 49 años; de los participantes de 20 a La inflamación causada por las úlceras atrae macrófagos y linfocitos, aumentando el
49 años VHS-2 seropositivos, solo el 18,9% había sido diagnosticado previamente. número de células diana del VIH.
Los datos de la NHANES recopilados entre 2001 y 2004 mostraban prevalencia
global del 3,1% en mujeres, con el mayor porcentaje en afroamericanas (13,3%). SÍNDROMES
La diseminación de las ITS depende del microorganismo y del huésped, de la Uretritis
duración de la contagiosidad de la persona y del número de personas expuestas. La uretritis se caracteriza por cierta combinación de exudado uretral y disuria, aunque
Estos parámetros se han simplificado en la fórmula siguiente: la prostatitis puede cursar con síntomas similares. Normalmente está causada por un
Ro = B× D×C grupo de patógenos limitado (v. tabla 285-1) cuya visualización microscópica o su
crecimiento en medios de cultivo puede ser difícil. En consecuencia, se suministra el
donde Ro es la tasa reproductiva básica de una infección, o el número de casos secun­ tratamiento empírico para tratar a un espectro de microorganismos potencialmente
darios que una persona infectada típica provocará en la población; B es la eficiencia de etiológicos.
la transmisión; D es la duración de la infectividad, y C el número de parejas sexuales. La uretritis se diagnostica cuando se demuestran uno o más de los siguientes:
1) exudado uretral mucopurulento o purulento; 2) tinción de Gram de secreciones
BIOPATOLOGÍA uretrales en la que se demuestren 5 o más leucocitos por campo microscópico de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los microorganismos etiológicos de las ITS dependen por completo de la trans­
misión de un ser humano a otro, aunque T. vaginalis puede proceder de fuentes
inanimadas. La eficacia de la transmisión refleja la infectividad del caso inicial
(dependiente de la concentración y del fenotipo del microorganismo en el aparato
genital) y la sensibilidad de la pareja sexual (que refleja la resistencia del huésped,
hereditaria, adquirida o innata). La inmunidad a las ITS es rara, por lo que las
reinfecciones son frecuentes, y la elaboración de vacunas ha resultado sumamente
difícil; las únicas vacunas disponibles para ITS se dirigen contra el virus de la hepa­
titis B y el VPH.
Las ITS producen síndromes precisamente porque cada patógeno tiene predi­
lección por uno o más tejidos y (cuando es sintomático) puede desencadenar una
respuesta inflamatoria predecible. Por ejemplo, los gonococos que infectan la uretra
masculina producen por lo general una respuesta intensa de neutrófilos que da lugar
a un exudado purulento y dolor al orinar, mientras que C. trachomatis es menos
inmersión en aceite; 3) una prueba positiva de la esterasa leucocítica en la primera
parte de la micción, o 4) examen microscópico de la primera parte de la micción en
el que se demuestren 10 o más leucocitos por campo de gran aumento. En el caso
de que no pueda expresarse exudado desde el meato uretral, puede introducirse una
torunda de alginato cálcico unos 5 mm en el interior de la uretra; el material recogido
se coloca sobre un portaobjetos rodando la torunda a lo largo del cristal.
La tinción de Gram del exudado uretral es una prueba diagnóstica rápida y
simple para documentar tanto la uretritis como la presencia o ausencia de infección
gonocócica (cap. 299), caracterizada por la presencia de leucocitos que contienen
diplococos gramnegativos intracelulares. La confirmación de uretritis gonocócica
no excluye la posibilidad de infección coincidente con Chlamydia o Mycoplasma.
A medida que el cultivo y la tinción de Gram han perdido popularidad y están
menos disponibles, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, sumamente
sensibles y específicas para detectar microorganismos, han venido empleándose de

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1878 285. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
TABLA 285-2   T RATAMIENTO SINDRÓMICO DE LA URETRITIS
GONOCÓCICA*
Recomendado
Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular en dosis única, y
Azitromicina, 1 g por vía oral (dosis única)
NO GONOCÓCICA
Recomendado
Azitromicina, 1 g por vía oral (dosis única), o
Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días
Alternativa
Eritromicina base, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días, o
Eritromicina etilsuccinato, 800 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días, o
Ofloxacino, 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, o
Levofloxacino, 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días
*Enfermedad anorrectal y genital no complicada.
rutina. La prueba de amplificación de ácidos nucleicos para gonorrea, Chlamydia y
Trichomonas puede aplicarse en muestras de la primera orina (el meato no se limpia
intencionadamente, de modo que la orina está contaminada por estos microorganis­
mos) o en material de torundas uretrales. El diagnóstico específico puede mejorar
el tratamiento de las parejas sexuales y los resultados de dichas pruebas deben
notificarse al departamento de salud. Sin embargo, en la práctica, los pacientes y
(en la mayoría de los casos) las parejas sexuales deben tratarse antes de disponer
de los resultados de estas pruebas.
El tratamiento de la uretritis debería instaurarse lo antes posible tras el diag­
nóstico clínico y debería observarse directamente si fuese posible (tabla 285-2).
N. gonorrhoeae (cap. 299) ha desarrollado resistencia a numerosos antimicrobianos,
como las quinolonas y las cefalosporinas orales, que ya no se recomiendan. Por tanto
la elección de la terapia óptima es limitada. El tratamiento dual con azitromicina y
ceftriaxona aumenta los índices de curación de la gonorrea urogenital, anorrectal y
faríngea no complicada.A1,A2 También cabría esperar que la azitromicina curase la
mayoría de los casos de uretritis no gonocócica (UNG), incluidos aquellos causados
por Mycoplasma genitalium, una etiología cada vez más detectada de UNG. Ciertos
estudios indican que la doxiciclina es más eficaz que la azitromicina contra la UNG,
si bien debe considerarse la instauración de un ciclo más largo de tratamiento según
el cumplimiento del paciente. Actualmente no se dispone de pruebas diagnósticas
comercializadas para M. genitalium, lo que complica el abordaje terapéutico. En
contextos en los que se considera la infección por M. genitalium, la UNG persistente
o recurrente se trata con el moxifloxacino durante 7-10 días.3 T. vaginalis, que es
sensible a metronidazol o tinidazol, también provoca uretritis y debería considerarse
cuando fracase el tratamiento de la UNG.
Las mujeres con uretritis se presentan con alguna combinación de disuria y piuria,
que debe diferenciarse de la cistitis bacteriana. Como el tratamiento de los patógenos
del aparato urinario también puede resolver la uretritis de transmisión sexual, el
médico a cargo del tratamiento de una presunta infección vesical debería considerar
también la posibilidad de una ITS.
Úlceras genitales
En EE. UU., el VHS-1, el VHS-2 (cap. 374) y T. pallidum son responsables de la
práctica totalidad de úlceras detectadas, y los dos primeros son, con mucho, la causa
más frecuente.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo, causado por una serovariante de C. trachomatis (cap. 318),
se caracteriza por supuración de ganglios linfáticos locales, úlcera y ulteriores fibrosis,
fistulización y edema distal. La enfermedad constituye un problema creciente en
hombres con relaciones homosexuales infectados por el VIH, particularmente
en Europa.
