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Revista  de  Gastroenterología  y  Hepatología  (2002)  17,  521–525

ARTÍCULO  DE  REVISIÓN

Enfermedad  hepática  pediátrica  en  los  Estados  Unidos:  epidemiología  
e  impacto

GAJRA  ARYA  Y  WILLIAM  F.  BALISTRERI

Departamento  de  Trasplante  de  Hígado,  Centro  Médico  del  Hospital  Infantil,  Universidad  de  Cincinnati  Medical
Centro,  Cincinnati,  Ohio,  Estados  Unidos  de  América

Resumen  Las  enfermedades  hepáticas  que  afectan  a  los  niños  son  únicas.  Enfermedades  como  los  errores  congénitos  del  
metabolismo  son  terrenos  fértiles  para  la  investigación.  El  estudio  de  estos  "experimentos  de  la  naturaleza"  proporcionará  
información  sobre  la  función  hepatobiliar  y  conducirá  a  nuevas  modalidades  de  tratamiento.  El  tratamiento  exitoso  o  la  
prevención  de  la  enfermedad  hepática  en  los  niños  tendrá  implicaciones  a  largo  plazo.  Este  informe  describe  la  carga  actual  
de  la  enfermedad  hepática  pediátrica  y  ofrece  enfoques  de  intervención.  
©  2002  Blackwell  Publishing  Asia  Pty  Ltd

Palabras  clave:  insuficiencia  hepática  aguda,  atresia  biliar,  colestasis  intrahepática,  hepatopatía  metabólica,  esteatohepatitis  
no  alcohólica,  hepatitis  viral.

INTRODUCCIÓN ción  del  trasplante  de  hígado  para  tratar  la  enfermedad  hepática  
infantil;  y  (v)  el  rápido  ritmo  de  la  investigación  relevante.1,2  El  
La  epidemiología  de  la  enfermedad  hepática  pediátrica  en  los   conocimiento  de  los  eventos  bioquímicos  y  moleculares  que  afectan  
Estados  Unidos  de  América  (EE.  UU.)  no  se  ha  estudiado  de  forma   el  desarrollo  del  hígado  es  fundamental  para  comprender  cómo  
exhaustiva.  En  comparación  con  las  enfermedades  hepáticas  de   ocurren  los  defectos  del  desarrollo  del  hígado  y  los  conductos  
los  adultos,  la  incidencia  de  la  enfermedad  hepática  en  los  niños   biliares,  y  por  qué  los  bebés  son  altamente  susceptibles  al  
es  relativamente  baja,  pero  el  impacto  es  alto.  La  enfermedad   desarrollo.  de  colestasis  en  asociación  con  infección  bacteriana  o  
hepatobiliar  crónica  impacta  significativamente  en  la  salud  y  calidad   alimentación  intravenosa  exclusiva.3  Una  comprensión  más  clara  
de  vida  de  los  niños,  en  la  cantidad  de  años  de  vida  ganados  o   de  estos  eventos  dinámicos  ha  llevado  a  una  explosión  de  
perdidos,  en  la  unidad  familiar  y  en  el  gasto  en  atención  de  la  salud. conocimientos  sobre  el  desarrollo  hepatobiliar,  la  biología  del  
Sin  embargo,  ha  habido  una  falta  de  financiación  suficiente  para   desarrollo  y  la  fisiología  del  desarrollo.  Esto,  a  su  vez,  ha  resultado  
investigar  el  mecanismo  y  el  tratamiento  de  los  trastornos   en  la  aclaración  de  los  mecanismos  de  la  enfermedad,  incluida  la  
hepatobiliares  pediátricos.1–5 base  genética  de  la  enfermedad  del  hígado  y  las  vías  biliares.  El  
resultado  final  es  una  visión  de  las  enfermedades  hepatobiliares  de  
niños  y  adultos.

