Diabetes
Diabetes – Clasificación OMS:
Vamos a encontrarnos con cuatro tipos de diabetes:
Diabetes Mellitus tipo I (insulino
dependiente).
La diabetes tipo I es la que va a presentar más
síntomas, y además es la que va a requerir si o si la
administración de insulina, porque aquí hay un mal
funcionamiento a nivel del órgano que produce la
insulina (Páncreas), y también de otras hormonas,
que podrían obstruir la producción de insulina.
Diabetes Mellitus tipo II (insulino
independiente)
En este tipo de diabetes el paciente puede ser tanto
insulino dependiente como insulino independiente,
ya que hay algunos pacientes que deben
administrarse la insulina, como hay otros que se
tratan únicamente con medicamentos o en algunos
casos, solo lo controlan con la dieta.
Tipo III: Diabetes Gestacional
Tipo IV: Diabetes Secundarias. (Intolerancia a la
glucosa y glicemia de ayunas alteradas.) (Son las que
se escapan de lo normal, pero no son diabetes,
pertenecen a este grupo).
Diabetes Mellitus Tipo II.
Es una enfermedad poco sintomática, a diferencia de
la diabetes tipo I, porque como el cuerpo necesita si
o si insulina, el cuerpo comienza con harta
sintomatología, ya que debido a la falta de insulina el
cuerpo no va a poder funcionar bien. En cambio, en
este tipo de diabetes el mismo cuerpo logra
compensarse un día sí y un día no, por eso presenta
poca sintomatología y alrededor del 50% de los casos
se diagnostican por exámenes de laboratorio, no por
sospecha clínica.
Esta diabetes se diagnostica tardíamente, por lo
general uno comienza con problemas de intolerancia
a la glucosa y ¿qué hacemos? Mejoramos la dieta,
(Y gestacion)
bajamos el consumo de carbohidratos, de los dulces,
etc. Y podemos mantenernos bien incluso sin
medicamento, pero como solo vamos al médico
– cuando estamos enfermos o nos sentimos mal, se va
a diagnosticar de manera tardía y en presencia de
complicaciones crónicas. Habitualmente se asocia a
otras patologías de alto riesgo cardiovascular, como,
por ejemplo, la hipertensión. Es una enfermedad que
aumenta con la edad, obesidad, la manera en que nos
alimentamos y también con la inactividad física.
Diagnóstico diabetes mellitus:
– Vamos a encontrarnos con distintas formas para
diagnosticar la diabetes mellitus, por ejemplo,
cuando nos tomamos una glicemia en cualquier
momento del día y una de estas sale mayor o igual a
200 mg/dl, entonces vamos a hablar de una diabetes
mellitus tipo 2, y vamos a encontrarnos además con
síntomas clásicos asociados como poliuria (ganas
excesivas de ir al baño), polidipsia (sed excesiva, que
no se sacia), baja de peso.
Cuando nos encontremos con dos o más glicemias ≥
126 mg/dl, acá debe haber dos o más glicemias con
este valor, pero la toma de estas glicemias debe estar
separadas, es decir no las puedo tomar el mismo día,
ni un día y luego al otro día. Recuerden tomar las
glicemias separadas con una semana, esto es de
manejo médico, pero que pasa si yo estoy viendo una
paciente que, en el EMPA, tengo una gestante o una
usuaria con control de regulación de fertilidad,
entonces es algo que debemos saber manejar.
Entonces si tiene dos glicemias en ayunas (8 hrs sin
comer NADA, ni siquiera agua o chicle) separadas,
el valor va a ser sobre 126mg/dl, vamos a hablar de
diabetes mellitus tipo 2. Hay que recordarles a las
pacientes respetar las 8 hrs de ayuno.
Y la otra forma también es que tengan más de
200mg/dl, pero con la PTGO.
• Respuesta a la sobrecarga a la glucosa
La PTGO es una sobrecarga de la glucosa, y
recuerden siempre que para tomar una PTGO tienen
que tomar una glicemia en ayunas. Recuerden que la
PTGO es que le voy a dar mucha azúcar a una
persona, si no le tomo la glicemia previamente, y no
se cuál es su glicemia basal, y por ejemplo estoy
frente a una persona diabética sin saberlo y le doy
una sobrecarga de glucosa, a esa paciente le puede
dar un coma diabético, así que ojo.
Entonces cuando tengamos ≥ 200 mg/dl, 2hrs
después de la PTGO cuando le tomemos la glicemia,
vamos a decir también que es una persona con
diabetes mellitus tipo 2.
Diagnóstico intolerancia a la glucosa
Cuando hablamos de intolerancia a la glucosa, tal
como dice su nombre, es antes de, es como previo a
enfermarme. Las intolerancias a la glucosa son las
glicemias en ayunas (es solo el pinchacito) cuando
tenemos ≥ 100mg/dl y < 126 mg/dl (entre estos
valores), vamos a decir que estamos con una
intolerancia a la glucosa. Acá estamos como en el
limbo, estamos al paso de la diabetes, entonces acá la
paciente con intolerancia a la glucosa que llegue a
nosotros si o si debemos derivarla a médico, porque
esta al paso de la diabetes entonces podemos
prevenir, ya sea si el médico indica medicamentos o
dieta, eso es manejo médico, pero nosotros tenemos
que saber detectar.
O cuando tengamos una glicemia en ayunas y
también nos dé más de 126mg/dl, y después de dar la
PTGO, recuerden que 2hrs después vamos a tomar la
glicemia y si nos da entre 140 y 199mg/dl, también
vamos a hablar de intolerancia a la glucosa.
