tony

COQUELUCHE Y
SÍNDROME
COQUELUCHOIDE
Coqueluche
• También conocido como : Tos Ferina, Tos convulsiva
, Pertrussis , tos de los 100 días , es una
enfermedad contagiosa causada por una Bacteria.
Aún en la actualidad continua siendo un problema
de salud publica a nivel mundial.

• Etiología :
• Bacteria Bordetella Pertrussis: Gram- , pequeña,
aerobia, no móvil ,encapsulada que produce
proteínas y toxinas
• El coqueluche es la enfermedad que ustedes van a encontrar con
diferentes nombres. Es una enfermedad contagiosa causada por
una Bacteria. Y que aunque hay vacuna es una enfermedad en la
actualidad continua siendo un problema de salud publica a nivel
mundial.
• Cuando uno escucha de una bacteria siempre dice, la bacteria
ingresa al organismo y hace una bacteriemia pero esta bacteria
nunca hará bacteriemia, nunca va a pasar del epitelio respiratorio.
Los que va a sr responsables de todo el daño que produce esta
enfermedad va a ser justamente las proteínas y toxinas que
produce. La principal va a ser la toxina pertrusis, hemaglutinina
filamentosa, pertactina, la citotoxina traqueal. Cada una va tener un
lugar en el daño que va a producir y que va a ser producto de los
signos y síntomas que va tener la enfermedad
Epidemiología
• Enfermedad muy contagiosa 80 - 90% personas
susceptibles
• Transmisión: vía aérea
• Afecta mundialmente a millones de personas al año
• Inmunidad por la vacuna conseguida en la infancia
disminuye con el tiempo
• Hay inespecifidad de las manifestaciones clínicas
iniciales
• Requiere de notificación epidemiológica
• La estadística es muy grande y porque a pesar de que hay
vacuna es que hay tanta enfermedad y es porque se ha
demostrado en varios estudios que la inmunidad que da la
vacuna disminuye con el tiempo ósea no es permanente, es
mas tener la enfermedad da una inmunidad mas prolongada
peor igual de debilita con los años. Esto sumado a que va a
ser una enfermedad de 100 días y sus periodo son muy
largos, el periodo catarral que es el periodo de mas
contagiosidad, es un periodo que tiene signos y síntomas
muy inespecíficos que no hacen sospechar de que uno esta
con el coqueluche y esta contaminando; esto sumado a
todas las campañas antivacuna que hay que hace que la
gente, los niños no se vacunen. Son varias causas y no
logran controlar esta enfermedad que sigue siendo causa
de problemas a nivel mundial.
Patogenia
Cuatro etapas :
1. fijación o adhesión
2. evasión de las defensas del huésped
3. daño local en los tejidos
4. manifestaciones sistémicas

1.- Fijación :
Pertrussis se adhiere a las cel., epiteliales respiratorias mediante
proteínas altamente inmunogenicas : Hemaglutinina f-
lamentosa, pertactina y fimbrias
• ¿Qué pasa cuando la bordetella entra al aparato
respiratorio? Entra al vía aérea y como todo es atrapada
por el moco, cuando es atrapada se va a unir a la
células ciliadas y va a comenzar a segregar sus toxinas
y proteínas, ahí es donde va a comenzar a multiplicar –
en la superficie de la célula ciliada del aparato
respiratorio. Y al final hay tanto daño que va a provocar
la muerte a causa de la producción de las sustancias
toxicas.
• Se cree que para esto la patogenia que hay es de 4
etapas. Va haber una etapa que es de fijación a la
célula, como se va a fijar la bacteria a la célula epitelial
respiratoria  Como va hacer para evadir las defensas
del huésped  el daño local que va ocasionar en los
tejidos y de ahí las manifestaciones sistémicas.
• Para la fijación vamos a ver que la pertusis se va a adherir
como hemos dicho mediante dos proteínas que son altamente
inmunogénicas: La hemaglutinina filamentosa, pertactina y
también por las fimbrias. Entonces esta proteínas altamente
filamentosa…que produce la bacteria va a hacer que se fijen
bien a la célula
Patogenia

2 .- E vas ión de la res pues tas del hués ped: res pons ables
Toxina
Adenilato ciclasa y la Toxina Pertrussis
- inhiben la quimiotaxis de los neutrófilos
- TP modula la respuesta inmune
- inhiben a las células fagociticas
- suprimen la respuesta inmune adaptativa
Luego tenemos la evasión de la respuestas del huésped,
los responsables van a ser: Adenilato ciclasa y la Toxina
Pertrussis que hemos dicho que es la mas importante
porque va estar en varias etapas.

Estas dos toxinas van a inhibir a los neutrófilos y a los

fagocitos, van a inhibir la capacidad que tienen estos de
eliminar cuerpos patógenos extraños y destruirlos, va a
modular la respuesta inmune suprimiendo la respuesta
que tenemos naturalmente ante cualquier cuerpo extraño,
osea que al final va a suprimir la respuesta inmunitaria
que está dirigida hacia ella, no va a ver una respuesta
inmune adecuada hacia la toxina.
Patogenia
3. Da ño local en los tejidos : aquí van a actuar citotoxina
Traqueal (TCT) y la dermonecrotica responsables del daño
de las células epiteliales respiratorias causando
descamación epitelial.Ciliostasis y finalmente muerte de
las células epiteliales