HERPES GENITAL
El herpes genital suele desarrollarse tras un período de incubación de menos de 21
días y aparece en forma de vesículas arracimadas sobre una base eritematosa. Las
vesículas pustulizan y se rompen para dar lugar a úlceras dolorosas y superficiales que
pueden confluir. Las úlceras cicatrizan desarrollando una costra y el proceso suele
completarse en 2-3 semanas después de la aparición de las lesiones iniciales. Las recu­
rrencias siguen las mismas etapas, pero por lo general duran aproximadamente de 5 a
7 días. El primer episodio (incidente) de infección por el VHS-2 puede acompañarse
de signos y síntomas sistémicos como fiebre y cefalea, donde esta última refleja
la diseminación del VHS hasta el sistema nervioso central. El VHS-2 es la causa
aparente de la meningitis recurrente de Mollaret. Puede aparecer tras infección genital
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primaria o por reactivación e incluso en ausencia de lesiones genitales o diagnóstico
de infección por el VHS-2.
Cerca del 20% de los individuos infectados manifiestan la presentación genital
clásica, el 60% tienen signos y síntomas leves y atípicos, y al menos el 20% están
completamente asintomáticos. Los individuos que adquieren el VHS-2 lo transmiten
aproximadamente el 3-4% de las veces (incluso aunque estén asintomáticos), con lo
que suponen un riesgo para sus parejas sexuales.
SÍFILIS
La lesión ulcerosa de la sífilis (cap. 319), el chancro, es indurada e indolora, y en
muchas ocasiones escapa a la detección. El examen en campo oscuro de raspados
en suspensión en solución salina de una úlcera genital puede detectar espiroquetas
móviles, que son diagnósticas. La sífilis secundaria se produce cuando las espiroque­
tas se diseminan sistémicamente, dando lugar a un exantema característico, alopecia,
zonas parcheadas en la mucosa oral o condiloma plano. Dichas manifestaciones
cutáneas deben impulsar la realización de pruebas para sífilis. Las pruebas de cribado
serológicas de elección para la sífilis se basan en la formación de anticuerpos frente a
la cardiolipina, un componente de la pared celular de las espiroquetas (p. ej., prueba
de la reagina plasmática rápida [RPR], test Venereal Disease Research Laboratory
[VDRL], prueba de suero no calentado con rojo de toluidina [TRUST]). Las pruebas
de confirmación exigen el estudio de anticuerpos antitreponémicos (p. ej., prueba
de microhemaglutinación para T. pallidum, prueba de anticuerpos treponémicos
fluorescentes). La prueba anticardiolipina proporciona un título que debe usarse
para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Algunos laboratorios comerciales de mayor entidad han invertido el orden de
las pruebas, y utilizan en primer lugar una prueba antitreponémica seguida de una
prueba anticardiolipina, lo que permite la automatización y la rentabilidad en áreas
poco endémicas. Ello supone un cambio de las pruebas y su interpretación y ha de
plantearse con precaución,4 ya que tal enfoque no distingue de inmediato las antiguas
infecciones tratadas de las nuevas (fig. 285-1).
Los estadios finales de la sífilis únicamente pueden identificarse serológicamente
o en muestras anatomopatológicas. La sífilis latente tardía y la sífilis de duración des­
conocida se tratan de un modo similar. La neurosífilis puede producirse en cualquier
estadio de la infección y debería sospecharse en cualquier paciente con una prueba
serológica positiva con datos sugestivos de afectación del sistema nervioso, como
síntomas oculares y vestibulares.
En todo el mundo, la infección sifilítica se ha detectado en un número sustancial
de personas con infección reconocida o no reconocida por el VIH, especialmente
en hombres homosexuales. Como consecuencia, el diagnóstico de la sífilis obliga a
realizar una prueba para el VIH.
CHANCROIDE
El chancroide (cap. 301), infección causada por Haemophilus ducreyi, produce úlceras
dolorosas e irregulares y linfoadenopatías inguinales dolorosas, que pueden ser
fluctuantes. A diferencia de las lesiones por el VHS, aquellas tienen a menudo diversos
tamaños.
Infecciones de células epiteliales
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La infección por el VPH de transmisión sexual (cap. 373) suele ser transitoria y
asintomática, pero algunos pacientes desarrollan verrugas genitales visibles. Estas
verrugas son indoloras, blandas, húmedas, rosadas o tumefacciones de color carne
que varían de tamaño y que pueden ser elevadas o planas, únicas o múltiples, peque­
ñas o grandes, y a veces con forma de coliflor. Las verrugas aparecen en la vulva, la
vagina y el ano, en el cuello uterino, y en el pene, el escroto, las ingles o los muslos.
Las verrugas genitales se diagnostican mediante inspección visual. El tratamiento es
principalmente con productos tópicos, pero por lo general no es curativo.
Dos genotipos oncogénicos del VPH (tipos 16 y 18) son responsables de, al
menos, el 85% de todas las neoplasias cervicales, y los VPH de tipos 6 y 11 son res­
ponsables de la mayoría de los casos de verrugas genitales. Existen vacunas contra
el VPH frente a dichos genotipos. Los frotis de Papanicolaou se recomiendan para
mujeres sexualmente activas, comenzando a los 21 años, con independencia de los
factores de riesgo y la edad del primer coito. En cambio, las pruebas del VPH no
se recomiendan para mujeres de menos de 30 años. La frecuencia de recribado se
ve influida por la edad, los resultados previos de las pruebas de detección y los de
la prueba del VPH. La creciente incidencia del VPH oral se asocia a carcinomas
epidermoides de cabeza y cuello, con más del 70% de los casos registrados en
EE. UU., mostrando VPH detectable. El sexo masculino, el consumo de tabaco y
la seropositividad para el VIH guardan correlación significativa con la prevalencia
del VPH oral.5
Son dos las vacunas contra el VPH actualmente aprobadas por la Food and Drug
Administration para hombres y mujeres: una tetravalente, que protege de los tipos 6,
11, 16 y 18 del VPH, y una bivalente, contra los tipos 16 y 18. La primera protege de
precánceres anales y puede influir en las futuras recomendaciones sobre vacunación.
 285. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL 1879

  FIGURA 285-1.   Algoritmos de detección de la sífilis mediante la utilización de pruebas treponémicas para cribado inicial y recomendaciones de los Centers for Disease Control
and Prevention, 2008. *Reactivo con prueba treponémica de EIA, pero no con prueba de RPR. †Con aglutinación de partículas de Treponema pallidum o pruebas de anticuerpos
treponémicos fluorescentes. EIA = enzimoinmunoanálisis. (Reproducido a partir de Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis testing algorithms using treponemal tests for
initial screening—four laboratories, New York City, 2005-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:872-875.)