Estas son dos formas distintas de llegar al
diagnóstico de intolerancia a la glucosa. Pueden ser
o lo uno o lo otro, si me dan las dos, es que estoy con
una intolerancia de “frentón”. Por ejemplo, le tomo
la glicemia a una paciente y me da 116mg/dl, voy a
decir que tiene intolerancia a la glucosa, en cambio
si yo le tomo la PTGO y me salen 205mg/dl, su
diagnóstico seria diabetes mellitus tipo 2.
En este caso el hemoglucotest nos va a servir de
control para personas que ya utilizan insulina, y
necesitan calcular cuantas unidades de insulina se
van a tener que inyectar, ahí ellos ocupan el
hemoglucotest, pero para diagnosticar yo necesito la
glucosa en sangre, tiene que ser en sangre. El
hemoglucotest nos va a dar una referencia, pero para
confirmar el diagnóstico yo necesito exámenes de
glicemia, sangre venosa, no puede ser por el
hemoglucotest, aunque este siempre nos va a
orientar, este utiliza sangre capilar, entonces no es lo
mismo, porque no es una sangre venosa.
Para llegar a un diagnóstico necesito tener
antecedentes, debo tener exámenes, hay patologías
que solo con verlas uno sabe que la paciente las tiene,
por ejemplo, la candidiasis es muy clínica, con un
flujo amarillento, tipo leche cortada, uno ve
enrojecida la zona; entonces uno en el examen físico
lo detecto, altiro que una persona tiene candida, eso
es una forma de llegar al diagnóstico. Hay otras
patologías como por ejemplo la diabetes que uno
necesita la glicemia, y la glicemia va a tener distintos
valores, entonces en este caso yo puedo llegar a la
intolerancia a la glucosa si el valor me sale entre 100
y 126mg/dl, la glicemia digo que tiene intolerancia.
Si le tomo la glicemia y me dice que tiene menos de
126mg/dl, pero en la PTGO, me dale entre 140 y
199mg/dl, digo que también tiene intolerancia a la
glucosa, puede ser lo uno o lo otro.
Para diagnosticar la intolerancia a la glucosa solo
necesito una toma de glicemia en ayunas, no dos en
días diferentes como en la diabetes mellitus, en
cualquiera de las dos formas de diagnóstico.
Clasificación de Diabetes Gestacional:
Diabetes pregestacional:
Es el tipo de diabetes que las pacientes lo traen previo
a la gestación, es como la hipertensión crónica, que
la paciente la trae antes de, lo mismo pasa con la
diabetes.
Vamos a encontrarnos también con pacientes que
van a llegar con nosotros y tienen diabetes mellitus
tipo I (insulino dependiente) o diabetes mellitus tipo
II (del adulto, obeso), a eso se refiere con diabetes
pregestacional.
Diabetes gestacional:
También vamos a encontrarnos con diabetes
gestacionales, ósea que las detectamos durante la
gestación, y que ocurren por la gestación. Pueden ser
la DG no diagnosticada previamente o la DG
propiamente tal.
1.- Pregestacional no diagnosticada.
− Se manifiesta precozmente entre el 1 – 2°
trimestre. (Esto es muy similar a la hipertensión
crónica) (Si en el primer set de exámenes que le
solicitamos, encontramos la glicemia en ayunas
en los valores antes mencionados, se va a
manifestar de manera precoz entre el 1er y 2do
trimestre)
− Presenta glicemias elevadas en ayunos, un valor
de 100, 105 y 126mg/dl, son super elevados para
la mañana, sobre todo en una gestante, porque
recuerden que la gestante, su cuerpo va a
necesitar en si mayor cantidad de glucosa, porque
esta “fabricando” un nuevo ser, entonces necesita
más glucosa, por ello sus niveles de glucosa por
lo general bajan, sobre todo en el 1er trimestre.
Entonces cuando tengamos una paciente que
presenta glicemia en ayunas y postprandial
(después de comer) elevadas (> 200 mg/dl)
vamos a hablar que es algo que esta de antes, es
decir una DG no diagnosticada.
− Son metabólicamente más inestables, porque la
paciente no sabe que tiene diabetes, entonces de
repente se marea, le da hambre, le da sed, baja de
peso, todos los síntomas de…, por eso es
metabólicamente más inestable y tienen .
− Mayor riesgo perinatal, porque trae la patología
desde antes, y lo otro es que el exceso de glucosa
en la sangre causa malformaciones, entonces por
lo general hay pacientes, por ejemplo, que tienen
diabetes mellitus que, y que se inyectan, les
cuesta mucho quedar embarazadas, porque son
abortadoras recurrentes, justamente porque el
exceso de glucosa produce malformaciones. Por
eso es importante que las pacientes que tienen
diabetes programen su gestación, para favorecer
un control preconcepcional, para encontrar el
momento óptimo para quedar embarazada,
porque así no va a sufrir siempre pérdidas o va a
tener hijos con malformación.
Lo que pasa no es que haya problemas con la
implantación, sino que depende del tipo de
malformación que tenga, entre mayor sea la
malformación, el cuerpo que es super sabio, que
hace, elimina a ese bebé, lo aborta, por eso por
ejemplo es muy raro que nazcan niños con
trisomías 13, porque el gen alterado esta tan abajo
en mayor carga genética. Distinto a un niño que
tenga Síndrome de Down, que tiene la trisomía
en el par 21, entonces carga genética para abajo
hay harta, y esta normal, solamente hay un
problema, por eso los niños que nacen son
Síndrome de Down, no hay una persona que su
cuerpo aborte solo, porque el problema genético
no es grande.
2.Diabetes gestacional - Propiamente
tal.
Se manifiesta en el 2 – 3 ° trimestre.
Se diagnostica por valores alterados de la PTGO.
La única manera de que nosotras como matronas
tengamos la forma de llegar al diagnóstico es que la
PTGO salga elevada ≥ a 140mg/dl, en ese caso
vamos a hablar de diabetes gestacional, es la única
manera de llegar al diagnóstico.