Esto facilita la absorción de la toxina Pertrussis No

hay bacteriemia sino actúa como toxemia

4.- Manifestaciones sistémicas : mediada por la Toxina

Pertrussis
Disfunción leucocitaria , sensibilización de cels de
islotes
pancreaticos y la hiperinsulinemia , transtornos ritmo
cardiaco, encefalopatías
Después va a venir el daño local: acá va a actuara la citotoxina
traqueal y la dermonecrotica, estas van a ser responsables del
daño propio de las células, causa una descamación epitelial,
es más causa ciliostasis, acuérdense que la células
respiratorias tienen cilios que son los que al moverse mueven el
moco, y a la hora que estos causan la descamación de la célula
epitelial, la agresión y la inflamación en el tejido respiratorio, no
solamente va a causar ciliostasis sino que va a causar gran
cantidad de moco. Y el moco que se produce es un moco
adherente, filante, difícil. Finalmente, al final el daño que van a
hacer estas dos toxinas van a ser la muerte de la célula. Y esto
va a facilitar que la Toxina Pertrussis que está ahí penetre al
torrente sanguíneo y haga estragos a nivel sistémico, osea no
hay una bacteriemia, lo que va a actuar va a ser la toxina, actúa
como toxemia.
Y luego tenemos las manifestaciones sistémicas que ya va a
ser la Toxina Pertrussis que ingresa al organismo que va a
causar: disfunción leucocitaria , va a sensibilizar a los islotes
pancreáticos, los va a estimular y va a causar una
hiperinsulinemia que a veces va a hacer que se produzca
hipoglicemia durante la enfermedad, va a traer trastornos del
ritmo cardiaco, y vamos a ver que es una enfermedad que
como va actuar a nivel central el paciente tose y se va poner
cianótico va a ver a disfunción de los (no se entiende) a nivel
cerebral y junto con esta toxina va a ser que haya
encefalopatías o se desencadene a veces crisis convulsiva en
los niños.
Clínica
PERIODO D E INCUBACION : 7 a 1 0 días ( rango 4-21 días)
Enfermedad de curso insidioso con síntomas que aparecen en
3 fases
1° FASE : catarral , dura 1-2 semanas indistinguible
de un resfrió común La m a s contagiosa
El periodo de incubación va a ser 7 a 10 días, pero siempre hay un
rango que es de 4-21 días.
Y esta es una enfermedad de inicio insidioso y curso progresivo. Los
síntomas van a aparecer en 3 fases y todas van a ser muy largos.
La primera fase va a ser catarral, catarral , va a durar de 1-2
semanas indistinguible de un resfrió común, el paciente parece que
solo está resfriado, pero es un resfriado un poco largo, pero va a ser
el momento más contagioso de la enfermedad cuando no sabemos
que estamos con el coqueluche.
Clínica
2° FASE : Paroxística dura 2-8 semanas síntomas clásicos

Paroxismos , accesos incontrolables de tos rápida y

violenta que se repite una y otra vez.
Seguida de un sonido inspirativo de respiración
forzada, “ de gallo” “whoop”
Vomito durante o después del
acceso agotamiento ,
sincope , apnea
Formas leves : aprox. accesos
7 x día

- Graves : 20- 3 0 accesos por

día
Ocasiona : hemorragias subconjuntivales ,
Luego va a venir la fase paroxística que dura dura 2-8 semanas, hemos
visto que es una enfermedad que dura 100 días, todo es largo. Va a tener
los síntomas clásicos: el paciente va a comenzar con unos accesos
incontrolables de tos rápida y seguida, violenta una y otra vez tose y tose
el paciente, pareciera algo así como que si se quisiera quedar sin
oxígeno el pulmón, tose rápidamente hasta quedarse sin oxígeno, uno lo
ve y está cianótico. Vamos a hablar de las cosas más graves porque
puede haber formas leves y graves, pero la forma grave el paciente tose
y tose sin parar, no puede parar hasta que después como una lucha para
respirar; desesperado por el aire emite un sonido inspirativo de
respiración forzada de gallo” “whoop”, así desesperado por oxigenar
porque al paciente se le ve morado, se le ve extenuado; para eso respira
y a veces viene otro acceso de tos y entre acceso de tos y acceso de tos,
viene el vomito y el paciente puede estar un buen rato tosiendo hasta que
queda realmente exhausto. En los casos graves el paciente queda
agotado, algunos se desmayan después de tener esos accesos
incontrolados de tos.
Y hay una característica en los niños más pequeños, en los menores de 3 meses a
veces tosen y no se desmayan sino hacen apnea y se ponen cianótico y algunos
que son menores de 3 meses ni siquiera tosen, de frente se ponen cianóticos y
hacen apnea.
Y estos cuadros paroxísticos que a veces son tan severos, en las formas leves
pueden ser mas o menos unas 7 veces por día, pero en formas graves 20-30
accesos por día, si ustedes sacan la cuenta es más de 2 por hora, día y noche, a
veces los niños no pueden dormir. Y la características que tienen entre acceso y
acceso, cuando uno los examina no encuentra nada en el paciente; el paciente
termina con el acceso, se repone, se tranquiliza, uno le examina pulmón y el
paciente está tranquilo hasta el próximo acceso de tos.
Y qué desencadena esos accesos de tos? Todo puede desencadenar esos accesos
de tos, que el paciente bostece, se estire, se ría, que grite, que vomite le
desencadena la tos y en algunos que es peor el comer le desencadena accesos de
tos, ahí es el peligro y la salvedad de esta paciente cuando es una forma grave.
Lo mínimo que hacen van a ser hemorragias
subconjuntivales, sangrado nasal (epistaxis) , petequias en la
cara y cuello por el esfuerzo que hacen y hasta hematomas
en la cara. Eso es lo mínimo que hacen estos pacientes
porque vamos a ver que se complican más.
La fiebre y dificultad respiratoria es poco frecuente, no
encontramos, entre acceso y acceso el paciente está
tranquilo sin fiebre, no le encontramos ninguna otra
sintomatología.
 Clínica
3° FASE : convalecencia
Remisión de los síntomas de manera progresiva y
Dura aproximadamente 2 s emanas