Exudados genitales femeninos
Las infecciones del aparato genitourinario femenino producen varios síndromes con
síntomas que se superponen (disuria, flujo vaginal, irritación vulvar), pero por lo
general se puede establecer un diagnóstico después de la obtención cuidadosa de la
anamnesis, la exploración y algunas pruebas de laboratorio. El planteamiento inicial
depende del foco anatómico primario de la infección: sistema urinario, endocérvix
o vagina. En la paciente adulta, el epitelio cilíndrico del endocérvix es propenso a la
infección por N. gonorrhoeae, C. trachomatis o T. vaginalis, y la vagina es propensa a
la infección por Candida albicans, T. vaginalis o el síndrome de vaginosis bacteriana
(VB). El cuello uterino puede tener un aspecto completamente normal en las mujeres
con infección cervical, mientras que la mucopurulencia en el orificio del cuello o
la friabilidad de la mucosa sugiere infección. La vaginitis se asocia con un exudado
visible y las características del flujo vaginal aportan pistas diagnósticas.
El exudado genital femenino es un cuadro en el que, normalmente, las estrategias
de tratamiento sindrómico carecen de sensibilidad y especificidad. En las mujeres
con exudado vaginal, el examen microscópico de un frotis en fresco puede mejorar
sustancialmente la eficacia del tratamiento sindrómico, aunque la interpretación de
resultados es compleja y no descarta la infección concurrente por diversos patógenos.
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asociadas a VB) como potenciales microorganismos etiológicos. En un estudio
realizado en 220 mujeres con VB, el medio vaginal mostró una sustancial diversidad
de especies. Las afroamericanas sin VB en el momento de la toma de muestras
presentaban mayor número de bacterias asociadas a VB, lo que podría contribuir a
riesgo aumentado de la enfermedad.6
El flujo es homogéneo y puede contener burbujas. El pH vaginal se encuentra
elevado por encima del normal de 4-4,5. Al añadir hidróxido de potasio al 10% al
flujo vaginal en el portaobjetos o en el espéculo produce un olor a pescado, de tipo
aminado, que da una «prueba de olor» positiva por la elaboración de aminas por
la flora anaerobia. El examen del material vaginal de un frotis en fresco pone de
manifiesto la ausencia de bacilos y su sustitución por grumos de cocobacilos. Algunas
células del epitelio vaginal se hallan recubiertas con cocobacilos, lo que puede ocultar
sus bordes o el aspecto normal claro del citoplasma (células indicadoras). Se observa
una cifra relativamente baja de leucocitos polimorfonucleares (PMN), y la presencia
de una gran cantidad de leucocitos en la preparación en fresco de una mujer con VB
sugiere una infección coincidente, posiblemente tricomoniasis o cervicitis bacteriana.
La VB no es necesariamente un cambio benigno en la flora. Se asocia con una
mayor tasa de infección del tracto superior (endometritis, salpingitis) y en ocasiones

VAGINOSIS BACTERIANA
La VB es la causa más frecuente de exudado vaginal en EE. UU. Las mujeres con VB
se hallan a menudo mínimamente sintomáticas, pero pueden observar un flujo vaginal
escaso y olor vaginal (con frecuencia aumentado después del coito). La flora vagina
normal contiene lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno tales como
Lactobacillus crispatus y Lactobacillus jensenii, los cuales defienden probablemente la
vagina frente a numerosos patógenos (un ejemplo de inmunidad innata). Lactobacillus
acidophilus rara vez se encuentra en la vagina normal, lo que probablemente explica
el fracaso del yogur como medida preventiva o remedio. La VB comienza aparente­
mente con la desaparición de la flora vaginal normal y su sustitución por Gardnerella
vaginalis y otras muchas especies bacterianas anaerobias. No se conoce del todo el
mecanismo exacto que provoca este cambio en la flora vaginal. Más recientemente, se
han descrito especies bacterianas anaerobias previamente no reconocidas (bacterias
con varias complicaciones del embarazo, como puede ser una rotura prematura
de las membranas y parto prematuro. Sin embargo, el tratamiento de las mujeres
asintomáticas con VB sin riesgo alto de parto prematuro no parece conferirles
beneficio alguno. Las mujeres con VB pueden tener un riesgo más alto de adquirir
el VIH. El tratamiento se dirige generalmente frente a la flora anaerobia y consta
de metronidazol o clindamicina durante 7 días. No se recomienda una dosis oral
única de metronidazol en la VB por la alta tasa de fracasos. El índice de recaídas es
aproximadamente del 30% y el tratamiento de las parejas sexuales masculinos no
suele aportar beneficios.
CANDIDIASIS
La candidiasis vulvovaginal (cap. 338) también es frecuente y se observa sobre
todo en mujeres que toman antibióticos o anticonceptivos orales cuando el sobre­
crecimiento de las cepas de Candida endógenas supera a la flora bacteriana normal.

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1880 285. ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las mujeres afectadas manifiestan por lo general prurito vulvar y molestias, y
pueden referir o no la presencia de un exceso de flujo acompañante. La vagina
mantiene habitualmente cifras normales de lactobacilos, y el pH vaginal suele ser
por tanto normal, lo que es de gran utilidad para discriminar entre candidiasis y
otras infecciones vaginales. Los labios y las paredes vaginales pueden estar bastante
eritematosas. Aunque se ha descrito clásicamente como «cremoso», el exudado
de la candidiasis es frecuentemente fluido y resulta difícil distinguirlo de otros
exudados. El material vaginal puede tratarse con hidróxido de potasio al 10% para
destruir otros elementos celulares y facilitar la observación de los hongos. Sin
embargo, el frotis en fresco tiene una sensibilidad de solo el 50% aproximadamente,
y una mujer con la presentación clínica clásica debe ser tratada, incluso aunque no
se observen elementos micóticos.
Se dispone de una amplia variedad de antifúngicos tópicos (muchos de ellos sin
necesidad de receta) y todos ellos tienen aproximadamente la misma eficacia, aunque
la tasa de curación con monodosis tópica parece ser inferior a la de los regímenes más
prolongados. El fluconazol, administrado en forma de dosis oral única de 150 mg, es
muy eficaz. La infección con levaduras distintas a Candida albicans puede requerir un
tratamiento más prolongado. La candidiasis vulvovaginal recurrente es un problema
para muchas mujeres y no se ha definido el tratamiento óptimo. La infección recu­
rrente debería impulsar al médico a considerar una diabetes mellitus o una infección
por el VIH subyacente. El tratamiento de las parejas sexuales de las mujeres con
candidiasis no aporta ningún beneficio.
TRICOMONIASIS
Las mujeres con infección por T. vaginalis se quejan de exudado purulento e irrita­
ción vulvar. Las paredes vaginales se encuentran enrojecidas, y la vagina contiene un
flujo excesivo de color amarillo o verde que muestra grandes burbujas. El exocérvix
puede hallarse también inflamado o presentar hemorragias puntiformes, que dan
lugar al característico «cuello uterino en fresa» (colpitis maculosa). El pH vaginal
es elevado, pero con frecuencia la prueba del olor es negativa. Los frotis ponen de
manifiesto cifras elevadas de polimorfonucleares y se reconocen protozoos móviles,
con flagelos visibles, del mismo tamaño que los polimorfonucleares en aproxima­
damente los dos tercios de los casos. El tratamiento de la tricomoniasis consiste en
metronidazol o tinidazol, pero cada vez es mayor el número de microorganismos
resistentes.