Dos glicemias en ayuno elevadas
Es metabólicamente estable, porque ocurre
solamente en un momento de la gestación.
Mejor resultado perinatal, porque ya ocurrió la
organogénesis. El único problema va a ser el peso
principal, ya que debido al exceso de glucosa el feto
tiende a engordar (macrosómico), es como si el bebé
estuviera todo el tiempo en una “fábrica de
chocolate”, por eso es necesario controlar eso con la
dieta. Pero también que pasa cuando el bebé nace y
ya no está en esta “fábrica de chocolate”, su glicemia
va a bajar mucho, lo que nos puede generar una
hipoglucemia.
Epidemiología
1. Diabetes Pregestacional (DMPG):
La hiperglicemia aumenta el riesgo de
malformaciones fetales en el 1er trimestre. (Porque
durante el periodo de la organogénesis hay mucha
glucosa circulando). (meta-análisis de 1977 mujeres).
 A peor control glicémico pre y peri-concepcional
el riesgo de malformaciones es más alta, es decir hay
mayor riesgo perinatal. Que es lo que buscamos
nosotros como matrones, es que debemos tomar un
control preconcepcional, a una paciente que por
ejemplo la tenemos en un control de fertilidad, y ella
nos dice que quiere quedar embarazada, lo primero
que tenemos que hacer es comenzar a tomar las
glicemias.
Otro examen que vamos a tomar es la hemoglobina
glicosilada (HbA1c):
La HbA1c es el “acusete” de la glucosa, porque me
guarda la memoria de la glucosa de esa paciente.
Porque hay pacientes que dicen “me voy a ir a tomar
la glicemia, y por tres días no voy a comer nada de
hidratos de carbono, nada de dulces, para que el
examen me salga excelente”, recuerden que la
glicemia es una “foto” del momento, pero la HbA1c
es la memoria de la glicemia, entonces me va a contar
como se ha portado esa persona con la glucosa.
-Si la Hb A1c es >10%: se asocia a 50% de
Malformaciones Congénitas. O sea, lo que nosotros
buscamos es que la HbA1c sea desde 6% hacia abajo,
porque esa tasa tiende a cero. (En malformaciones)
Entonces cuando tengamos pacientes que tengan
diabetes, lo que tenemos que hacer es tomarles una
HbA1c, que es la acusete de la paciente, la memoria
de la glucosa, por lo tanto, ahí voy a saber su
comportamiento real con respecto a la glucosa.
Mayor a 10% tenemos que postergar esa gestación,
porque va a tener mayor tendencia a malformaciones,
de 6% hacia abajo es como tiene que estar, porque
esto va a tender a que haya menor probabilidad de
malformaciones.
Mujeres diabéticas que se embarazan:
- Tienen una mayor tasa de complicaciones, porque,
uno es por la dieta, por lo general son mujeres obesas,
que por ejemplo si tienen cesáreas después están de
dehiscencia (que la herida se abra) de las suturas,
porque la cesárea les queda justo debajo de la guatita,
entonces después se le abren las suturas, porque no
se le secan bien, no toman esa cicatriz, les dan
infecciones, es decir mayor tasa de complicaciones.
+ OBESIDAD= Mayor tasa de cesáreas, infección
/dehiscencia de herida, sangrados.
Obesidad + edad + fecundidad tardía +patologías
asociadas
=
Va a aumentar la tasa de prevalencia de diabetes en
los próximos años.
-Mayor incidencia de HTA, recuerden que la HTA va de
la mano con la diabetes.
Por eso es importante que pacientes que tengan
diabetes mellitus y se queden embarazadas,
tengamos con ellas un control previo, el control no es
solamente con nosotras recuerden que acá tenemos
que trabajar con un equipo multidisciplinario, que
acá por ejemplo debemos derivar a la nutricionista,
para que le de una buena pauta alimenticia, si vemos
que la glicemia esta en 116mg/dl, y esta con una
intolerancia a la glucosa derivémosla a médico, quizá
tiene problemas psicológicos asociados al peso
entonces, hay que derivarla a un psicólogo. Es
importante que aprendamos que hay cosas que no
podemos hacer nosotros solos, a pesar de que vamos
a saber detectar muchas patologías es importante que
trabajemos con el equipo multidisciplinario.
-Efectos en hijo. (Los efectos que ya vimos en la
clase de hijo de madre diabética).
2. Diabetes Gestacional (DG):
La diabetes está aumentando en edad reproductiva,
por mala nutrición y sedentarismo. Lo que está
pasando hoy en día es que la mujer posterga la
fertilidad, y que es lo que pasa con esto, es que al
postergar la fertilidad, estamos más “viejas” y con
más patologías. Entonces como estamos aumentando
las gestaciones en edades reproductivas más
avanzadas, obviamente vamos a tener más
patologías, a veces problemas por mala nutrición, y
además sedentarismo, a pesar de que hoy en día igual
esta cambiando eso, porque con esto de la pandemia,
igual la gente se dio cuenta de la necesidad de hacer
ejercicio y de moverse, así que hay cosas que en si
han ido cambiando.
La DG también nos puede llevar, a pesar de que es
una patología que es solo de la gestación, también en
algunas personas esto puede pasar a DM2, no es
como que lo tengo en el embarazo y me olvido y ya
no lo tengo nunca más, hay pacientes que van a
continuar después de la DG van a pasar a ser
diabéticas M2. De hecho, el año 2012 del total de
ingresos a los controles prenatales, alrededor del
5,1% de las pacientes tenía DG, y finalmente de ese
porcentaje casi el 20% termino con DM2, por lo
tanto, es harto.
