UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO

DEL PERÚ
FACULTAD DE ENFERMERÍA
MODELO PARA LA ELABORACION DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA CASO CLINICO:
ASIGNATURA: ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO II
SEMESTRE: III
APELLIDOS Y NOMBRES:
I. VALORACIÓN:
1. RECOLECCION DE DATOS:
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Dirección
Teléfono: fijo/celular
Madre
Padre
Fecha de ingreso
Persona responsable
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad
Forma de Inicio
Curso
Signos y Síntomas principales

3. RELATO CRONOLOGICO (Anamnesis):

 Funciones Biológicas:
Apetito
Orina
Deposiciones
Sueño

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes del (a) paciente:
Enfermedades Anteriores
Hospitalizaciones Anteriores
Alergias
Transfusión sanguínea
Accidentes de transito
Otros

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la madre
Enfermedades anteriores del padre
Hospitalizaciones anteriores de los
padres
Otras enfermedades infectocontagiosas

5. EXAMEN FISICO GENERAL:

5.1 Control de Funciones Vitales y Antropometría:
Temperatura: Pulso:
Frecuencia respiratoria: PA:
Peso: Talla:
IMC: PVC:

5.2 Aspecto General

6. EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza
Ojos
Odios
 Fosas Nasales
Cavidad oral
Cuello
Aparato Respiratorio:
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
Aparato Cardiovascular:
Inspección

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
Abdomen:
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
Ano y Recto
Extremidades
Sistema Nervioso
7. DIAGNOSTICO MEDICO:

8. TRATAMIENTO MEDICO:
 9. EXAMENES AUXILIARES:
COMPONENTE Valores Normales Valores encontrados
en el paciente
Hemoglobina
Hto
Leucocitos
Abastonados
Eosinofilos
Linfocitos
Plaquetas
Glucosa
Colesterol
Triglicéridos
Otros:
Urea
Creatinina

10. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

1. PROMOCION DE LA SALUD: (valorar el
estado de higiene y alimentación); ¿consume
alcohol, fuma, cada cuánto tiempo?: tiene
otras vacunas, se realiza controles médicos
periódicos; Consume medicamentos con o sin
receta; conoce cuál es su régimen terapéutico;
la comunidad colabora con las estrategias de
salud, asiste charlas.
2. Nutrición: (valorar la constitución física),
IMC, valorar si el paciente consume sus
alimentos o pérdida de apetito. ¿Qué alimentos
predomina en su dieta?, presenta vómitos,
diarrea, perdida de líquidos, medir la PVC,
Hematocrito, glucosa; valorar si existe
disminución del llenado capilar; valorar
sequedad de la piel y mucosas; valorar la
presencia de catéter periférico con infusión de
algún medicamento; presencia de sonda
nasogástrica, edema.
3. ELIMINACION E INTERCAMBIO: (Valorar
la permeabilidad de las vías aéreas, presencia
de disnea, cianosis, AGA anormal, hipoxemia,
aleteo nasal, valorar si presenta anuria,
polaquiurea, disuria, retención o incontinencia
urinaria). Valorar el balance hídrico, presencia
de hemorroides, fisura rectal o anal, valorar
 presencia de ruidos aéreos aumentados o
disminuidos, distención abdominal)
4. ACTIVIDAD Y REPOSO: ( valorar
frecuencia respiratoria, aleteo nasal, uso de
músculos accesorios para respirar, valorar la
capacidad de autocuidado, ¿presenta insomnio
durante la noche?, valorar la capacidad de
movilizarse restricción de movimiento, valorar
el pulso, valorar cambio en EKG, hipertensión,
hipotensión, valorar características de la piel
color, elasticidad, sensibilidad, temperatura,
valorar si el paciente presenta parálisis,
inmovilización mecánica).
5. PERCEPCION Y COGNICION: (Valorar la
escala de Glasgow, estado de conciencia,
valorar la percepción de los cinco sentidos,
valorar si el paciente presenta alguna
alteración del habla, capacidad de
concentración, valorar el grado de instrucción,
valorar si el paciente presenta hiperactividad,
movimiento frecuente y continuo de un lugar a
otro).
6. AUTOPERCEPCION: (Perdida de una parte
corporal – amputación , malformación, valorar
si el paciente participa en los cuidados de
enfermería, autoestima, sentimiento de culpa,
aceptación de la imagen corporal, valorar el
estado de ánimos ,conducta).
7. ROL/RELACIONES: (Valorar si el usuario
presenta algún problema familiar o laboral
actualmente, valoración céfalo caudal, usuario
se encuentra en estado de abandono).
8. SEXUALIDAD: (¿Tiene pareja actualmente?,
menarquia (Edad;…..), régimen catamenial,
¿utiliza algún método anticonceptivo, tiempo?,
se realiza la PAP, ¿Cuántos hijos tiene?, fecha
del ultimo parto, climaterio (menopausia),
presenta problemas en sus relaciones sexuales,
FUM.
9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRÉS: (Valorar su
actitud ,comportamiento, tono de voz, valorar
en la entrevista si tuvo intento suicidio –
razones, perdida de algún familiar, temor a la
muerte, al tratamiento, ¿tiene algún temor a las
complicaciones de su enfermedad?, expresa
temor ante la enfermedad)
10. PRINCIPIOS VITALES: (¿Religión del
usuario?, ¿cumple con el tratamiento?,
observar la conducta del paciente frente a su
 tratamiento, frente a un desastre natural)
11. SEGURIDAD Y PROTECCION: (Valorar
signos de infección por algún procedimiento
invasivo, tratamiento o por causa de su
enfermedad, valorar la presencia de lesiones
en la piel, valorar la escala de Norton y
bradem, análisis de laboratorio, valorar si
presenta debilidad muscular, si presenta
convulsiones, problemas psicológicos, nivel de
conciencia Glasgow, valorar la temperatura
corporal, valorar los medicamentos prescritos)
12. CONFORT: (Valorar si el usuario presenta
algún tipi de dolor o malestar, valorar con la
escala del dolor, identificar origen, inicio del
dolor, tiempo y duración, valorar la presencia
de nauseas, sialorrea, valorar si existe
expresiones de sentimientos de rechazo, falta
de propósito en la vida)
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO: (Valorar
el crecimiento y desarrollo de la persona,
estado socio económico ,valorar la presencia
de algún órgano con acromegalia, diagnósticos
nutricionales, valorar la edad maternal).

11. FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE

1. CASO CLINICO

2. PROBLEMAS ENCONTRADOS – PRIORIZANDO SEGÚN

VALORACION
N° PRIORIZANDO PROBLEMAS ¿Por qué?
ENCONTRADOS
FUNDAMENTO CIENTIFICO

6
II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA – SEGÚN TAXONOMIA II
DATO DOMINIO BASE FACTOR
PROBLEMA TEORICA RELACIONADO

DOMINIO,

CLASE,

EVIDENCIA,

ETIQUETA,

DOMINIO,

CLASE,
EVIDENCIA,

ETIQUETA,

DOMINIO,

CLASE,
EVIDENCIA,

ETIQUETA,
III. PLANIFICACION, INTERVENCION DE ENFERMERIA Y EVALUACION

DX DE PLANEACION INTERVENCION EVALUACION O

ENFERMERIA RESULTADOS
OBJETIVO NIC
PRIORIZADO NOC

O.G

O.E

O.G

O.E

O.G

O.E
ELAVORACION DE SOAPIE