CERVICITIS
El diagnóstico de cervicitis viene sugerido por el dolor a la exploración bimanual,
inflamación visible a la inspección o la presencia de exudado. El diagnóstico específico
solo puede establecerse mediante la detección de microorganismos en el cuello
uterino. N. gonorrhoeae y C. trachomatis muestran tropismo por el tejido cervical,
mientras que otros patógenos (incluido el VIH) pueden infectar aparentemente
también los tejidos vaginales.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Cada año, más de 800.000 mujeres desarrollan enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP) en EE. UU. La mayoría de los casos de EIP se asocian a N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y Mycoplasma (sobre todo M. genitalium). Sin embargo, un tercio de los
casos de EIP se deben a otras bacterias aerobias y anaerobias, que ascienden desde
el cuello al interior de la cavidad uterina, produciendo endometritis, y de ahí a las
trompas de Falopio, causando salpingitis. El tratamiento debe incluir anaerobios.A3
La salpingitis por Chlamydia puede ser leve, y es posible que las pacientes no bus­
quen atención médica. Algunos dispositivos intrauterinos se han asociado con un
mayor riesgo de salpingitis, y algunos datos apoyan que la irrigación vaginal puede
ser un factor predisponente.
El hallazgo de dolor en la exploración bimanual de los anejos establece el diagnós­
tico de salpingitis. En ocasiones se observa dolor del cuello uterino, fiebre, leucocitosis
y aumento de la velocidad de sedimentación. El diagnóstico clínico solo se confirma
laparoscópicamente en aproximadamente el 70% de los casos, lo que indica un
considerable grado de error diagnóstico. Con frecuencia es útil la ecografía vaginal o
la tomografía computarizada para definir la causa de los síndromes dolorosos de la
pelvis. Las mujeres embarazadas con datos de salpingitis deben quedar ingresadas.
Otras indicaciones de hospitalización son ausencia de respuesta o intolerancia al régi­
men oral, absceso tuboovárico e incapacidad para descartar una urgencia quirúrgica,
por ejemplo, apendicitis.7 La infertilidad complica alrededor del 15% de los episodios
iniciales de salpingitis y afecta aproximadamente al 75% de las mujeres después de
tres o más episodios. El embarazo ectópico, la infertilidad y el absceso tuboovárico
son complicaciones de la salpingitis.
PREVENCIÓN
Las ITS pueden prevenirse. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfer­
medades recomiendan cinco estrategias como base para un programa de preven­
ción eficaz: 1) educación y asesoramiento de las personas de riesgo para motivar
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la adopción de conductas sexuales más seguras; 2) identificación de las personas
infectadas asintomáticas y de las personas sintomáticas con poca probabilidad de
buscar servicios de diagnóstico y tratamiento; 3) diagnóstico y tratamiento rápidos y
eficaces de las personas infectadas; 4) evaluación, tratamiento y asesoramiento de las
parejas sexuales expuestas, y 5) vacunación posterior a la exposición de las personas
en riesgo de ITS evitables mediante vacunación.
Intervenciones conductuales
El modo más fiable para prevenir las ITS es la abstinencia de relaciones sexuales o
mantenerse en una relación mutuamente monógama a largo plazo con una pareja
no infectada. Se debe recomendar la abstinencia durante el tratamiento de una ITS y
en cualquiera que desee evitar las ITS y un embarazo no deseado. Ambos miembros
de la pareja deben ser analizados en busca de ITS, incluido el VIH, antes de iniciar
una relación sexual.
El asesoramiento es fundamental para afectados por ITS. El asesoramiento inte­
ractivo, las presentaciones en vídeo, los grupos de pares y otros recursos para exponer
el uso correcto de preservativos han reducido la incidencia de ITS ulteriores en
pacientes clínicos y adolescentes. Los ensayos controlados aleatorizados demuestran
que el asesoramiento sobre reducción del riesgo estructurado puede disminuir la
incidencia de infecciones en un 25-40% en ciertas poblaciones con ITS.A4 La prueba
del VIH va precedida de una sesión de asesoramiento, aunque es escasa la evidencia
sobre el beneficio preventivo de esta comunicación.
Métodos de barrera
Cuando se emplean de modo consistente y correcto, los condones de látex en el
hombre son eficaces para prevenir la transmisión de la infección por el VIH y pueden
reducir el riesgo de otras ITS (p. ej., gonorrea, clamidiosis y tricomoniasis). Sin
embargo, y dado que los condones no cubren todas las áreas expuestas, es probable
que sean más eficaces en la prevención de las infecciones transmitidas por líquidos de
las superficies mucosas (p. ej., gonorrea, clamidiosis, tricomoniasis y VIH) que en la
prevención de las transmitidas por contacto cutáneo de los dos miembros de la pareja
(p. ej., VHS, VPH, sífilis y chancroide). El fracaso del condón en el hombre suele
ser por un empleo inconsistente o incorrecto más que por rotura. Se pueden utilizar
condones exentos de látex (es decir, fabricados a partir de poliuretano u otro material
sintético) en las personas con alergia al látex. Se dispone de menos información para
demostrar el efecto de los condones femeninos sobre la incidencia de ITS. Aunque
las caperuzas cervicales y los diafragmas cubren el cuello uterino, hay pocos datos
de que puedan prevenir ITS o infección por el VIH.
Circuncisión masculina
La circuncisión masculina reduce el tejido mucoso propenso al VIH y a patógenos de
ITS. La circuncisión de hombres adultos disminuye la adquisición del VIH en más
del 70% hasta 5 años después de haberla realizado.A5 Asimismo, parece aminorar la
adquisición de otros virus causantes de ITS, como VHS-2 y VPH.
Asistencia a las parejas sexuales
La detección de una ITS obliga a considerar a las parejas sexuales de la persona
infectada, que pueden presentar una enfermedad grave no detectada. Además, si no
se trata al compañero sexual, es de esperar que el caso inicial vuelva a infectarse. La
probabilidad de que un compañero sexual esté también infectado refleja la eficiencia
de la transmisión del patógeno etiológico de la ITS, como ya hemos comentado. Por
ejemplo, la mayoría de los hombres con uretritis gonocócica infecta a sus parejas
sexuales, mientras que solo la mitad de los pacientes con infección por el VIH ha
infectado a sus compañeros en el momento en que se realiza el estudio; las parejas
sexuales que difieren en cuanto a la ITS o al estado de infección por el VIH se deno­
minan discordantes.