FONDO

Existe  una  demanda  en  rápido  aumento  de  médicos  con  experiencia  
en  hepatología  pediátrica  avanzada.  Esta  demanda  ha  sido   EPIDEMIOLOGÍA
impulsada,  en  parte,  por:  (i)  el  reconocimiento  de  la  naturaleza  
única  y  el  amplio  espectro  de  enfermedades  hepáticas  que  afectan   El  Centro  Nacional  de  Estadísticas  de  Salud  de  EE.  UU.  no  enumera  
a  bebés  y  niños;  (ii)  una  comprensión  de  la  importancia  de  las   la  enfermedad  hepática  como  una  de  las  principales  causas  de  
dramáticas  variables  fisiológicas  que  ocurren  en  un  hígado  en   muerte  en  los  niños.  Se  desconoce  la  prevalencia  real  de  la  
maduración;  (iii)  el  desarrollo  de  enfoques  específicos  para  el   enfermedad  hepática  en  los  niños;  sin  embargo,  se  estima  que  
diagnóstico  y  tratamiento  de  la  enfermedad  hepática  en  lactantes  y   cada  año  aproximadamente  15  000  niños  son  hospitalizados  por  
niños;  (iv)  la  aplicación enfermedad  hepática  en  los  EE.  UU.1  Existen  diferencias  relacionadas  con  la  edad

Correspondencia:  Dr.  William  F.  Balistreri,  Children's  Hospital  Medical  Center,  University  of  Cincinnati  Medical  Center,  3333  Burnet  Avenue,  OSB  4,  Cincinnati,  
OH  45229,  EE.  UU.  Correo  electrónico:  w.balistreri@chmcc.org
Aceptado  para  su  publicación  el  29  de  octubre  de  2001.
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en  frecuencia  y  etiología.  La  incidencia  global  de  enfermedad  
hepática  en  lactantes  es  de  aproximadamente  uno  en  2500  
nacidos  vivos:  los  principales  trastornos  son  atresia  biliar,  
trastornos  metabólicos  y  colestasis  intrahepática  (hepatitis  
neonatal).3  Las  formas  predominantes  de  enfermedad  hepática  
en  niños  mayores  y  adolescentes  son  los  trastornos  metabólicos,  
la  colestasis  intrahepática  crónica,  la  esteatohepatitis  relacionada  
con  la  obesidad,  los  trastornos  inducidos  por  fármacos  o  toxinas  
y  la  hepatitis  viral.  La  incidencia  se  ha  definido  solo  para  algunos  
de  estos  últimos:  por  ejemplo,  la  infección  crónica  por  el  virus  de  
la  hepatitis  C  (VHC)  está  presente  en  uno  de  cada  500  niños  de  
6  a  11  años  y  uno  de  cada  250  niños  de  12  a  19  años  en  los  EE.  
UU.4

IMPACTO
La  falta  general  de  conocimiento  de  las  variadas  manifestaciones  
de  las  enfermedades  hepatobiliares  en  los  niños  a  menudo  retrasa  
su  diagnóstico.  Este  retraso  contribuye  al  aumento  de  la  
morbilidad,  incluido  el  deterioro  del  crecimiento  y  el  prurito,  y  la  
mortalidad,  como  resultado  de  la  progresión  a  la  enfermedad  
hepática  en  etapa  terminal.  Si  bien  se  ha  ideado  una  terapia  
definitiva  para  ciertas  enfermedades  metabólicas  del  hígado,  el  
tratamiento  para  la  mayoría  de  las  enfermedades  hepatobiliares  
en  los  niños  es  inadecuado,  lo  que  deja  al  trasplante  de  hígado  
como  la  única  opción  disponible.  Es  probable  que  las  estrategias  
terapéuticas  y  de  prevención  dirigidas  a  este  grupo  de  edad  sean  
muy  rentables.  Si  la  enfermedad  hepática  crónica  se  evita  o  se  
trata  con  éxito  en  un  niño,  un  ciudadano  saludable  y  productivo  
regresa  a  la  fuerza  laboral  durante  muchas  décadas.  De  gran  
importancia  es  el  hecho  de  que  los  trastornos  hepatobiliares  
infantiles,  como  el  VHC,  la  esteatohepatitis  no  alcohólica  (NASH)  
y  la  enfermedad  hepática  alcohólica,  son  precursores  de  la  
enfermedad  hepática  del  adulto.  Por  lo  tanto,  la  prevención  tendrá  
un  gran  impacto  en  los  costos  de  atención  médica  a  largo  plazo.
Los  niños  menores  de  18  años  representan  el  12,5%  de  todos  
los  pacientes  con  trasplante  de  hígado  en  los  EE.  UU.4  En  este  
grupo  de  edad,  se  realizó  un  promedio  de  536  trasplantes  de  
hígado  por  una  amplia  variedad  de  enfermedades  hepáticas  cada  
año  desde  el  1  de  enero  de  1995  hasta  el  31  de  diciembre  de  
1999  ( datos  de  la  Red  Unida  para  el  Intercambio  de  Órganos  
[UNOS]).  Las  principales  indicaciones,  compiladas  a  partir  de  los  
datos  de  UNOS  así  como  de  nuestro  propio  centro,  se  muestran  
en  la  Tabla  1.  Suponiendo  un  costo  promedio  de  $200  000  a  $300  
000  por  trasplante,  aproximadamente  $134  millones.  se  gasta  
Cincinnati,  Ohio,  Estados  Unidos  de  América