-Fuente; DEIS 2012
Cambios fisiológicos metabólicos
Durante la gestación.
PRIMER TRIMESTRE:
Hay un aumento de estrógenos y progesterona, los
que producen a nivel del páncreas una hiperplasia de
células beta, esto significa que las células engorden o
crezcan más, entonces nuestro páncreas durante la
gestación aumenta de tamaño.
El páncreas es el que produce la insulina, entonces si
tengo un páncreas más grande, va a aumentar la
insulina, porque tengo más células y más grandes,
por lo tanto, aumenta la insulina.
Las gestantes por lo general, en las mañanas se
despiertan y se marean, se sienten muy cansadas,
porque la poca glucosa que tuvo se la “comió “ la
insulina, la bajo, entonces por eso las gestantes andan
con más nauseas, mareos, tienen la sensación de
lipotimia (desvanecimiento o desmayo) a cada rato.
Eso es porque su cuerpo, hizo aumentar los
estrógenos y progesteronas, y su páncreas hizo que
tuviera más insulina en el cuerpo, por eso las
embarazadas las primeras semanas andan mareadas,
porque tienen más insulina, y comen poco, además,
porque les da asco ciertas cosas, entonces al final no
se compensa entre lo que se produce de insulina,
porque se produce mucho y lo que come de glucosa.
➔ Aumenta la utilización de glucosa periférica y
disminuye la glicemia en ayunas 10 – 20 %.
SEGUNDO TRIMESTRE:
Acá pasa lo contrario, por eso nosotras tomamos la
PTGO en el 2do trimestre, cuando la paciente tenga,
algunas literaturas dicen entre las 24 y 28 semanas,
otra literatura dice entre 26 y 30 semanas, lo
importante es que sea alrededor de esas semanas,
entre las 24 y las 30 semanas, es cuando le pedimos
el segundo set de exámenes.
Cuando le pedimos el 2do set de exámenes, en este
momento de la gestación le vamos a pedir este
examen, porque a nivel de la placenta aumenta el
lactógeno placentario, el cortisol y la prolactina.
(Siempre pregunta de prueba, hasta de examen de
título). Estas tres hormonas van a hacer que aumente
la resistencia a la insulina, hacen que no funcione
bien. Entonces que hacemos nosotros, le damos
glucosa a esa paciente para ver cómo funciona el
cuerpo y cómo funcionan todas esas hormonas.
Porque este aumento de la resistencia de la insulina,
estas tres hormonas hacen que baje la salida de
insulina, hacen que la glucosa comience a subir, por
eso aumentan las glicemias en postprandial, entonces
le damos la PTGO, para ver como compensa y cómo
reacciona el cuerpo. Lo que debería hacer, es
producir más insulina, porque le estoy dando mucha
glucosa al cuerpo. Si ese valor de la PTGO es menor
a 140mg/dl, esa paciente es normal, porque su
páncreas fue capaz de aguantar este exceso de
glucosa que le dimos al cuerpo, si el valor de la
PTGO es mayor a 140mg/dl, es que su cuerpo no fue
capaz de producir la suficiente cantidad de insulina
para bajar esa sobrecarga de glucosa que le dimos.
Entonces la DG se produce por este aumento de la
resistencia de la insulina (RI) por las hormonas
prolactina, cortisol y lactógeno placentario.
La gran mayoría de las personas reaccionan bien, es
decir se dan cuenta que tienen harta glucosa y
producen más insulina, pero no siempre pasa, y en
las que no pasa, es decir su producción de insulina es
insuficiente, decimos que tienen DG.
A nivel placentario, la glucosa se transporta por
difusión facilitada.
-Si mi cuerpo no compensa esta cantidad de glucosa que
le dimos al cuerpo vamos a pasar de una intolerancia a
la glucosa a una DG, en cambio, si mi cuerpo compensa
esta cantidad de glucosa a pesar de este aumento en la
RI, secretando mucha insulina, estamos hablando de una
gestación normal.
Cuadro clínico de la DG.
▪ Poliuria. (Micciones frecuentes)
▪ Polifagia. (Mucho apetito)
▪ Polidipsia. (Sed excesiva)
▪ Náuseas y/o vómitos. (Por la poca
compensación de glucosa, frente a la cantidad
de insulina circulante)
▪ Fatiga.
Ojo siempre a las pacientes que tienen infecciones
rebeldes a tratamiento (tto), por ejemplo, las
pacientes que son diabéticas que padecen pie
diabético, su cicatrización es super lenta, porque la
glucosa alimenta mucho a las bacterias que atacan,
entonces las bacterias se multiplican y las
infecciones van a ser rebeldes.
Las mujeres que tienen diabetes ya sea gestacionales
o no, les da mucha candida albicans, entonces ojo
con las gestantes, porque si durante el transcurso de
la gestación tienen micosis, picazón, prurito, por la
candida albicans, de hecho, muchas gestantes tienen
candida albicans porque hay mucho estrógeno y el
estrógeno cambia el PH a nivel vaginal, lo vuelve
más básico, nuestro PH es ácido, cuando esta básico
“favorece” las infecciones, es decir más cándida.
Esto pasa durante la gestación, pero se potencia en
pacientes que tienen diabetes.
Ojo con las infecciones rebeldes al tto, por ejemplo,
a una paciente le doy clotrimazol, la paciente se
coloca los óvulos ya sea de clotrimazol o nistatina al
pie de la letra, está en abstinencia sexual, se seca con
toalla nova, se cambia la ropa interior sintética por de
algodón, es decir la paciente sigue todo al pie de la
letra, pero a pesar de todo sigue con el prurito, ojo
por que lo más probable es que lo que tenga de base
sea una diabetes. Vayan siempre viendo y atendiendo
a la persona no solo por lo que viene, recuerden que
debemos ver el contexto de la paciente.