Las parejas sexuales pueden ser notificados directamente por la persona infectada
o por los profesionales sanitarios, en ocasiones a través de un rastreo proactivo entre
los contactos. En general, depender de la persona infectada es una forma menos
fiable de lograr que las parejas sexuales reciban tratamiento. Sin embargo, en muchos
estados se considera legal la búsqueda de una asistencia expeditiva, proporcionándole
al paciente infectado el tratamiento adecuado para sus parejas sexuales. Parece que
esta asistencia expeditiva de las parejas sexuales funciona bien para el tratamiento
de la gonorrea y de las infecciones por Chlamydia.A6
Intervenciones previas a la exposición
La vacunación previa a la exposición es uno de los métodos más eficaces para la
prevención de la transmisión de ciertas ITS. Por ejemplo, dado que la infección por
el virus de la hepatitis B se transmite con frecuencia por vía sexual, se recomienda
la vacunación frente al virus de la hepatitis B en todas las personas no vacunadas
que estén siendo evaluadas de una ITS. Además, en la actualidad se recomienda la
vacunación frente al virus de la hepatitis A en los hombres que practican sexo con
hombres y en los consumidores de drogas ilícitas (tanto por inyección como sin
 286. ABORDAJE DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE LOS VIAJES
inyección). Actualmente se dispone de vacunas frente al VPH, tanto para mujeres
como para hombres (cap. 373). Las vacunas contra el VPH registran actualmente un
seguimiento de más de 5 años y exhiben tasas de protección elevadas y continuadas
en mujeres. La vacunación contra el VPH en hombres puede reducir la adquisición
de verrugas genitales y protege de lesiones anales precancerosas, lo que determina
una recomendación vacunal «permisiva» para niños y jóvenes de entre 9 y 26 años,
según el Advisory Committee on Immunization Practices.
Diversos estudios han evaluado la eficacia de los antirretrovirales en la prevención
previa a la exposición al VIH. Los resultados revelan que dicha prevención frente al
VIH es eficaz, aunque solo con alto nivel de cumplimiento de la medicación (> 85%).
Además, dado que el único antirretroviral aprobado por la Food and Drug Admi­
nistration para prevención del VIH es también una combinación utilizada como
tratamiento, es necesario un cribado regular del VIH para evitar el desarrollo de
resistencia en caso de que el paciente se infecte.8 La prevención frente al VIH tópica
con microbicidas vaginales ha resultado solo parcialmente satisfactoria, en buena
parte por el escaso cumplimiento. Los fármacos inyectables de acción prolongada,
los anillos vaginales y las opciones coformuladas (es decir, anticonceptivos y anti­
rretrovirales) se están evaluando.
Profilaxis posterior a la exposición
Después de una exposición sexual, consentida o no consentida, pueden prevenirse
diversas ITS con antibióticos empíricos. Parece que la prevención del VIH exige la
administración de varios antirretrovirales que deben usarse en combinación durante
28 días.
Anticoncepción
Todos los métodos de control de la natalidad pueden influir en la adquisición y el
desenlace de las ITS. Además, el embarazo, por sí solo (en ausencia de un control efi­
caz de la natalidad) influye en la adquisición de una ITS y en la salud de la embarazada
y del neonato. Por consiguiente, el tratamiento de las ITS obliga a considerar la salud
reproductiva de ambos miembros de la pareja, así como aspectos de planificación
familiar. Una revisión sistemática indica que, en usuarias de anticonceptivos orales,
no se registraba aumento del riesgo de infección por el VIH, aunque los datos sobre
anticonceptivos hormonales inyectables resultaron más difíciles de interpretar.9 Las
mujeres que los utilizan han de prestar atención al uso sistemático de preservativos
para prevenir las ITS hasta que estas correlaciones se clarifiquen.
HACIA UNA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
INTEGRAL
Aunque la mayoría de las ITS son autolimitadas y fácilmente tratables, el tratamiento
correcto e integral del paciente con una ITS exige una aptitud considerable.10 En
primer lugar, debe reconocerse el síndrome correcto, adoptando las decisiones
oportunas sobre las pruebas diagnósticas concretas. En segundo lugar, debe propor­
cionarse un tratamiento empírico lo suficientemente amplio como para prometer
la curación o disminuir la duración de la enfermedad. En tercer lugar, el médico
está obligado a investigar otras ITS de relevancia personal y para la salud pública.
En cuarto lugar, el médico debe considerar a las parejas sexuales del paciente, bien
ofreciendo una terapia expeditiva o estudio de los contactos. En quinto, el paciente
necesita asesoramiento y medidas preventivas complementarias, cuando se estime
oportuno. Dichas medidas incluyen la vacunación frente a la hepatitis B y el VPH o
la administración de antibióticos para prevenir otra ITS, como una sífilis en período
de incubación o el VIH.
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on risk behaviors in a posttrial follow-up study. AIDS. 2012;26:609-615.
A6. Ferreira A, Young T, Mathews C, et al. Strategies for partner notification for sexually transmitted
infections, including HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD002843.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
'U*2.8
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1881
286
ABORDAJE DEL PACIENTE
ANTES Y DESPUÉS DE LOS VIAJES
DAVID O. FREEDMAN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Las estrategias de prevención y las intervenciones médicas para viajeros han de
individualizarse según una valoración de riesgos que considere tanto el itinerario
como los factores relacionados con el viajero. Un abordaje estructurado de interacción
con el paciente (tabla 286-1) es la forma más eficaz de poner en práctica las necesa­
rias intervenciones de instrucción y prevención. Dado que muchas de las medidas
deberán aplicarse tiempo después de la llegada a destino, es aconsejable impartir
instrucciones claramente impresas y en lenguaje accesible. La epidemiología a nivel
mundial de las enfermedades relacionadas con los viajes está en permanente cambio.
Los viajeros con necesidades especiales, como inmunodeprimidos, embarazadas o
afectados por enfermedades significativas, han de ser derivados a la consulta de un
especialista en medicina de viajes.
Globalmente, unos 100 millones de personas al año viajan de países industria­
lizados a países en vías de desarrollo. Varios análisis recientes han aportado datos
nuevos y necesarios sobre los perfiles de enfermedad relacionados con los viajes
definidos en función del destino.1 Dependiendo de este, entre el 22 y el 64% de los
viajeros notifican algún trastorno; muchos son leves y de remisión espontánea; entre
ellos, diarreas, infecciones respiratorias o alteraciones cutáneas. Las enfermedades
infecciosas son responsables de hasta el 10% de la morbilidad, aunque solo del 1%
de las muertes, durante los viajes, y el paludismo es la más frecuente.
VACUNACIÓN
La elección de las vacunas para cada viajero se basa en el riesgo de exposición a enfer­
medades evitables por medio de vacunas durante el itinerario previsto, la gravedad de
la enfermedad si se contrae y los riesgos de la propia vacuna. La tolerancia al riesgo de
los viajeros es variable. Entre las enfermedades evitables mediante vacunas, la incidencia
mensual para personas no inmunizadas que viajan a países en vías de desarrollo es
más significativa para la hepatitis A, con un 0,03% al mes en conjunto; el riesgo de
hepatitis B sintomática es mayor para viajeros de estancia prolongada, con un 0,25%
al mes. La fiebre entérica (tifoidea o paratifoidea) registra un riesgo del 0,03% al mes
en el subcontinente indio, 10 veces menor en África y ciertas zonas de Latinoamérica.