Luego de haber pasado de 2 a 8 semanas en esos accesos de

tos, va a venir es fase de convalecencia que va a ser una
remisión progresiva de los síntomas, el paciente va a comenzar a
toser menos veces y cada acceso va a ser menos severo y eso
va a durar mas o menos 2 semanas. Y luego ya el paciente viene
a recuperarse.
 Formas Atípicas

- Menores de 3 m es es : grave incluso mortal .Presentan

APNEA con o sin tos y cianosis . S e complican con B N M y
atelectasias

Adolescentes : el síntoma m a s constante es la tos

prolongada, a veces de difícil diagnostico
Decimos como formas atípicas porque hemos dicho que en menores de
3 meses es algo especial, pero algo especial porque se torna grave
incluso mortal.
Estos pacientes presentan apena con tos o sin tos y cianosis y
rápidamente se complican con bronconeumonía y atelectasias porque
imagínense cuando en la parte en donde actúan las citotoxinas
traqueales y hacen descamación en toda la parte bronquial hace que
estos detritus con gran moco se queden y compliquen, se forman micro
atelectasias con todos esos residuos que hay en los pulmones y esos
niños que no tosen ni saben manejar tos, se complican rápidamente
con bronconeumonía y atelectasias y a veces pasa que una mamá llega
con su niño y le dice doctora mi niño se ha puesto medio cianótico, ha
estado morado, entonces uno lo ve al niñito y realmente lo examinas y
es lo que la mamá te dice, ves al niño, lo examinas, no hay nada
importante, no hay nada en pulmones.
Entonces no hay nada pero como sabemos no solamente con la
pertusis pasa eso sino que también vamos a ver con otras
enfermedades siempre le mandamos que hagan sus análisis y a veces,
con el hecho que vayan al laboratorio y le saquen la muestra el niño
llora y de repente vemos que el de laboratorio…….
 Viene corriendo con un niño que está en apnea y se ha puesto morado o
a veces le toma la muestra y en el lapso que la mamá está esperando los
resultados el niño hace apnea y cianosis.
Siempre esos pacientes que cuando llegan a la madre hay que creerle
porque entre episodio y episodio uno ve al niño aparentemente normal.
En los adolescentes porque ya hemos dicho que la vacuna no da una
inmunidad permanente y vamos a ver que dicen que la vacuna
masomenos a los 8 años ya baja la inmunidad entonces si sacamos a
cuenta desde que me ponen a mí la vacuna desde que tengo 4 a 6 años
ya a los 14, 16 años ya ha bajado la inmunidad pero cuando a uno le da ya
de adolescente o de adulto, porque puede haber de adulto también esta
tos ferina o coqueluche, ya no es igual como en los niños.
Cuando hemos estudiado crecimiento y desarrollo hemos visto que el
pulmón del niño recién se termina de formar a los 8 años, entonces una
bacteria que encima daña a un pulmón que no está completamente
formado, entonces ya cuando estos adolescentes
 Que tienen la inmunidad baja pero no nula, no hacen cuadros iguales, ni
en el adulto ni en el adolescente, solamente es un cuadro constante de tos
prolongada entonces tose, tose y tose y a veces no sabe, es difícil el
diagnostico, no le da importancia, además seguro si va al médico, estando
en el Perú seguro primero le dice: tos prolongada tuberculosis, de repente
va a querer descartar tuberculosis antes que una tos ferina o una tos
convulsiva, lo que sí dicen las personas que han tenido eso dicen: es la
peor tos que he tenido porque es una tos fuerte a diferencia de otra tos
que les dan pero que no es con los accesos ni con los paroxismos por eso
es de difícil diagnóstico.
 D iag nós tico
Clínico
Epidemiológico
Laboratorio:- detección por PCR muestra hisopo de dacron
Sensibilidad y rapidez ayuda a tomar
decisiones terapéuticas y preventiva
- Estudios serológicos
. Cultivos , aspirado o
frotis nasofaringeo
- Hemograma : leucocitos 20,000- 30,000
linfocitos
Reacción leucem oide > 3 0 , 0 0 0 leucocitos
60-80%