Atresia  biliar
Hepatitis  (presuntamente  viral)
VHA  agudo
VHB  (aguda  y  crónica)
VHC
No­A,  no­B
Desconocido  (insuficiencia  hepática  aguda)
Otro
Enfermedad  hepática  metabólica

deficiencia  de  a1­AT
Oxalosis
enfermedad  de  wilson

tirosinemia
hemocromatosis
GSD  I
GSD  IV
Otro
Colestasis  intrahepática  
Síndrome  de  Alagille  
Enfermedad  
de  Byler  Hepatitis  
neonatal  Otro  (p.  ej.,  PFIC)
Nutrición  parenteral  total­AC  
Cirrosis  idiopática  
Enfermedad  hepática  autoinmune
hepatitis  autoinmune
PSC
tumores
Carcinoma  hepatocelular
hepatoblastoma
hemangioendotelioma
Otro
G  Arya  y  WF  Balistreri

Tabla  1  Indicaciones  de  trasplante  hepático  en  niños;  datos  del  Registro  UNOS  
(del  1  de  enero  de  1995  al  31  de  diciembre  de  1999)  y  del  Children's  Hospital  
Medical  Center  (CHMC),

Fibrosis  hepática  congénita/Caroli  57  2.1  Fibrosis  
quística  52  1.9  Enfermedad  hepática  inducida  por  
fármacos  Misc.  (trauma,  
Budd­Chiari)
Otros  (145  +  76  no  declarados)
30  1.1
15  0,6  –
UNOS  CHMC
(n)  (%)  (n)  (%)

955  35,6  98  40,0
349  13,0  30  12,0
12  3.4  –
23  6.6  –
28  8.0  –
15  4.3  –
233  66,8  –
38  10,9  –
306  11,4  34  14,0
120  39,2  –
32  10.5
29  9.4  –
21  6.9  –
19  6.2  –
5  1.6  –
6  2.0  –
74  24,2  –
212  7.9
123  58,0  –
17  8.0  –
46  21,7
26  12.3  –
145  5.4
129  4.8  12
117  4.4
69  59,0  –
48  41,0  –
93  3.5
16  17.2  –
44  47,3  –
23  24.7
10  10,8  –

221  8,2  38  16,0
–

11

10

–
3  1.2

1
3  1.2
–

4.5
–

5.0
4.0
–

2.5
–

0.4

cada  año  en  niños  para  el  trasplante  de  hígado  y  la  consiguiente   Total 2681 –  246  –

hospitalización.4  Para  poner  esto  en  perspectiva,  el  gasto  anual  
promedio  en  salud  en  1996  para  los  79  millones  de  niños  menores   a1­AT,  a1­antitripsina;  AC,  colestasis  asociada;  CHMC,  Centro  Médico  
de  18  años  que  vivían  en  los  EE.  UU.  fue  de  $500  por  niño,   del  Hospital  Infantil;  GSD  I,  enfermedad  por  almacenamiento  de  glucógeno  
sumando  hasta  un  total  de  39.500  millones  de  dólares5.  Así,  el   tipo  I;  GSD  IV,  enfermedad  por  almacenamiento  de  glucógeno  tipo  IV;  VHA,  
0,3  %  del  gasto  sanitario  total  se  dirige  a  niños  con  enfermedades   virus  de  la  hepatitis  A;  VHB,  virus  de  la  hepatitis  B;  VHC,  virus  de  la  hepatitis  
hepáticas,  aunque  estos  niños  representan  solo  el  0,0006  %  de   C;  PFIC,  colestasis  intrahepática  familiar  progresiva;  CEP,  colangitis  
la  población  pediátrica  total.
esclerosante  primaria;  UNOS,  Red  Unida  para  el  Intercambio  de  Órganos.
Estos  números  no  incluyen  el  costo  de  la  atención  previa  al  
trasplante.  También  se  excluyen  los  costos  de  la  inmunosupresión  
de  por  vida  y  los  efectos  de  enfermedades  crónicas  relacionadas  
con  la  inmunosupresión,  que  son  apreciables,  considerando  la   comprender  los  mecanismos  de  la  enfermedad  hepática  pediátrica;  
supervivencia  prolongada  de  los  pacientes  pediátricos   (ii)  desarrollar  e  instituir  una  terapia  definitiva  para  las  
trasplantados. enfermedades  hepatobiliares  que  afectan  a  los  niños;  (iii)  
Para  abordar  estos  problemas,  los  esfuerzos  de  investigación   desarrollar  métodos  de  educación  y  diagnóstico  precoz;  y  (iv)  
en  este  campo  deben  centrarse  en  los  siguientes  objetivos:  (i)  para iniciar  esfuerzos  preventivos  específicos.
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12 Enfermedad  hepática  pediátrica