Factores de riesgo de
desarrollo de DG
Antecedentes de DG en gestación anterior.
Antecedentes De DM en familia en 1° grado.
Mujeres con IMC > ó igual a 27
al inicio de gestación.
Antecedentes de macrosomía fetal (4000 grs o
más)
SOP
Feto creciendo cercano o sobre P 90,
o menor o cercano a P10.
Glucosuria positiva
-Cuando una paciente tuvo una patología en un embarazo
anterior, lo más probable es que la vuelva a tener, por lo tanto,
es un antecedente una usuaria que haya tenido DG en una
gestación anterior, pues puede tenerla también en esta.
-Patologías como la diabetes son hereditarias, entonces si mi
papá lo tiene, es bastante probable que yo también lo tenga.
-Si se inicia la gestación un sobrepeso, esto es un factor de
riesgo para la DG, no necesariamente una paciente con
sobrepeso va a ser diabética, pero si es un factor de riesgo.
-Cuando han tenido hijos con macrosomía fetal, por eso cuando
uno hace la anamnesis uno pregunta todos estos datos, porque
estos datos me van a orientar a que podría llegar a tener esta
paciente.
-SOP: Síndrome de ovario poliquístico.
-Cuando nos vamos dando cuenta que la paciente tiene una
altura uterina mayor a lo que corresponde por su edad
gestacional, hay que tener ojo porque puede ser un factor de
riesgo a desarrollar DG.
-Glucosa en la orina, es decir azúcar en la orina, por eso
siempre que se tenga un examen de orina se debe revisar
completo, hay que observar la densidad que debe estar entre el
1010 y el 1020, pero si me aparece la glucosa en la orina no es
normal, si aparece es porque hay un exceso de glucosa y el
cuerpo lo trata de eliminar de alguna forma, y esto va a
aparecer en el examen de orina.
El hecho de que el hijo de madre diabética sea bajo
el percentil 10 o sobre el P 90, depende mucho de la
alimentación de la madre, porque uno piensa siempre
que una persona obesa o sobrepeso va a tener
diabetes, hay personas que están enflaquecidas y
tienen diabetes por esta descompensación hormonal
que ya vimos, y finalmente ella no se cuida y no sigue
la dieta. Esto produce que el feto engorde, porque no
va a tener nada en su cuerpo porque la insulina va a
bajar la glucosa entonces que va a hacer la paciente,
comer y comer. La placenta tiene difusión facilitada
para poder entregar alimento, no hay nada que la
restrinja, entonces todo lo que ella come va directo al
bebé. Si la paciente no sigue la dieta, va a engordar o
quizá ella no va a engordar nada, pero el feto va a
engordar, porque la placenta actúa con difusión
facilitada de los alimentos, es decir que pasan no más
lo alimentos. Entonces finalmente tenemos fetos
macrosómicos.
¿Qué es la DMPG?
Es cuando se embaraza una paciente con diabetes
tipo 1 o 2 que en el 1er o 2do trimestre se diagnostica
diabetes, según la OMS.
Con síntomas clásicos de diabetes polidipsia,
poliuria, polifagia y baja de peso, y una glicemia en
cualquier momento del día mayor o igual a 200
mg/dl.
Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual
a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda
glicemia mayor o igual a 126 mg/dl en un día
diferente, ojalá con una semana de diferencia entre la
primera y segunda toma. O que la PTGO salga mayor
o igual a 200 mg/dl. Estas son formas de diagnosticar
una diabetes mellitus pregestacional.
Se clasifica en dos tipos:
- Tipo I: Insulinodependiente (joven)
- Tipo II; Insulino resistente (adulto)
Riesgos fetales por DMPG:
Macrosomía o feto creciendo sobre p90
Polihidroamnios (PHA)
Malformaciones
Trauma obstétrico
Aborto
Muerte fetal intrauterina
-Polihidroamnios, es decir que hay un aumento en la cantidad
de líquido, lo cual no es bueno para el feto.
-Debido a esta macrosomía puede haber traumas obstétricos al
nacer, es una guagua muy grande, y puede haber una retención
de hombros, o puede nacer y haberse dañado el plexo braquial
y va a quedar para siempre con el brazo sin poder moverlo.
A raíz del aumento de la muerte fetal intrauterina que
eran por glicemias, porque aumento la obesidad, el
tiempo de embarazo, el sedentarismo y la mala
nutrición, entonces a nivel ministerial se dieron
cuenta de esto y se están repitiendo las glicemias,
pero solamente en pacientes que tengan factores de
riesgo.
Ver el cuadro a continuación:
DIAGNÓSTICO DG 1° TRIMESTRE
En el 1er control a todas las usuarias les pedimos una
glicemia en ayunas, si este valor sale menor a
100mg/dl nos quedamos tranquilas. Si este valor sale
entre 100–125mg/dl, repetimos el examen en unas
semanas más, si el valor vuelve a salir entre estos
valores, vamos a decir que tiene una diabetes
gestacional. No importa que sea en el primer control,
porque también podemos diagnosticar de esta forma.
Si el valor sale > 126mg/dl, repetimos el examen en
unas semanas más, si el valor vuelve a salir entre
estos valores, vamos a decir que tiene una diabetes
pregestacional.
Si tiene la glicemia mayor o igual a 200mg/dl, más
los síntomas (poliuria, polidipsia y polifagia)
también vamos a decir que es una diabetes
pregestacional.
DIAGNÓSTICO DG 2° TRIMESTRE
De las pacientes que les tomamos el examen y les
sale menor a 100mg/dl nos quedamos tranquilas,
hasta el segundo trimestre. Cuando entre la semana
24 y 28 le pedimos el segundo set de exámenes, se lo
pedimos en este tiempo porque es cuando aumentan
las hormonas, entonces vamos a pedir la PTGO.