Radiología : Infiltrados perihiliares que siguen la silueta

cardiaca( corazón velludo)
El diagnóstico va a ser clínico, el paciente dice que tiene acceso de tos, con
estridor a la hora de respirar y vomita, es casi siempre el diagnóstico de una tos
ferina pero que siempre hay que hacer la detección en el laboratorio.
La epidemiología, lógicamente si es que viene una mamá y dice mi niño y mi otro
hijito está con tos convulsiva y veo que el otro niño está con tos y resfrío voy a decir
que está contagiado el hermanito.
En laboratorio podemos decir todo lo que hemos visto, cultivos, estudios
serológicos, detección por PCR.
El cultivo que es el más sensible y que es el GOLD ESTÁNDAR es el mismo de
Bordet Gengou que fue el que descubrió la bordetella pertussis, este cultivo con
hisopado nasofaríngeo hay que tomarlo en las primeras 3 semanas pero demora
mucho en dar los resultados, demora masomenos 7 días o más de 7 días en que te
den el resultado del cultivo, en cambio, los estudios serológicos también son
importantes y de repente dicen que son útiles para los adolescentes que están con
esa tos larga que no sabemos que cosa es, estamos investigando y no sabemos si
es TBC o pertusis
Pero ahora lo que se prefiere es hacer PCR con hisopo de dacrón
porque es muy rápido, uno toma la muestra y puede tener ese
mismo día la respuesta, entonces eso va a ayudar a que yo tome
una decisión rápida tanto terapéutica como preventiva, porque lo
que yo no voy a querer es que mi paciente que está con la tos ferina
contagie a otras personas y yo quiero protegerlas. y la rapidez que
me da este examen hace que sea ahora de elección, todas las
guías me dicen de elección primero el PCR.
De repente yo si quiero confirmar algo mi PCR con mi cultivo que
me va a decir realmente que es una Bordetella pertussis.
Cuando hicimos la clase de sarampión, yo no mencioné en ningún
momento hemograma porque en esas entidades como sarampión,
varicela el hemograma no es significativo, es un hemograma que no
va a ayudar al diagnóstico, en cambio acá sí, el hemograma es
importante porque la Bordetella da una gran leucocitosis porque
vamos a encontrar masomenos 20 mil y 30 mil leucocitos en el
paciente que está contaminado y a predominio de linfocitos y
también existe una reacción leucemoide que es más de 30 mil que..
….vamos a ver que está ligada a un muy mal pronóstico y también
la radiografía acá me puede ayudar porque como hemos dicho hay
una gran cantidad de secreción filante, adherente que es lo que va a
provocar estos accesos de tos, entonces va a hacer que cuando
tomamos una placa en estos pacientes que tienen coqueluche
vamos a ver que el corazón, alrededor del corazón que están las
zonas perihiliares estas van a estar congestionadas y hacen que se
vea como un corazón velludo y es por la gran cantidad de flema que
está acumulada alrededor en las zonas parahiliares.
….vamos a ver que está ligada a un muy mal pronóstico y
también la radiografía acá me puede ayudar porque como
hemos dicho hay una gran cantidad de secreción filante,
adherente que es lo que va a provocar estos accesos de tos,
entonces va a hacer que cuando tomamos una placa en estos
pacientes que tienen coqueluche vamos a ver que el corazón,
alrededor del corazón que están las zonas perihiliares estas
van a estar congestionadas y hacen que se vea como un
corazón velludo y es por la gran cantidad de flema que está
acumulada alrededor en las zonas parahiliares, por la
secreción de moco, este moco que es tan fastidioso y que va a
ocasionar tantos problemas.
 Complicaciones
• Nutricionales
• Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo,
• Fx costales, epistaxis, hematomas subdurales, ruptura
diafragmática, hernias, prolapso rectal
• Neurológicas : convulsiones (2-4%), encefalopatías.
• Neumonías
• Hipoglicemia por hiperinsulinemia
Van a ser muchas
• Trastorno H-E por vómitos
• Otitis media
Hemos dicho que van a tener petequias, entre otros, pero
eso es lo mínimo. En los casos severos, es grande la
complicación en los niños y cuando mas pequeño sea, es as
la complicación; es mas difícil manejar al niño pequeño.
- Nutricionales: imagínense ese niño que tiene 15-20, que
cada vez que quiere lactar le va a venir el absceso de tos,
no va a poder alimentarse, se va a desnutrir mi paciente. Y
acuérdense bien que los periodos son largos, de 2 a 8
semanas que voy a estar con la tos. Y cuando son esos
casos graves en donde uno tose tantas veces y tanto hace
esfuerzo que a veces por tanto esfuerzo al respirar, el
paciente hace ruptura alveolar y va a haber neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo, fracturas
costales, epistaxis, hematoma subdurales, ruptura de una
hernia diafragmática, va a aparecer las hernias, va a hacer
prolapso rectal, por todo el esfuerzo que hace.
Las neurológicas también, acá va unido entre que, imagínense el
paciente cuando mas pequeño, va a toser, hace periodos de apnea, tose
sin parar y eso hace que falte oxigeno a nivel cerebral y eso unido a lo
que daña la toxina pertussis hace que el niño haga convulsiones. Estas
convulsiones van a quedar permanentes en el niño. También hay niños
que pueden hacer encefalopatías sobre todo aquellos que tienen que ir a
UCI.
Causas muy severas que van a UCI, se van a complicar con neumonías.
Hemos dicho que hay una estimulación de las células de Langerhans,
pueden hacer hipoglicemia. Lógicamente que el niño que come, le viene
el absceso y vomita, es un paciente que de repente va a tener trastornos
hidroelectrolíticos y por tanta tos incluso, Otitis media.
 COMPLICACIONES
• “Tos Ferina maligna”
• Tos paroxística, apnea y fallo respiratorio progresivo
con bronconeumonía y gran leucocitosis

• Factores de riesgo
• Bebes pequeños sin edad para recibir vacunas
• Leucocitosis y apnea
• Signo subvaluado es taquicardia sinusal inesperada
Hay una tos a la que llaman: Tos Ferina Maligna.
Es aquel paciente, generalmente pequeño que va a tener una tos paroxística, va ir a apnea y
progresivamente a paro respiratorio, y que cuando lo vemos, vamos a ver una placa donde
parece haber una Bronconeumonia y esos son los pacientes que van a tener gran leucocitosis.
Le tomo un Hemograma y tiene 80 000 – 90 000 leucocitos, 70 000 leucocitos.
Estos pacientes son aquellos que son muy pequeños, que no han podido ser vacunados,
porque sabemos que las vacunas le ponen a los 2 – 4 – 6 meses, pero si se enferma a los 2 o 3
meses, esta con vacunas incompletas. Encontrar gran leucocitosis y apnea, estoy pensando
que es una de esas tos ferinas malignas. Y dicen que hay un signo subvaluado que es cuando
el paciente comienza a tener una taquicardia sinusal inesperada, no sabes porque no tiene
fiebre, en ese momento no esta tosiendo no esta con distrés pero esta taquicárdico.
También esta bacteria puede ocasionar lesiones cardiacas, puede hacer una miocarditis,
entonces tenemos que estar muy atentos a esas taquicardias que no sabemos porque
aparecen.
 Tratamiento
• Administración ATB debe ser precoz , fase catarral.
Reduce la intensidad y duración de los síntomas