El riesgo de fiebre amarilla alcanza el 0,1% por mes de viaje a un área de transmisión
epidémica en curso, si bien el riesgo varía sensiblemente según los destinos incluidos en
el área endémica. El riesgo de meningitis meningocócica, rabia, cólera, polio, sarampión,
varicela y encefalitis japonesa no se conoce, aunque se considera bajo (< 0,0001%).
La tabla 286-2 ofrece datos sobre dosificación, administración, necesidad de dosis
de recuerdo y posibles regímenes acelerados de vacunas utilizadas en medicina de
viajes. Los detalles sobre la composición de las vacunas, su mecanismo de acción,
la vacunación rutinaria de adultos o niños y las reacciones adversas se tratan en el
capítulo 18. El siguiente texto se centra en las indicaciones sobre las vacunas encua­
dradas en el contexto de los viajes.
Verificación y actualización de las vacunas de rutina
Debido a la creciente prevalencia de numerosas infecciones en países en vías de
desarrollo, las vacunas sistemáticas para adultos deben mantenerse actualizadas.2 En
caso de que a un paciente adulto nunca se le haya administrado una dosis de vacuna
contra tétanos/difteria/tos ferina acelular (Tdap), es necesaria una dosis de Tdap,
con independencia del tiempo transcurrido desde la última vacuna del tétanos/
difteria. Las personas nacidas en EE. UU. antes de 1957, o en cualquier fecha en
países en vías de desarrollo, se consideran inmunes al sarampión. Otros viajeros
adultos deben haber recibido al menos dos dosis de vacuna del sarampión con virus
vivos al menos dos veces en su vida, a no ser que se puedan documentar en ellos
antecedentes de infección por sarampión. Las personas no vacunadas que presenten
las indicaciones aceptadas de rutina sobre las vacunas de la gripe y la neumonía por
neumococo (cap. 18) han de recibirlas durante las consultas previas al viaje. Es preciso
considerar dos dosis de vacuna contra la varicela, separadas por al menos 4 semanas,
en potenciales viajeros adultos sin indicios de inmunidad frente a la enfermedad. En
EE. UU., los adultos nacidos antes de 1980 se consideran inmunizados.
Vacunas que se han de considerar en cualquier viaje a países en vías de desarrollo
En función del destino del viaje, es necesario administrar diferentes vacunas.3
Hepatitis A
La vacuna contra la hepatitis A está indicada para todos los viajeros no inmunizados
que se desplacen a países o áreas con riesgo moderado o alto de infección que,
 286. ABORDAJE DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE LOS VIAJES
inyección). Actualmente se dispone de vacunas frente al VPH, tanto para mujeres
como para hombres (cap. 373). Las vacunas contra el VPH registran actualmente un
seguimiento de más de 5 años y exhiben tasas de protección elevadas y continuadas
en mujeres. La vacunación contra el VPH en hombres puede reducir la adquisición
de verrugas genitales y protege de lesiones anales precancerosas, lo que determina
una recomendación vacunal «permisiva» para niños y jóvenes de entre 9 y 26 años,
según el Advisory Committee on Immunization Practices.
Diversos estudios han evaluado la eficacia de los antirretrovirales en la prevención
previa a la exposición al VIH. Los resultados revelan que dicha prevención frente al
VIH es eficaz, aunque solo con alto nivel de cumplimiento de la medicación (> 85%).
Además, dado que el único antirretroviral aprobado por la Food and Drug Admi­
nistration para prevención del VIH es también una combinación utilizada como
tratamiento, es necesario un cribado regular del VIH para evitar el desarrollo de
resistencia en caso de que el paciente se infecte.8 La prevención frente al VIH tópica
con microbicidas vaginales ha resultado solo parcialmente satisfactoria, en buena
parte por el escaso cumplimiento. Los fármacos inyectables de acción prolongada,
los anillos vaginales y las opciones coformuladas (es decir, anticonceptivos y anti­
rretrovirales) se están evaluando.
Profilaxis posterior a la exposición
Después de una exposición sexual, consentida o no consentida, pueden prevenirse
diversas ITS con antibióticos empíricos. Parece que la prevención del VIH exige la
administración de varios antirretrovirales que deben usarse en combinación durante
28 días.
Anticoncepción
Todos los métodos de control de la natalidad pueden influir en la adquisición y el
desenlace de las ITS. Además, el embarazo, por sí solo (en ausencia de un control efi­
caz de la natalidad) influye en la adquisición de una ITS y en la salud de la embarazada
y del neonato. Por consiguiente, el tratamiento de las ITS obliga a considerar la salud
reproductiva de ambos miembros de la pareja, así como aspectos de planificación
familiar. Una revisión sistemática indica que, en usuarias de anticonceptivos orales,
no se registraba aumento del riesgo de infección por el VIH, aunque los datos sobre
anticonceptivos hormonales inyectables resultaron más difíciles de interpretar.9 Las
mujeres que los utilizan han de prestar atención al uso sistemático de preservativos
para prevenir las ITS hasta que estas correlaciones se clarifiquen.
HACIA UNA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
INTEGRAL
Aunque la mayoría de las ITS son autolimitadas y fácilmente tratables, el tratamiento
correcto e integral del paciente con una ITS exige una aptitud considerable.10 En
primer lugar, debe reconocerse el síndrome correcto, adoptando las decisiones
oportunas sobre las pruebas diagnósticas concretas. En segundo lugar, debe propor­
cionarse un tratamiento empírico lo suficientemente amplio como para prometer
la curación o disminuir la duración de la enfermedad. En tercer lugar, el médico
está obligado a investigar otras ITS de relevancia personal y para la salud pública.
En cuarto lugar, el médico debe considerar a las parejas sexuales del paciente, bien
ofreciendo una terapia expeditiva o estudio de los contactos. En quinto, el paciente
necesita asesoramiento y medidas preventivas complementarias, cuando se estime
oportuno. Dichas medidas incluyen la vacunación frente a la hepatitis B y el VPH o
la administración de antibióticos para prevenir otra ITS, como una sífilis en período
de incubación o el VIH.
Bibliografía de grado A
A1. Centers for Disease Control Prevention (CDC). Update to CDC’s sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal
infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:590-594.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A2. Creighton S. Gonorrhoea. Clin Evid (Online). 2014; 2014.
A3. Ross JD. Pelvic inflammatory disease. Clin Evid (Online). 2013; 2013.
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examination obsolete? J Womens Health (Larchmt). 2011;20:5-10.
A5. Gray R, Kigozi G, Kong X, et al. The effectiveness of male circumcision for HIV prevention and effects
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A6. Ferreira A, Young T, Mathews C, et al. Strategies for partner notification for sexually transmitted
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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(https://expertconsult.inkling.com).
Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
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ABORDAJE DEL PACIENTE
ANTES Y DESPUÉS DE LOS VIAJES
DAVID O. FREEDMAN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Las estrategias de prevención y las intervenciones médicas para viajeros han de
individualizarse según una valoración de riesgos que considere tanto el itinerario
como los factores relacionados con el viajero. Un abordaje estructurado de interacción
con el paciente (tabla 286-1) es la forma más eficaz de poner en práctica las necesa­
rias intervenciones de instrucción y prevención. Dado que muchas de las medidas
deberán aplicarse tiempo después de la llegada a destino, es aconsejable impartir
instrucciones claramente impresas y en lenguaje accesible. La epidemiología a nivel
mundial de las enfermedades relacionadas con los viajes está en permanente cambio.
Los viajeros con necesidades especiales, como inmunodeprimidos, embarazadas o
afectados por enfermedades significativas, han de ser derivados a la consulta de un
especialista en medicina de viajes.
Globalmente, unos 100 millones de personas al año viajan de países industria­
lizados a países en vías de desarrollo. Varios análisis recientes han aportado datos
nuevos y necesarios sobre los perfiles de enfermedad relacionados con los viajes
definidos en función del destino.1 Dependiendo de este, entre el 22 y el 64% de los
viajeros notifican algún trastorno; muchos son leves y de remisión espontánea; entre
ellos, diarreas, infecciones respiratorias o alteraciones cutáneas. Las enfermedades
infecciosas son responsables de hasta el 10% de la morbilidad, aunque solo del 1%
de las muertes, durante los viajes, y el paludismo es la más frecuente.
VACUNACIÓN
La elección de las vacunas para cada viajero se basa en el riesgo de exposición a enfer­
medades evitables por medio de vacunas durante el itinerario previsto, la gravedad de
la enfermedad si se contrae y los riesgos de la propia vacuna. La tolerancia al riesgo de
los viajeros es variable. Entre las enfermedades evitables mediante vacunas, la incidencia
mensual para personas no inmunizadas que viajan a países en vías de desarrollo es
más significativa para la hepatitis A, con un 0,03% al mes en conjunto; el riesgo de
hepatitis B sintomática es mayor para viajeros de estancia prolongada, con un 0,25%
al mes. La fiebre entérica (tifoidea o paratifoidea) registra un riesgo del 0,03% al mes
en el subcontinente indio, 10 veces menor en África y ciertas zonas de Latinoamérica.
El riesgo de fiebre amarilla alcanza el 0,1% por mes de viaje a un área de transmisión
epidémica en curso, si bien el riesgo varía sensiblemente según los destinos incluidos en
el área endémica. El riesgo de meningitis meningocócica, rabia, cólera, polio, sarampión,
varicela y encefalitis japonesa no se conoce, aunque se considera bajo (< 0,0001%).
La tabla 286-2 ofrece datos sobre dosificación, administración, necesidad de dosis
de recuerdo y posibles regímenes acelerados de vacunas utilizadas en medicina de
viajes. Los detalles sobre la composición de las vacunas, su mecanismo de acción,
la vacunación rutinaria de adultos o niños y las reacciones adversas se tratan en el
capítulo 18. El siguiente texto se centra en las indicaciones sobre las vacunas encua­
dradas en el contexto de los viajes.
Verificación y actualización de las vacunas de rutina
Debido a la creciente prevalencia de numerosas infecciones en países en vías de
desarrollo, las vacunas sistemáticas para adultos deben mantenerse actualizadas.2 En
caso de que a un paciente adulto nunca se le haya administrado una dosis de vacuna
contra tétanos/difteria/tos ferina acelular (Tdap), es necesaria una dosis de Tdap,
con independencia del tiempo transcurrido desde la última vacuna del tétanos/
difteria. Las personas nacidas en EE. UU. antes de 1957, o en cualquier fecha en
países en vías de desarrollo, se consideran inmunes al sarampión. Otros viajeros
adultos deben haber recibido al menos dos dosis de vacuna del sarampión con virus
vivos al menos dos veces en su vida, a no ser que se puedan documentar en ellos
antecedentes de infección por sarampión. Las personas no vacunadas que presenten
las indicaciones aceptadas de rutina sobre las vacunas de la gripe y la neumonía por
neumococo (cap. 18) han de recibirlas durante las consultas previas al viaje. Es preciso
considerar dos dosis de vacuna contra la varicela, separadas por al menos 4 semanas,
en potenciales viajeros adultos sin indicios de inmunidad frente a la enfermedad. En
EE. UU., los adultos nacidos antes de 1980 se consideran inmunizados.
Vacunas que se han de considerar en cualquier viaje a países en vías de desarrollo
En función del destino del viaje, es necesario administrar diferentes vacunas.3
Hepatitis A
La vacuna contra la hepatitis A está indicada para todos los viajeros no inmunizados
que se desplacen a países o áreas con riesgo moderado o alto de infección que,
1882 286. ABORDAJE DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE LOS VIAJES
TABLA 286-1   C
 ONSULTA PREVIA AL VIAJE DE PERSONAS QUE VAN
A VIAJAR A UN PAÍS EN VÍAS DE DESARROLLO:
UN ENFOQUE ESTRUCTURADO
VALORACIÓN DE RIESGOS
A fin de establecer las recomendaciones médicas preventivas asociadas, deben evaluarse los
siguientes aspectos. Para registrarlos, pueden utilizarse formularios médicos impresos
Itinerario exacto, incluidas las regiones que se van a visitar en cada país
Fechas del viaje para evaluar el riesgo de enfermedades estacionales
Edad
Historial de vacunación
Enfermedades subyacentes
Medicación actual
Eventual embarazo
Alergias
Propósito del viaje
Exposiciones de riesgo: sangre, fluidos corporales, turismo de aventura o exposiciones al
medio externo prolongadas
Destino urbano o rural
Tipo de alojamientos
Nivel de aversión al riesgo
Limitaciones económicas que pueden requerir priorización de las intervenciones
ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
Vacunaciones de rutina no actualizadas
Administración de vacunas indicadas para el viaje
Presentación al paciente de documentación sobre vacunas legalmente obligatorias
Aportación de una lista de comprobación impresa en la que se enumeren las vacunas
administradas
Registro en la historia clínica de las vacunas administradas, su número de lote y la fecha
de administración
Documentación de las vacunas ofrecidas pero rechazadas por el paciente y de las no
recomendadas tras la solicitud del paciente
MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA EL PALUDISMO (SI PROCEDE)
Determinación de si existe riesgo de paludismo en el país de destino. Si es así:
¿Expone el itinerario del paciente a riesgo? Si es así:
Recomendación de quimioprofilaxis de paludismo. Determinación de cuál de los fármacos
de elección indicados es el más adecuado para el paciente y el itinerario concretos
Instrucciones sobre protección personal frente a artrópodos
INDICACIONES SOBRE DIARREA DEL VIAJERO
Precauciones recomendadas sobre alimentos y agua
Prescripción e instrucciones de tratamiento antibiótico con una quinolona
o azitromicina, y uso de loperamida e hidratación, si es necesario
INSTRUCCIONES SOBRE CONDUCTAS PREVENTIVAS ESENCIALES
La mayoría de los problemas sanitarios relacionados con viajes, incluidas las
enfermedades evitables mediante vacunas, se previenen con sencillas conductas
mantenidas por el viajero
Instrucciones sobre estrategias apropiadas en las siguientes áreas (algunas no aplicables
a todos los destinos): enfermedades de transmisión hemática y sexual, seguridad
y cómo evitar ser víctima de un delito, prevención de lesiones, seguridad al nadar
o bañarse, rabia, cuidado cutáneo/de heridas, tuberculosis, equipaje para un viaje
saludable, obtención de atención sanitaria en destino
ANÁLISIS DE OTRAS POSIBLES CUESTIONES SANITARIAS
Asesoramiento y medicamentos para el mal de altura, mareos o desfase horario (jet lag)
Análisis de la prevención de infecciones específicamente relacionadas con viajes que
implican cierto riesgo para el viajero y no se han abordado en las estrategias citadas
anteriormente
Información sobre trastornos poco probables (p. ej., fiebres hemorrágicas), pero que
pueden causar ansiedad en la persona que viaja
esencialmente, son todos aquellos que viajan a destinos distintos de EE. UU., Canadá,
Japón, Australia, Nueva Zelanda, Escandinavia y otros países desarrollados de Europa.
