DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es una enfermedad de evolución crónica y sistémica, caracterizada

por trastornos del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas, secundaria a una
deficiente producción de insulina o de su acción. No constituye una entidad única, sino un
grupo heterogéneo de trastornos que tienen distintos mecanismos etiológicos y
patofisiológicos.
La diabetes mellitus tipo i, conocida como diabetes mellitus juvenil es típica del niño. Se
produce debido a una disminución severa de la secreción de insulina por la destrucción de las
células beta del páncreas como consecuencia de procesos autoinmunes, en personas
genéticamente predispuestas.
Entre el 30 y el 50% de los gemelos homocigóticos que tienen un hermano con
Diabetes Mellitus tipo I desarrollan ,la enfermedad, este hecho hace pensar en la existencia
de factores ambientales desencadenantes en personas genéticamente predispuestas; entre
los cuales se encuentran las infecciones virales como: El virus de la Parotiditis, La Rubéola,
Citomegalovirus y el Coxsakie, que se han asociados con el aumento de la incidencia de esta
enfermedad.

La diabetes Mellitus tipo I se puede asociar a otras enfermedades de causa

autoinmune como la Tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad Celíaca. Para que te resulte más
facil la compresión de los aspectos genéticos de esta enfermedad, te recomendamos realizar
un resumen que contenga los mismos, ademas debes incluir los factores ambientales y su
influencia en el debut de la Diabetes Mellitus en el niño. Para ello consulta la bibliografía y
complementaria que se encuentra disponible en el CD de la signatura.

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Los síntomas clínicos de la enfermedad aparecen cuando se destruye el 80% de la

reserva insulínica secretoria; en los adolescentes el proceso de destrucción puede durar
meses o años en los niños menores es más rápido. El déficit de insulina es el defecto
primario, unido a la excesiva producción de glucosa y el impedimento en su utilización
conducen ala glucosuria, cuando la glucemia está por encima del umbral renal de glucosa
(aproximadamente 10mmol/L).
 El aumento de las hormonas contrarreguladoras como el cortisol, la adrenalina, la
hormona del crecimiento y el glucagón acelera la descomposición metabólica.

El aumento de glucosa en sangre y la glucosuria resultante produce una diuresis

osmótica que causa poliuria, perdida urinaria de electrólitos y polidipsia compensadora. La
glucosuria conducirá al paciente a la deshidratación con mayor producción de hormonas
contrarreguladoras, las que unidas al déficit de insulina, aceleran la lipólisis e impiden la
lipogénesis.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Por consiguiente aumenta la producción de cuerpos cetónicos. La acumulación

conllevan a la cetoacidosis diabética. La hiperosmolaridad producida por la hiperglicemia. la
deshidratción, la acidosis y la disminución del oxigeno cerebral llevan a la obnubilación y al
coma.

Para que te resulte más facil la compresión de estos aspectos, te recomendamos

realizar un resumen que contengan los elementos fisiopatológicos que explican los síntomas
y signos presentes en la Diabetes Mellitus y el coma diabético; lo que te ayudará a preparate
para el seminario que tienes esta semana.

EDAD DE APARICIÓN

La enfermedad suele debutar principalmente en la niñez y la adolescencia, aunque

puede ocurrir a cualquier edad. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una poliuria
y a veces enuresis o emisión nocturna de orina, en un niño que ya había regulado su esfínter
vesical; además polidipsia, y perdida de peso a pesar de tener polifagia.También están
presente el cansancio, las fatigas, los calambres en miembros inferiores y visión borrosa. Al
examen de los genitales es frecuente la vulvovaginitis monoliásica y la balanitis.

La diabetes Mellitus tipo 1 se presenta frecuentemente como una emergencia médica y

sus manifestaciones son usualmente rápidas e inesperadas. El diagnostico precoz no evita la
aparición de la enfermedad, peros sí los riesgos de evolución hacia un cuadro

DIAGNOSTICO
 En cuanto al diagnóstico se procede de la siguiente forma: Si el paciente tiene una
historia sugestiva de síntomas clásicos de diabetes mellitus como los señalados
anteriormente; el diagnostico se confirma cuando la glucemia en plasma venoso en cualquier
momento del día es superior a 200 mmol/l u 11mmol/l; o si el valor en ayunas es mayor a 126
mg/dl ó 7mmol/l. No es necesario en estos niños indicar una prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTG oral).