Hay que recordar que siempre pedimos primero la
glicemia, y luego la PTGO si este valor sale menor a
100mg/dl en la glicemia y menor a 100mg/dl después
de las 2hrs post carga vamos a decir que es una
paciente normal, o sea que no tiene DG. Pero si el
valor sale mayor o igual a 100mg/dl en ayunas, o
mayor o igual a 140mg/dl, a las 2hrs post carga
vamos a hablar que tiene una DG.
DIAGNÓSTICO DG 3° TRIMESTRE
Las pacientes que quedaron normales, pero que
tienen factores de riesgo, les debo repetir el examen
entre las 30-33 semanas. Le vamos a volver a hacer
una glicemia, y también una glicemia 2hrs post
carga.
Si el valor vuelve a ser menor a 100 y menor a 140
mg/dl, es una paciente normal, sin nada de DG. Pero
si la paciente vuelve a salir mayor o igual a 100 y/o
mayor o igual a 140mg/dl en la PTGO, es una
paciente con DG. Todas las diabetes
pregestacionales y DG las derivo a poli de alto riesgo
obstétrico, no es algo que podamos manejar solas, si
o si debemos manejarlas con un médico.
Hay que recordar que a todas las usuarias se les pedirá un
examen de glicemia en ayunas independientemente de si
son diabéticas o no y si los valores son menores a 100 nos
quedamos tranquilos. Si salen entre 100 y 125 mg/dL
repetimos el examen en 1 semanas más. Si sale de
nuevo este valor estaríamos con una usuaria con
diabetes gestacional en el primer trimestre, por lo
tanto, derivamos a ARO. Si el valor sale igual o
mayor a 126, también repetimos y si sale igual es una
diabetes pregestacional. Si tenemos solo un valor
igual o mayor a 200 mg/dL asociado a síntomas
poliuria, polidipsia y polifagia predecimos al tiro que
es diabetes pregestacional. De la usuaria que salió
normal si o si entre las 24 a 28 o 26 a 30 semanas
solicitaremos nuevamente un examen de glicemia
más una PTGO (con un Hemoglucotest previo). Si la
glicemia en ayuna sale menor a 100 y la PTGO
menor a 140 mg//dL después de las 2 horas post
carga estará normal, pero si el valor de la glicemia
sale mayor a 100 o mayor o igual a 140 la PTGO será
una diabetes gestacional. En usuarias con Fr como la
obesidad, antecedentes de DG o macrosomía, con
HTA, p90, polihidramnios, altura uterina mayor a la
gestacional, antecedentes de diabetes en la familia, se
le repetirá el examen en las semanas 30 y 33.
Ante el diagnostico de DMPG
- Prevención primaria
Hay que favorecer el control preconcepcional. Una
de nuestras metas es la hemoglobina glicosilada que
debe estar menor a 6 mg/dL (esta es la memoria de la
glicemia de los GB). Entre más bajo es este valor las
posibilidades de malformación se disminuyen a 0.
Es importante que nuestras usuarias conozcan su
diagnóstico de DM
-Prevención secundaria
Manejo multidisciplinario
Cuidado preconcepcional DMPG
Evaluar presencia de complicaciones. Ellos tienen
mayor tendencia a pie diabético, retinopatía,
neuropatía, va de la mano con el aumento del flujo
cardiovascular.
El manejo metabólico de la hemoglobina glicosilada
(HbAIc) debe ser menor a 6% al menos 2 a 3 meses
previos al embarazo para reducir probabilidades de
abortos habituales o malformaciones. Si no es así
derivamos a médico. Y la entrega medicamentos de Complicaciones de diabetes
ser necesario. gestacional
Suplementar ácido fólico en dosis altas para prevenir
Las mujeres pueden tener una retinopatía (ocular) y
malformaciones sobre todo las del tubo normal con
nefropatía diabética (renal).
5mg/día. Lo normal es 1mh/día, pero después de
pandemia ha subido casi a todas con 5.
Mantener metformina o glibenclamida si es que se
usan previamente (son quienes bajan la glucosa por
lo que mantendrán los niveles y no hay problemas
previos a la gestación)
Suspender tabaco en todas las gestaciones.

Manejo de DMPG en ARO

Ecografía:
- Primer trimestre (11-14 semanas)
- Segundo trimestre (20-24 semanas)
- Tercer trimestre (30-34 semanas)
Monitoreo materno de movimientos fetales
(MMMF) el cual es sobre las 28 semanas donde la
usuaria debe ponerse de lado izquierdo después de
comer y debe sentir mínimo 5 movimientos en 1
hora. Esto nos indica bienestar fetal.
Registro basal no estresante (RBNE) se realiza según
indicación médica al igual que el perfil biofísico fetal
(PBF). Esto es manejo médico.

Periodicidad de controles en ARO Tratamiento de DMPG

Manejo de DG en ARO
DG sin diagnostico adecuado control metabólico.
Se realiza con control igual a la DPG, pero añadiendo
ecografía fetal y flujometría Doppler materno fetal.
Le enseñamos a las usuarias a tomarse el
hemoglucotest para la automonitoreo de glicemia
con ajuste de dieta y tratamiento de insulina.
Manteniendo niveles estables preconcepcionales y
durante la gestación para reducir riesgos adversos.
Se sugiere HbA I c en el primer trimestre.
Atención con manejo estricto de glicemias.
Metas glicemias en gestacion:

Mujeres con DG con adecuado control metabólico se Glicemia capilar Metas

continúan con las ecografías habituales hasta las 36 Antes del desayuno 60 – 90 mg/dl
Antes de otras comidas 60 – 105 mg/dl
semanas y se aplica el BBF, MMMF y a las 38
1 hora después de < 140 mg&dl
semanas nuevamente el PBF, depende del manejo
comidas
médico.