• Coadyuvantes :
• No indicados antitusígenos ni expectorantes
• reportes que B-agonistas inhalados reducen la
severidad y numero de accesos
• Apnea : cafeína
• O2 en las crisis
• Hidratación adecuada , alimentación fraccionada
• Tos ferina maligna : exanguineo transfusión
• Ventilación mecánica
El tratamiento va a ser antibiótico que debe ser precoz. Lo ideal dice que es
en la fase catarral. Si uno da antibiótico, que en estos casos, vamos a
hablar un poco mas después de los antibióticos, va a ser los macrólidos.
Este antibiótico debemos usar en la fase catarral, que a veces es difícil
porque como hemos dicho no es muy distinguible de un resfrío, pero si es
que yo tengo un niño que esta con conqueluche y el hermanito comienza a
tener signos de resfrío, entonces yo voy a decir este debe ser un contagiado
y voy a darle macrólidos a ese niñito. Entonces, si le doy a ese niño, lo que
voy a hacer no es que se le quite el coqueluche, sino que cuando siga la
enfermedad, va a reducir la intensidad y la duración de los síntomas y, sobre
todo, la reducción del contagio. El paciente que es tratado con antibióticos,
reduce el contagio.
Y si bien ya en la fase paroxística, el niño comienza con las quintas, el
antibiótico no va a tener ningún efecto ni sobre las quintas ni nada, todavía
damos en la primera semana, porque con esto también reducimos el
contagio.
O sea, dar antibiótico en la primera semana de quinta, es solamente para
evitar que en cada tos, este él contagiando alrededor de donde él esta.
Como coadyuvantes, imagínense una tos larga, hace que realmente se
haya probado todas las cosas para ver como uno mitiga esta tos.
- Definitivamente antitusígenos ni expectorantes están indicados, al
contrario debo de toser para botar la flema, no puedo quedarme con la
flema adentro.
- Los corticoides no los he puesto, pero alguien los ha usado; algunos
dicen que tiene ventajas, otros dicen que no, pero ninguna guía pone
como que sí debe de usarse, lo que si las ultimas guías están diciendo
que lo que si realmente da resultado son los reportes de uso de b-
agonista, el salbutamol. Este medicamento lo han usado como en casos
de asma, puff cada 2 o 4 o 6 horas y han demostrado que van a reducir
la severidad y el número de abscesos. O sea que en mi RP si puedo
poner salbutamol.
- Para el apnea, la cafeína como seguro le san dicho que le dan a los
niños prematuros que tienen apnea. Es lo ideal, pero no tenemos
cafeína, podemos usar teofilina, solamente que la teofilina se usa menos
porque da mas efectos secundarios: intranquilidad, diarrea, dificultad
para dormir.
- Definitivamente, en el niño que hace una crisis de hipoxia y se pone
cianótico, voy a tener que recurrir inmediatamente a ponerle oxígeno
para estimular su sistema respiratorio y que el niño vuelva a respirar.
- Lógicamente voy a tener que hidratarlo adecuadamente. Tengo que
asegurar una hidratación adecuada, una alimentación fraccionada para
ver como es que al niño puedo darle de comer disminuyendo sus
abscesos y que pueda tolerarlo. En el que no tolera de repente voy a
tener que hidratarlo endovenoso, ponerle sonda nasogástrica para ver
como le doy de comer.
- Y en la tos ferina maligna, lo que se plantea es una exanguino
transfusión. Cuando los niños tienen 90 000 leucocitos y van mal, lo que
se plantea es que el paciente vaya a UCI y se haga una
exanguinotransfusión, intentado bajar los leucocitos y bajar la toxemia
que tiene en ese momento el niño que es lo que esta causando este
daño.
- Y, al final, en mi paciente que va mal, voy a tener que ir a UCI para una
ventilación mecánica.
Tratamiento
Criterios de hospitalización
• Lactante menor de 6 meses
• Presencia de comorbilidades
• Crisis que impiden la alimentación y el sueño
• Compromiso del sensorio
• Fiebre en el periodo paroxístico
• Dificultad respiratoria entre crisis
UCI:
• Periodos de apnea recurrente
• Dificultad respiratoria severa
• Convulsiones
Criterios de Hospitalización:
- Menor de 3 meses que hace apnea definitivamente tiene que quedarse,
pero hasta el menor de 6 meses que hay que observarlo. Porque son
chiquitos que de repente no van a poder lactar bien, no van a poder
dormir, no van a poder descansar y en cualquier momento pueden hacer
apnea o complicarse porque son muy pequeños. O sea, menor de 6
meses que uno le dice que es un Coqueluche, se tiene que quedar
hospitalizado.
- Todos aquellos que tienen comorbilidades, los cardiópatas sobre todo,
porque soportan menos la enfermedad.
- Las crisis que impiden la alimentación y el sueño, a cualquier edad. Si
tengo un niño de 9 años que realmente vomita todo, tose, no puede
dormir, es un grave, tengo que hospitalizarlo
- Compromiso del sensorio, con tanta hipoxia y la lesión que da la toxina
pertussis.
- Cuando hay fiebre en el periodo paroxístico, normalmente no debe haber
fiebre ya, ni dificultad respiratoria ni fiebre entre periodo y periodo.
Entonces, si es que hay fiebre de repente o se me esta complicando o no
he dado bien el diagnostico. Entonces tengo que hospitalizar para ver
que pasa con el niño.
- Aquel que comienza a hacer dificultad respiratoria.
Y a UCI:
- Los niños que hacen periodo de apnea, le doy su cafeína, lo hidrato, lo
observo y puedo tenerlo en observación; pero si hace periodos de apnea
recurrentes deben ir a UCI y muchos de esos van a ir a Ventilación
mecánica.
- Aquellos que tengan dificultad respiratoria severa.
- Esos pacientes que les he dicho que hacen la forma maligna, también
tienen que ir a UCI.
- Esos pacientes que van a ir a exanguinotransfusión
- Y los pacientes que convulsionan, que las convulsiones de repente
pueden quedar duraderas en el niño.
Contagio
• Desde aparición de los síntomas ( P. catarral)
hasta 2-3 semanas después del inicio de los
episodios de tos.