NO SÍNTOMAS CLÍNICOS

En ocasiones el paciente no tiene síntomas clínicos; cuando esto sucede la

enfermedad se diagnostica si se cumplen cualquiera de las siguientes condiciones:Si la cifra
de glucemia en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dl ó 7mmol/l en más de una ocasión o, si
las cifras de glucemia en una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas es igual a 200
mg/dl u 11,1 mmol/l.

EVALUACIÓN A LA RESPUESTA DEL TRATAMIENTO

Inmediatamente después de realizado el diagnostico, el niño debe ser ingresado para

evaluar su respuesta al tratamiento y comenzar la educación sobre los conocimientos
fundamentales de la enfermedad, dirigido al paciente si su edad lo permite y a los padres.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivos principal del tratamiento, es mantener el mejor control metabólico posible

del estado de hiperglucemia que permita el crecimiento y desarrollo normal del paciente. Los
cuatro elementos del tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 son: La insulinoterapia, la
dieta, la actividad física y la educación diabetológica.

Insulinoterapia

Existen múltiples esquemas de tratamiento con insulina siendo el más utilizado el de 3

dosis de Insulina Regular antes del desayuno, almuerzo y comidas, además de 1 dosis de
Insulina Intermedia en la noche.

En los niños menores de 5 años los tratamientos intensivos no se recomiendan por el

peligro de hipoglucemia, por lo general se utilizan 2 dosis de Insulina Intermedia o dosis
pequeña de Insulina Regular en el desayuno y almuerzo, acompañandose de 1 dosis
pequeña de Insulina Intermedia en la noche para lograr sus estabilidad.

El tratamiento de múltiples dosis de Insulina es el recomendado, la dosis total calculada

inicialmente a razón de (0.5 U/kg/día) la dividimos en Insulina Regular 20% antes del
desayuno, 30% antes del almuerzo, 30% antes de la cena y la Insulina Intermedia (NPH) 20%
entre las 8 y 10pm.

Insulinorresistencia

En la insulinorresistencia propia de los cambios hormonales de la pubertad, los

requerimientos de dicha hormona aumentan a 1,5 U/kg/día, asimismo, en situaciones de
estrés como en infecciones, o en procedimientos quirúrgicos, las necesidades también se
incrementan. En general las variaciones serán de 2 U/día.

Sitios De Inyección

Para una mejor absorción de la insulina, los sitios de inyección deben rotarse. Se aplica
en los hombros, brazos, muslos, glúteos y pared abdominal, en esta ultima es donde resulta
más rápida su absorción.

Dieta

La otro pilar del tratamiento es la dieta, la cual debe ser balanceada, agradable e
individualizada. El cálculo calórico será de 1000 kcal para el primer año de edad y 100 kcal
por cada año de edad subsiguiente, hasta el máximo de 2200 kcal en la hembra y de 2500
kcal en el varón, pero puede ser aumentado de acuerdo con la actividad física que realice el
paciente.

La proporción de macronutrientes será de 55% de carbohidratos, 15% proteínas y 30%

de grasas. El total de kilocalorías se repartirá en 1/5 desayuno, 2/5 en el almuerzo y 2/5 en la
cena y de lo correspondiente a cada comida se tomará una porción para las meriendas a
media mañana, a media tarde y al acostarse.

Debe añadirse a la dieta suplementos de vitaminas y minerales sobre todo del

complejo B, vitamina C y vitamina E, recuerda que estas ultimas tienen acción antioxidantes.
 Pueden utilizarse como edulcorantes no calóricos de manera razonable; siendo muy
importante que expliques el valor nutritivo de los vegetales y las frutas a los pacientes y a su
familia.

Ejercicios Físico

El ejercicio físico aeróbico como el baile, el ciclismo y la marcha, constituye otro pilar
del tratamiento, el mismo incrementa la absorción de la insulina en los sitios de inyección,
disminuye las necesidades de esta al aumentar la utilización de glucosa por el músculo, los
lípidos plasmáticos como el LDL colesterol y los triglicéridos, así como, aumenta el HDL
colesterol y disminuye la tensión arterial.

Los ejercicios deben ser individualizados; no deben ser intensos ni muy prolongados
para evitar el agotamiento, deben practicarse por no más de una hora y realizarlos después
de la ingestión de alimentos para evitar hipoglucemias, que pueden ocurrir durante o después
de los mismos. En los niños pequeños el juego ¨sin reglas´es suficiente.