2 horas después de <120 mg/dl
comidas
 Durante la noche 60 – 99 mg/dl
HbA I c en DPG <6%
Si sale de estos valores tendrá que inyectarse, por eso
se habla de la importancia de la dieta.
Tratamiento DG
El objetivo es reducir la morbilidad grave perinatal y
mejorar la calidad de vida materna. De hecho,
estudios indican cuando hay medidas nutricionales
deben ajustarse al nivel socioeconómico cultural,
hábitos y costumbres. Además, la alimentación se
indica monitoreo de glicemias capilares, pero el
manejo depende del resultado del diagnóstico.
Bases generales del tratamiento DG
a. Alimentación (control de peso, evitar
obesidad)
La nutricionista da la dieta y será según el peso de la
usuaria. Además, se le enseñará el fraccionamiento
de la alimentación.
b. Actividad física
Si realizaba previo al embarazo puede seguir
haciéndolo, sin embargo, si no, se sugiere caminar
30min después de comer. Hay que recordar que no
puede realizar equitación y tener más cuidado con las
bicicletas por la tendencia a caerse.
c. Control obstétrico adecuado y especializado.
Ecografías seriadas evaluando la altura uterina.
Realización de Doppler, registro basal no estresante
(RBNE), MMMF, perfil biofísico seriado (PBFS).
Jamás olvidar la altura uterina (AU), estimulación de
peso fetal (EPF), líquido amniótico (LA) y presión
arterial (PA).
d. Medición, insulinoterapia (cuando
corresponda)
Glicemia en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl en el
primer trimestre se le controlará de manera alternada
antes y después del desayuno.
Glicemia basal normal y solo PTGO alterado se hará
una medición al día por 4 días (elegir una hora
postprandial alternando horarios). La meta es que el
valor debe repetirse en dos días según la tabla de
objetivos.
PTGO alterada en ayunas y además post carga se
controla 2 veces durante el día en ayunas y
postprandial alternando horarios cada día.
Estos esquemas se mantienen si el tratamiento es
solo con alimentación y se debe observar por dos
semanas. Se deben además solicitar exámenes
complementarios de cetonurias y uro seriado. Se
solicita el uro seriado ya que la glucosa puede
favorecer alguna infección entonces con este
examen vemos si es que así y la cetonuria, ya que,
como empieza a funcionar mal el riñón vamos a
eliminar más cuerpos cetónicos.
Alimentación como tratamiento médico nutricional
Siempre tenemos que derivar a la nutricionista ya
que la dieta nutricional es importante para el
tratamiento de la diabetes.
Un manejo adecuado reduce la HbA I c hasta en un
2,6%. Entre más bajo está, menos posibilidades de
malformaciones existirán.
Las metas serás:
- Disminuir niveles de glicemia y mantener en
los rangos de la tabla 1.
- Otorgar ingesta calórica suficiente
(contribuye adecuado peso fetal y evita
cianosis materna) según el IMC de la usuaria.
- Asegurar nutrientes adecuados y seguros
para madre y feto.
IMC Atalah
Enflaquecida <18,5
Normal 18,5 – 25,0
Sobrepeso 25,0 – 30,2
Obesa >30,2
En las fichas veremos el IMC son las iniciales E, N, S,
O según corresponda.
Tratamiento farmacológico insulina
NPH
En caso de que la paciente tenga controles estrictos,
siga la dieta, pero cuando se le toma la glicemia nos
percatamos de que sus esfuerzos no han dado
resultados, se pasa al tratamiento farmacológico el
cual lo debe prescribir el medico (no matrona).
La insulina esta ampliamente demostrada que su uso
durante el embarazo es seguro. En el primer trimestre
la DM 1 y 2 requiere valores similares que antes de
la gestación, en el segundo trimestre los
requerimientos de insulina aumentan para la DM tipo
2, esto debido a baja de insulina mediada por
hormonas (cortisol, prolactina, lactógeno
placentario).
Existen dos tipos de insulina:
 NPH (lenta): demora más tiempo en diluirse, por
lo tanto, su tiempo de duración es más largo.
 Rápida o cristalina.
Tipo Inici Peac Duració Aparienci
o k n a
NPH 1–2 6 – 12 horas Turbia
acción horas 10
intermedi horas
a continuamente los niveles de glicemia, incluido en la
Rápida o 30 – 2 – 4 5 – 8 Clara
cristalina 60 horas horas
min
Lo ideal es iniciar el tratamiento antes de la
concepción en DM tipo 1 o 2, o de la organogénesis.
Los controles glicémicos óptimos se tratan con
terapia intensiva de insulina y utilizando esquemas
de insulina y automonitoreo.
La insulinoterapia se inicia si luego del control de las
2 semanas no se alcanzan los objetivos metabólicos
con tratamiento médico nutricional. Las pacientes
que nunca han utilizado insulina se les hospitaliza y
se debe vigilar y revisar si en su velador no esconden
comida.
Se recomienda iniciar el tratamiento con o,1 a 0,2
u/k/día para NPH, sin embargo, el esquema inicial
depende de cómo salgan los valores.
Por ejemplo: si la usuaria pesa 60kg y el medico
indica iniciar con 0,1 unidades de NPH su dosis
quedaría en 6 u de NPH. Todo esto igual es variable
ya que depende de los patrones que tenga alterados.
 Solo alterado en ayunas <100 mg/dl → NPH
nocturna, 0.1 u/k/día.
 Solo alterado post desayuno → insulina rápida
pre-desayuno, 2u media hora antes si la glicemia
está en 140 – 179 mg/dl. 4u si está >180 mg/dl.