• Periodo de contagio se reduce después del

comienzo del tratamiento antibiótico.
Y el contagio cuando va a ser? Todo el periodo catarral, todo el tiempo que
el niño está con síntomas que ni siquiera se sabe que es una tos
convulsiva. Y entre las 2 a 8 semanas que dura el periodo paroxístico, las 2
o 3 primeras semanas, voy a contagiar. Por eso les decía que cuando el
paciente hace el periodo paroxístico, ya el macrólido no hace nada para la
enfermedad pero si evita que el paciente siga contagiando hasta que
pasen 3 semanas que el ha hecho el periodo paroxístico.

Y lógicamente que el contagio se va a reducir si yo doy el tratamiento

antibiótico. A los 5 días que ya he dado el tratamiento antibiótico, ya no
contagia. Y eso es lo que se quiere, para evitar que los pacientes sigan
contagiando a otros.
Prevención
• Inmunizaciones : Pentavalente
• Evitar exposición de lactantes y personas de
riesgo
• Quimioprofilaxis de contactos de caso índice
• Menores de 12 meses
• Mujeres en el tercer trimestre de embarazo
• Personas de riesgo
La prevención, la vacuna : ponemos la Pentavalente con su refuerzo.
Evitar la exposición de lactantes y personas de riesgo.
Y aquí en la vacuna, se dice que, según estudios que se han hecho tanto
en Estados Unidos como en Milán, donde se hizo un gran estudio de los
vacunados, que esta vacuna va a proteger de 3 a 6 años y máximo 8.
Ustedes saben que hay vacuna normal de células inactivadas y la vacuna
celular. Entre las dos vacunas, la que da mas protección es la vacuna de
células inactivadas. Según estudios que han hecho, algunos reportes dicen
que ellos dan hasta 8 años de protección. En cambio, las celulares que son
la que prefieren usarse porque son las que dan menos efectos
secundarios, son las que protegen menos. Entonces uno dice: pero si no
protegen bien, por qué damos la vacuna, por qué vacunamos?
Vacunamos porque, si ustedes sacan la cuenta, si pongo mis 3 vacunas en
el primer año y luego a los 4 a 6 años el refuerzo, voy a tener protegido al
niño hasta los 12 o 14 años, que es la época que hemos dicho que hace
los cuadros más fuertes, porque si ya él se vuelve adolescente, va a hacer
esos cuadros que solamente son de tos, de una tos fastidiosa, prolongada
pero ya no con las quintas ni con el peligro. Entonces se vacuna porque
estamos protegiendo a la edad de mayor riesgo.
Y la Quimioprofilaxis, en quién se da? En los contactos del caso índice. Se
dice que si hay en la casa alguien que hace la tos ferina, voy a dar
quimioprofilaxis con el macrolido al
- Niño menor de 12 meses
- Si hay mujeres en el tercer trimestre de embarazo
- Y aquella persona de riesgo, si hay alguna persona que tiene alguna
enfermedad importante, por ejemplo paciente oncológico, con problema
hematológico, cardiológico….
No se recomienda dar, también esta en las guías, si es que en un salón
de clase hay un niño que tiene coqueluche, NO debe darse a todo el
salón, no hay una garantía y no esta indicado en ninguna guía.
Solamente a los que están en la casa. Hay algunas guías de algunos
países que dicen que si en la casa hay alguien con coqueluche, deben
tomar quimioprofilaxis todos, el abuelito, el papá, el tío, quien viva en esa
casa debe tomar. Depende de la guía y de cada país que hace su
prevención.
Síndrome coqueluchoides
Definición :

• Se da ese diagnostico a los paciente que presentan

un cuadro clínico muy parecido, algunas veces
indistinguible, a la tos ferina.
• Las causas se describen como infecciosas y no
infecciosas o combinación de ambas ,con la
expresión de una tos paroxística o quintosa.
Los síndromes coqueluchoides se dan porque estos abscesos de tos no
van a ser exclusivos solamente del pertussis, no solamente apnea y
abscesos van a dar la Bordetella pertussis. Hay algunos pacientes que
van a hacer cuadros muy parecidos, no iguales, no tan severos,
indistinguibles a veces de los casos leves, pero van a hacer periodos así
de quintas y periodos de apnea y que pueden ser por causas
infecciosas, no infecciosas o una combinación de ambas. Pero lo único
que si es que todas tienen tos paroxística o quintosa.
Epidemiologia

• Niños con tos espasmódica con mas de una

semana de evolución y con antecedente de
haber sido inmunizados para tos ferina.