Una única dosis de vacuna contra la hepatitis A proporciona una protección adecuada.
Las personas con antecedentes de hepatitis o que han vivido anteriormente en un
país endémico durante un período prolongado pueden beneficiarse de una prueba
de anticuerpos séricos previa a la vacunación.
Hepatitis B
La vacunación contra la hepatitis B previa a un viaje está indicada para todos los
viajeros no vacunados con indicaciones estándar, como los trabajadores sanitarios, y
para todos los viajeros con estancia prevista prolongada que planeen visitar o residir
en áreas de riesgo alto o moderado. En los viajes es difícil controlar o predecir vías
de transmisión, tales como contacto sexual, transfusiones de sangre, equipo médico
contaminado, piercings, tatuajes, acupuntura o uso compartido de instalaciones de
cocina o higiene. La vacunación se propone para viajeros que planeen pasar poco
tiempo en destino, en especial jóvenes o que prevean estrecho contacto con la pobla­
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ción local, aunque no presenten factores de riesgo específicos. Quienes realizan viajes
de aventura (más propensos a accidentes) y practican turismo de mochila y los
viajeros con enfermedades subyacentes presentan mayor probabilidad de establecer
contacto con el sistema de asistencia sanitaria. El uso de esquemas de vacunación ace­
lerados e hiperacelerados (v. tabla 286-2) es generalizado y está aprobado en muchos
países. Tales esquemas resultan útiles en la administración de las tres dosis principales
necesarias para asegurar la protección en los casos, por lo demás frecuentes, en los que
el viajero partirá en poco tiempo y exista riesgo de exposición a hepatitis B.
Combinación de vacunas contra las hepatitis A y B
La vacuna combinada contra las hepatitis A y B es útil para viajeros en los que se
solapan las indicaciones para recibir las vacunas por separado. Un esquema acelerado
de 3 semanas (v. tabla 286-2), relativamente poco conocido, ha sido aprobado por la
Food and Drug Administration.
Fiebre tifoidea
La vacuna contra la fiebre tifoidea está indicada para quienes viajan al subcontinente
indio y puede considerarse para otras personas que se desplazan a otras áreas endémicas
en condiciones «poco lujosas» y de escaso nivel de protección. El riesgo aumenta en
función de la duración del viaje, del alojamiento y de si se comen alimentos locales y el
recorrido de itinerarios que se salen de los cauces turísticos habituales. Las actuales vacu­
nas contra la fiebre tifoidea no protegen frente a Salmonella paratyphi, especie emergente
en varias áreas.4 El cumplimiento del régimen de vacunación oral apenas alcanza el 70%.
Gripe
En los trópicos, la gripe se transmite durante todo el año. Son crecientes los datos que
indican que es posible que la gripe sea la enfermedad evitable mediante vacuna más
común en viajeros. Se ha referido un mayor riesgo de padecerla en los pasajeros de
los cruceros. La vacunación contra la gripe debe considerarse seriamente en todos
viajeros que se dirijan a destinos en los que la circulación del virus de la gripe sea
amplia, no solo en los que presenten los factores de riesgo usuales.5
Vacunas para determinados destinos
Fiebre amarilla
La principal indicación para la vacunación contra la fiebre amarilla es la prevención
de la infección en personas expuestas a riesgo. Un mapa de las áreas de riesgo puede
consultarse en www.cdc.gov/travel. Sin embargo, la fiebre amarilla es actualmente la
única vacuna que, según el Reglamento Sanitario Internacional, debe administrarse
por razones meramente normativas. Diversos países de África y uno de Sudamérica
(Guayana Francesa) requieren pruebas de vacunación contra la fiebre amarilla a
las personas que llegan a ellos. Otros países, tanto dentro como fuera de las zonas
de riesgo, han presentado requisitos más complejos ante la Organización Mundial
de la Salud. Los actuales requisitos de entrada relacionados con la fiebre amarilla
especificados por países pueden consultarse en www.who.int/ith/chapters/en/
index.html. Para conocer los requerimientos detallados, es necesario informarse
en un centro de vacunación contra la fiebre amarilla designado por los Centers for
Disease Control and Prevention. Para la reentrada en EE. UU., en la actualidad no se
requiere documentación de la vacunación contra la fiebre amarilla ni de ninguna otra
vacuna. En general, todos los adultos que viajen a áreas con riesgo de transmisión
de fiebre amarilla deben vacunarse. Es probable que la duración de la inmunidad
aportada por la vacuna sea superior a los 10 años declarados y que supere incluso
los 30 años.6
Meningococo
La vacuna contra el meningococo se recomienda para personas que viajen al «cintu­
rón de la meningitis» del África subsahariana durante la estación seca, de diciembre
a junio, sobre todo si se prevé probable contacto con la población local. En Etiopía,
Somalia y Tanzania se han producido epidemias fuera de la estación seca, indicativas
de posibles modificaciones en las tendencias epidemiológicas, tal vez asociadas al
cambio climático. Los musulmanes que realizan las peregrinaciones del Hajj y Umrah
a Arabia Saudí están expuestos a elevado riesgo de enfermedad meningocócica, por lo
que para obtener el visado los peregrinos a La Meca han de presentar un certificado
de vacunación con vacuna tetravalente en los últimos 3 años.
Rabia
Un estudio sobre rabia previo a la exposición está indicado para personas que planeen
realizar viajes prolongados a áreas endémicas de Latinoamérica, Asia o África, en
las que la amenaza de la enfermedad es constante y en las que el acceso a inmuno­
globulinas y vacunas contra la rabia aplicables tras la exposición es probablemente
limitado. En viajes cortos, los grupos de riesgo para los que puede considerarse la
vacunación comprenden practicantes de turismo de aventura, cicloturistas, senderis­
tas, espeleólogos o personas que prevean viajes de trabajo frecuentes y en los que esté
previsto contacto con el entorno en exteriores.