 Normal pre y post desayuno, pero sobre meta
post almuerzo, post once y pre-cena → NPH
matinal, 0.15u/Kg/día.
 Sobre meta pre-desayuno, post almuerzo y pre-
cena → NPH pre-desayuno y en la noche, 0.2
u/kg/día 2/3 antes del desayuno y 1/3 en la noche.
 Según el perfil metabólico de la mujer → será
necesario utilizar múltiples dosis ajustado por el
médico especialista. En casos excepcionales,
mujeres con horarios de comida impredecibles, el
médico especialista podrá indicar (análogo de
acción prolongada) o lispro o aspártica (análogos
ultrarrápidos).
Como mencionamos con anterioridad al iniciar
tratamiento a la paciente se le hospitaliza por 24 hr y
se le explica que se le estará monitoreando
noche. También se le debe educar en la
automonitoreo y en la técnica de colocación de la
insulina.
Jeringas de tuberculina: Las jeringas de insulina de
escalas 1 unidad x 1 unidad, quiere decir, que una
rayita de insulina equivale a una unidad. Hay de
varios tamaños, cada rayita que está marcada en la
jeringa representa 1 UI.
Resolución del parto
Este siempre depende de cómo es el manejo
metabólico de la madre o de las condiciones del feto
(bebé macrosómico, polihidroamnios, etc.), a peor
control metabólico será necesario intervenir antes.
Entre la semana 38 y 39 si tenemos una usuaria con
buen control metabólico se puede permitir dejar más
semanas la gestacion, sino se induce el parto antes de
tiempo (sobre 37 se considera ya de término).
La cesárea no siempre es de elección en estos casos,
solo cuando la estimación de peso fetal sea muy alta
o haya malas condiciones obstétricas (cuello a
posterior, duro, sin modificaciones cervicales) esta
será la opción.
Se tiende a evitar que avance mucho la gestación ya - Examen físico
que él bebé mientras más tiempo pase con exceso de
- Examen Obstétrico: Especial atención en AU, EPF,
glucosa más va a engordar y más riesgos puede
LA (cuando corresponda)
desarrollar.
- Solicitar ex. de glicemias en ayuna en 1 control y
Control glicémico en trabajo de parto
PP (postprandial) antes de las 24 semanas de
El objetivo es evitar hiperglicemias maternas, ya que, gestación si tiene antecedentes de DG o DMPG, en
aumenta riesgo fetal de acidosis e hipoglicemia el segundo set de exámenes se solicita la PTGO, si
neonatal (entre más alta la glicemia de la madre esta sale normal se vuelve a pedir en el tercer
mayor será la hipoglicemia en él bebe). El nivel de trimestre (30-33 semanas)
glicemia dependerá del tipo de diabetes y etapa del
- Educación y orientación con enfoque
trabajo de parto.
biopsicosocial.
NO HAY manejo estándar, pero lo que se debe evitar
- Derivar ARO según corresponda.
es que la glicemia sea > o = a 180mg/dl, por tanto, si
o si se le debe estar controlando la glicemia en todo - Continuar control glicemias (repetir 28 32 semanas)
el periodo de parto.
Atención secundaria
Ajuste de dosis de insulina durante trabajo de parto:
- Ingreso a ARO, con IC (interconsulta).
La velocidad de infusión depende del sistema
utilizado. - Confirmar EG
- Apoyo en exámenes Complementarios (ECO,
- Micro infusores. Preparar 50 U insulina
Amniocentesis, amnioscopia).
cristalina en 500 ml solución fisiológica.
Velocidad inicial de infusión 2,5 ml/hora - Confirmar diagnóstico y PTGO entre 24 28
(0,25 U/hora) semanas
- Infusión por microgoteo. Preparar 5 U
insulina cristalina en 500 ml de solución - Si PTGO (--) Control glicemias según
fisiológica. Velocidad inicial 25 ml/hora - Colaborar en evaluación UFP.
(0,25 U/hora).
- Educación y orientación con enfoque
Si es < 90 se suspende ya que está dentro de los biopsicosocial.
niveles normales y no requiere más insulina. A
mayor cantidad de glicemia, mayor cantidad de - Labor administrativa.
glucosa en sangre, por ello aumenta también la dosis - Colaborar derivación a nivel terciario, si procede.
de insulina.
Atención terciaria
Glicemia mg/dl* Insulina U/hora
<90 Suspender goteo - Hospitalización en sala de ARO o Preparto,
90 – 110 0,5 según indicación médica.
111 – 140 1,0
141 – 170 1,5
171 – 200 2,0
>200 2,5
Rol de la matrona
Atención primaria
- Anamnesis
- Determinar EG
 primeras 24 hrs realizar hemoglucotest, si sale la
glicemia > a 200 mg/dl se debe reiniciar la terapia de
insulina.
Escala sugerida para el manejo de los niveles de
glicemia en puerperio: PP (postprandial)

Manejo APS luego de gestación con DG

- Control de tamizaje de DM entre 6 a 8 semanas
postparto.
- Examen de preferencia es PTGO.
- Si resultado es (--) o sea < 100, control cada 3 años
en EMPA o examen médico preventivo del adulto
que incluye VDRL, presión arterial, control de
triglicéridos y PAP.

En la cesárea electiva no se le administra insulina en

la mañana ya que la usuaria ya tiene el ayuno de la
noche y durante el parto tendrá un gasto calórico
significativo por tanto no es necesario.
A todas las usuarias se les mantiene con un trabajo
de parto activo (indicación de oxitocina), para
disminuir las probabilidades de inercia, en las
pacientes diabéticas este riesgo aumenta por la
presencia de polihidroamnios y fetos macrosómicos,
por ello en el puerperio se deja cada 4 hrs en las