• Síntomas más severos : menores de 3

meses

Como hacemos el diagnóstico? En aquel

paciente que viene con una tos espasmódica,
mas de una semana y que ha sido
inmunizado contra tos ferina.
Entonces decimos si esta vacunado, debe ser
por otra causa y lógicamente es por otra
causa. TERMINA DE LEER LA DIAPO.
 Etiología
Genero Bordetella comprende especies : B. Pertrussis ,
B. Parapertrussis , B. Bronchiseptica

Bacterias : Virus : Otros :

B. Parapertrussis Virus sincitial RGE
B. Bronchiseptica Aspiración de
respiratorio Adenovirus
cuerpo extraño
Mycoplasma V. infuenza
Fibrosis quística
pneumoniae V. parainfuenza
Bocavirus Hiperreactividad
Chlamydia
Aspiración sust toxicas
Bronquial

Algunas veces se trata de coinfeccion de varios agentes

o causas
LEE PRIMERA LINEA. Entre ellas si estamos contagiados con la
B. Pertrussis decimos que es Tos Ferina, pero si estamos
contagiados de las otras especies ya no es Tos Ferina sino Tos
Coqueluchoide o Síndrome Coqueluchoide. Entonces Pertusas
con la Tos Ferina y las otras dos especies es Síndrome
Coqueluchoide
Entonces cuales son las otras especies que producen el
síndrome Coqueluchoide? EMPIEZA A LEER LA PARTE DE
BACTERIAS, VIRUS Y OTROS. Recuerden que el virus sincitial
respiratorio y el Mycoplasma producen episodios de Apnea. En
caso de la Aspiración del cuerpo extraño, el niño tose y tose y
no es porque este con un virus, bacteria sino porque tiene un
cuerpo extraño. Muchos dicen que es la combinación de
ambas por ejemplo una hiperreactividad bronquial que se
contamine con una B. parapertussis, o una fibrosis quística que
le da un adenovirus; entonces estas dos cosas juntas(dos
enfermedades) hace que tenga una sintomatología que se
asemeje a un síndrome Coqueluchoide.
 Cuadro clínico
*Síntomas: características de Tos ferina : Tos en quintas o
paroxismos, sonido inspirativo “de gallo”, emesis ,
apneas, cianosis.
*Adenovirus : síntomas de resfrió , tos, conjuntivitis ,
febre, diarrea
*Chlamydia : antecedente materno de infección del canal de
parto, conjuntivitis ,neumonía con tos en accesos,
hipoxemia, apnea.
*Mycoplasma : puede producir gran variedad de
síntomas respiratorios, el mas frecuente:
traqueobronquitis.
*Virus Sincitial respiratorio : síntomas respiratorios
superiores, bronquitis, BNM, sibilancias ,aleteo, letargia
,apneas, tirajes.
LEE DIAPO. Hay síntomas característicos de síndrome Coqueluchoide
pero cada especie tiene algo que le diferencia de la pertusis.
Adenovirus: Es muy importante la conjuntivitis que no tiene la pertusis.
Chlamydia: Es importante la neumonía con tos ya que la pertusis no
cursa con neumonía entre episodios de tos. Cuando examino a estos
niños el gallo pero también tiene signos de neumonía encuentro que
tiene crepitantes, subcrepitantes.
Mycoplasma: El mas frecuente es la traqueobronquitis, acá muy
frecuente que curse con roncos o estertores pulmonares.
Virus Sincitial Respiratorio: Empiezan con apneas pero cuando examino
da muchos síntomas respiratorios, como las sibilancias, tirajes y aleteo
cosa que no vemos en Pertusis o Coqueluche
Resaltado de rojo para recordar como se diferencia de los demás.
Exámenes auxiliares

Hemograma : leucocitosis 10,000- con linfocitosis

15,000

Rx de pulmones : no se ve imagen característica. Se puede

observar signos de neumonitis , bronconeumonía,
atelectasias

Solicitar : pruebas rápidas de antígeno , reacción en cadena

de la polimerasa con transcriptasa inversa o cultivos.
LEE DIAPO. En niños que tenemos sospecha de
adenovirus o VRS o coqueluche se pide un hisopado
nasofaríngeo y lo mandamos al instituto nacional de salud
y ahí hacen el dosaje para saber si es adenovirus, virus
sincitial respiratorio o pertusis, ellos son los que nos dan
el resultado. Ósea uno hace la ficha epidemiológica
porque esta es una enfermedad de reporte, es una
enfermedad que se debe reportar, hacemos nuestra ficha
epidemiológica, mandamos nuestra muestra y si es
pertusis, inmediatamente viene todo el sistema nacional
de salud para saber que pasa, para ver los contactos sino
también nos dice que ha sido un adenovirus o un sincitial
respiratorio (VRS)
 DR LEE
DIAPO