Educación Diabetológica

La educación del paciente diabético y de su familia constituye el pilar más importante

del tratamiento, la cual se inicia desde el comienzo de la enfermedad, en la sala de
hospitalización, se continúa en las consultas de seguimientos y en otras actividades
programadas durante toda la vida. Estos enfermos requieren del apoyo social, principalmente
de sus familiares para hacer frente a la enfermedad, participando todo el equipo
multidisciplinario que está a cargo de su atención.

Es parte importante de la tarea del equipo multidisciplinario lograr que estos pacientes
mantengan una vida social normal tanto en la casa como en la escuela y brindarle apoyo
psicológico y moral. En caso de rechazo a la enfermedad o de complicaciones, hay que
orientarlos de manera que puedan aprovechar al máximo sus aptitudes y posibilidades.

EVOLUCIÓN

Después del alta hospitalaria, el paciente continuará siendo atendido de manera

ambulatoria, donde se chequeará su control metabólico. La periodicidad de las consultas
inicialmente será en dependencia de la evolución del enfermo, después se realizará, de
manera trimestral Debe aprovecharse de cada cita para mejorar la relación medico-paciente y
reforzar los conocimientos adquiridos acerca de la enfermedad.

CONTROL METABÓLICO

Para considerar que un niño diabético tiene un buen control metabólico de su

enfermedad es necesario que cumpla los siguientes requisitos:

 Que mantenga un ritmo de crecimiento y desarrollo normal.

 Que este libre de síntomas.
 Que no tenga cetonuria y su glucosuria sea menor del 5% del total de hidratos de carbono
ingeridos en el día.
 Que el colesterol en sangre esté dentro de límites normales.
 Que tenga una buena adaptación psicológica y social a la enfermedad.

COMPLICACIONES

En cuanto a las complicaciones que pueden presentarse en la evolución del niño y el

adolescente diabético, la hipoglucemia es la más frecuente. La mayoría de los episodios
hipoglucémicos se presentan por omisión o retraso en la ingestión de alimentos, por realizar
ejercicios físicos excesivos o no planificados, por la administración exagerada de insulina y
por el uso de alcohol o drogas.

El factor más importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la prevención, por lo

resulta necesario la educación del paciente y familiares en el reconocimiento de los síntomas
y de las causas que originan esta complicación.

La cetoacidosis es otra complicación, la cual es un episodio agudo, que se observa al

inicio de la enfermedad o durante el tratamiento, constituyendo una emergencia médica que
se caracteriza por hiperglucemia, por lo general mayor de 250 mg/dL O 14 mmol/L, la
cetonemia que es mayor de 5 mmol/L, la cetonuria, el pH en sangre menor de 7,2 y el
bicarbonato en el plasma menor de 15 mEq/L.
PERIODO DE REMISIÓN

El periodo de remisión o luna de miel y las infecciones se considera como estados de

especial atención en la evolución del paciente diabético. La primera aparece poco tiempo
después de iniciada la enfermedad y durante la misma el paciente se mantiene
normoglicémico y aglucosúrico, con una necesidad diaria de insulina muy baja, de
aproximadamente de 2-4 U/día. La duración de esta etapa es más o menos corta, desde 1
mes hasta 1 meses hasta 1 meses, aproximadamente.

INFECCIONES

Las infecciones agudas deben sospecharse frente a todo paciente con descontrol
metabólico mantenido y no explicado. En estos pacientes se debe aumentar la dosis de
insulina basal e imponer tratamiento antiinfeccioso especifico evaluando la posibilidad de
ingreso hospitalario en relación con la intensidad del cuadro clínico.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Es toda alteración del recién nacido ocasionada por una falta o disminución en la
formación de las hormonas tiroideas. Se trata de la primera causa de retraso mental
prevenible, o sea que si se diagnostica a tiempo y se trata de forma adecuada aquellos niños
que lo padecen tendrán un desarrollo posterior normal.

SITIO DE LESIÓN

Según el sitio donde se localiza la lesión, el hipotiroidismo puede ser:

1. Primario, Si el daño inicial es en la glándula tiroides.

2. Secundario, Si la afectación es en la hipófisis.

3. Terciario, Si la lesión o alteración es hipotalámica.

MOMENTOS DE LA LESIÓN

Igualmente, puede ser clasificado de acuerdo con el momento en que se presenta la

lesión en: Hipotiroidismo congénito y adquirido. El primero esta presente al nacimiento y
puede ser a su vez; permanente o transitorio. El hipotiroidismo adquirido es aquel que se
presenta posterior a un funcionamiento normal de la glándula, por lo que el cuadro clínico es
menos severo y sin secuelas mentales irreversibles, siempre después del tercer año de edad.

SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO

Los signos de hipotiroidismo se van a desarrollar a partir de la primera semana pero no

van a ser evidentes hasta el segundo o tercer mes y para entonces se ha producido ya un
deterioro mental que puede ser significativo.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico está en relación con el grado de insuficiencia tiroidea, la época de

aparición y el tiempo de evolución de la enfermedad sin tratamiento.

En el recién nacido se puede presentar: Peso mayor al de los recién nacidos normales,
retardo en la caída del cordón umbilical, ictericia fisiológica retardada, no aparición de la
epífisis distal del fémur o proximal de la tibia e hipotonía muscular.

CUADRO CLÍNICO – 6 MESES

En los primeros 6 meses de la vida se presenta:

 Dificultad respiratoria.

 Dificultad en la alimentación.

 Abdomen globoso.

 Temperatura subnormal, con piel fría y moteada.

 Retraso psicomotor.

 Retraso de la edad ósea.

 Constipación.

 Llanto ronco.

CUADRO CLÍNICO MÁS DE 6 MESES

En los pacientes con más de 6 meses de edad están presentes:

 Retraso del crecimiento.

 Fontanela anterior ampliamente abierta.

 Hipertelorismo.

 Lengua gruesa y ancha que sobresale de la boca abierta.

 Mixedema, más ostensible en la cara, el dorso de las manos, los genitales externos y la
región supraclavicular.

 Piel seca, fría, escamosa y transpiración escasa.

 Coloración amarilla de la piel carotinemia.

DIAGNOSTICO

Con relación al diagnostico, si el cuadro clínico es sugestivo de hipotiroidismo

congénito el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se determinará la TSH y T4 en
plasma. Solo un 5% de los pacientes hipotiroideos pueden ser sospechosos por sus
manifestaciones clínicas. En el hipotiroidismo primario los niveles de TSH serán altos, y bajos
los de T4.

En el hipotiroidismo secundario o terciario los valores de TSH y T4 están disminuidos;

en estos pacientes la estimulación con hormona tiroidea (trh) permite diferenciar el
hipotiroidismo terciario del secundario.

TRATAMIENTO

El tratamiento es de tipo sustitutivo y dura toda la vida, independientemente de la

causa que origina el hipotiroidismo. Tiene como objetivo llevar al paciente rápidamente al
estado eutiroideo, pues si no es instituido en tiempo y forma adecuados en el caso del
hipotiroidismo congénito, no se podrá evitar el retraso del crecimiento y desarrollo y el retraso
mental.

Se utiliza la dosis máxima tolerada de hormonas tiroideas. Se empleará L-tiroxina

sódica cuya vida media es de 24 horas, por lo que se deben ajustar los esquemas que se han
de administrar en una sola dosis al día. (Revisar en tu bibliografía básica las dosis de L-
tiroxina sódica a indicar, según la edad del paciente).

EVOLUCIÓN

El mejor indice en la evaluación periódica del paciente es su evolución; o sea la

desaparición de los signos y síntomas de hipotiroidismo, así como el adecuado desarrollo
físico, mental y óseo. Por tanto, el cuadro clínico y la curva de crecimiento y desarrollo son los
datos más importantes en el seguimiento de estos pacientes.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO. DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICO

Profundizarán en el estudio del hipotiroidismo congénito, dado que por su gravedad y

frecuencia es de máxima atención en Pediatría; además te preparará para la discusión de
casos clínicos que tienes en esta semana sobre dicho tema. Para el estudio de estos temas
debes revisar la bibliografía básica que se encuentra en el CD de la asignatura; así como la
galería de imágenes.

Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones más frecuentes en la practica
diaria en la endocrinología infantil. Entre ellos, la baja estatura reúne el grupo más numeroso
de pacientes y, además, es una de las entidades que junto a la pubertad precoz crea más
preocupación en el niño y en sus familiares. Otro tanto sucede en los síndromes de
ambigüedad genital o estados intersexuales, donde es muy necesario tener criterios bien
establecidos y tener una total compenetración con los familiares no solo en los días del
nacimiento del niño sino a todo lo largo de la edad pediátrica. Debes revisar en estudio
independiente el síndrome de baja talla, los síndromes intersexuales y la pubertad precoz.