Tratamiento

*Hospitalización en menores de 3 meses y

pacientes con síntomas evidentes de dificultad
respiratoria. En estos niños vamos a encontrar
broconeumonia, estertores pulmonares,
crepitantes, subcrepitantes todo ello se debe
hospitalizar
*Hidratación O2
*Macrolidos. En
todo el
tratamiento
vamos a ver que
es macrólidos.
Este es un niño que esta que tose y tose,
algunas veces debemos ayudarlos. Los niños
algunas veces se agarran de la baranda, de
las camas para darse fuerza cuando tosen.
En la imagen de la derecha, no es un
paciente que se ha caído o ha tenido un
golpe, son niños con eyección. Estoy segura
que si miro la piel estaría con petequias, y
con equimosis por el esfuerzo que hace al
toser.
En la imagen de la izquierda, es un pequeño
que esta con esfuerzo máximo y tose tose y
tose. Son estos niños que llevan la peor parte
de la enfermedad.
Vamos hablar de los macrólidos,: tenemos en el mercado a la
eritromicina, claritromicina y azitromicina.
Vamos hablar primero de la Eritromicina, no se puede dar en niños
menores de un mes porque dar este medicamento esta fuertemente
ligada a que estos niños hagan posteriormente estenosis hipertrofia
del píloro por esta razón habido casos que han tomado eritromicina
por eso no se debe dar salvo en una cosa muy especial en niños menor
de un mes. Entonces si quiero darle macrólidos a niños mas grandes
(LEE LAS DOSIS DE 1 MES HASTA 14 AÑOS) pero siempre recordando
que la dosis máxima son 2 gramos al día es igual la dosis máxima que el
adulto. Estos medicamento se da cada 6 horas es decir 4 veces al día, a
las 6 am, 12 pm, 6 pm, 11 pm y por 14 días.
Luego vino la claritromicina, también no es recomendable en menores
de 1 mes pero si podemos dar a partir de un mes y la dosis es menor
15 mg/kg/día y son dos veces al día (cada 12 horas) y por 7 días
teniendo en cuenta que la dosis máxima es 1 gr/d.
Y luego viene la azitromicina que aun con datos limitados se les ha dado en niños
menores de 1 mes a eso se le da 10 mg/Kg y se le da 1 vez al día; y en niños mas
grande damos 10 mg/kg en un día, máximo 500 mg/día igual que el adulto y al dia
siguiente se da la mitad, 5 mg/kg por dia pero se le da solo 5 días.
Ahora ustedes cual creen que es la elegida de estas tres, la azitromicina. Ahora tengo a
un niño que cada vez tengo que darle de comer, en el periodo paroxístico, debo darle
un macrólido para prevenir que siga contagiando es mejor darle una vez que darle 4
veces o 2 dos veces. Pero lógicamente cualquiera de ella se le puede dar.
Cuando tengo los contactos, si queremos dar y proteger a un contacto, a un menor de
12 meses o a una embarazada del tercer trimestre o algún paciente que tenga alguna
comorbilidad, el tratamiento va ser lo mismo que damos es decir si queremos hacer
prevención o tratamiento es igual, vas a dar los mismos días y las mismas dosis. No hay
diferencia.
 Consideraciones

*El medico debe de la sospecha e intentar confrmar el

diagnostico
*El tratamiento precoz con un macrolidos puede disminuir:
la
gravedad ,duración de los síntomas y la transmisibilidad
*Los adolescentes y adultos infectados sirven como reservorio
para transmitir la enfermedad a bebes y niños.
*Y los adolescentes y adultos no tienen los
síntomas clásicos, sino tos prolongada
*Los factores de riesgo en lactantes : apneas, cianosis,
taquicardia y leucocitosis.
*Importancia de la vacunación.
LEE PRIMER PUNTO. En esta enfermedad lo principal es que
sospechemos de que estamos con una tos ferina, especialmente
debemos sospechar de que cursamos con una tos ferina
especialmente cuando estamos al frente de adolescentes, jóvenes o
adultos incluso. Confirmemos el diagnostico para evitar que estos
sigan contagiando y siempre le echan la culpa a los jóvenes porque
lógicamente los jóvenes van a la universidad, son los que salen, usan
trasporte publico, mas se infectan y mas pueden infectar.
LEE SEGUNDO PUNTO. Tener en cuanta que el tratamiento precoz es
decir en la parte catarral darle al que se ha contagiado pero no ha
hecho el paroxístico va hacer que disminuya la duración y la
trasmisibilidad
LEE TERCER PUNTO. Por eso es muy importante darle el
diagnóstico, manejarlos, y tomar las precauciones con
ese paciente incluso ahora hay mucho programa de
vacunación del mundo, hay vacuna para el adolescente
se dice que son los que mas contagian. Acá aun no hay
esa vacuna, si hay en el mercado particular pero no hay
en el sistema de vacunaciones (-.-)
LEE CUARTO PUNTO. Ellos dicen que es la peor tos que
ha tenido en su vida
LEE QUINTO PUNTO. Son estos paciente que hay
bastante probabilidad que vaya a UCI y es muy
importante vacunar asi sepamos que esta vacuna no da
inmunidad permanente pero si protege la edad de mas
riesgo.
LEE SEXTO PUNTO.
 Coqueluche

Pregunta: La complicación mas frecuente es la neumonía respecto al coqueluche?

Y cual es la complicación que tendría mayor mortalidad (Sobre el coqueluche)? Y
respecto al tratamiento, si el paciente es alérgico a macrólidos le puedo dar
cotrimoxazol o que medicamento le puedo dar?
Respuesta: Buena pregunta, no solo porque el paciente sea alérgico al macrólido
sino hay paciente que no toleran al macrólido, y ahí lo que esta recomendado es
dar sulfas. No les digo por alérgicas, son pocos que tienen alergias sino hay
mucha poca tolerancia, hay niños que le das macrólidos y empieza a vomitar, eso
particular en cada persona.
La complicación mas frecuente es las respiratorias son los neumotórax en niño
grande, en niño pequeño lo que daría mas problema es la bronconeumonía o el
apnea.