ENTIDADES  DE  ENFERMEDADES  ESPECÍFICAS

Atresia  biliar

La  atresia  biliar  es  una  colangiopatía  obstructiva  neonatal  
caracterizada  por  una  obliteración  fibroesclerosante  de  los  
conductos  biliares  extrahepáticos.  El  trastorno  se  presenta  
en  los  primeros  meses  de  vida .  %  de  todos  los  casos  de  
colestasis  en  lactantes  pequeños.  La  atresia  biliar  es  la  
causa  más  frecuente  de  enfermedad  hepática  crónica  
terminal  en  niños  y  la  principal  indicación  de  trasplante  
hepático  en  la  población  pediátrica.  Sin  embargo,  la  causa  
sigue  sin  definirse.  Los  estudios  epidemiológicos  sugieren  
que  los  factores  raciales  y  ambientales  pueden  desempeñar  
un  papel  en  la  patogénesis  de  la  enfermedad.  En  los  EE.  
UU.,  la  incidencia  de  atresia  biliar  es  aproximadamente  dos  
veces  mayor  en  afroamericanos  (0,96/10  000  LB)  en  
comparación  con  los  bebés  caucásicos  (0,44/10  000  LB),  
tiene  una  incidencia  más  alta  en  ciertas  poblaciones  étnicas  
y  es  más  más  común  en  las  niñas  que  en  los  niños.7,8  La  
atresia  biliar  no  vuelve  a  ocurrir  en  las  familias;  de  hecho,  los  
gemelos  pueden  ser  discordantes  para  la  presencia  de  
atresia  biliar.3,7,8  No  se  han  identificado  factores  maternos  
que  puedan  estar  relacionados  con  el  desarrollo  de  atresia  
biliar.
Yoon  et  al.  no  encontraron  relación  entre  la  incidencia  de  
atresia  biliar  y  la  edad  materna  o  la  paridad,  pero  observaron  
que  la  enfermedad  era  más  común  en  bebés  de  bajo  peso  al  
nacer,  particularmente  en  los  nacidos  a  término.9  Varios  
estudios  han  notado  una  mayor  incidencia  de  atresia  biliar  
en  ciertos  momentos  de  la  vida.  el  año;  por  ejemplo,  
Strickland  y  Shannon  encontraron  un  aumento  en  los  bebés  
nacidos  entre  agosto  y  octubre  en  el  norte  de  Texas  entre  
1972  y  1980.10  La  incidencia  de  atresia  biliar  en  Atlanta  
entre  1968  y  1993  fue  significativamente  mayor  en  los  bebés  
nacidos  entre  diciembre  y  marzo.9  Sin  embargo,  otros  los  
estudios  no  han  encontrado  un  agrupamiento  de  la  incidencia  
de  atresia  biliar  según  el  mes  de  nacimiento.8  La  diferencia  
en  los  resultados  de  estos  estudios  puede  reflejar  la  
epidemiología  local  con  respecto  a  la  exposición  estacional  
a  agentes  infecciosos  u  otras  exposiciones  ambientales.

No  existe  una  terapia  curativa  para  la  atresia  biliar.  El  
tratamiento  inicial  es  la  resección  quirúrgica  de  la  vía  biliar  
extrahepática  obliterada  y  la  creación  de  una  hepatopor  
toenterostomía  (procedimiento  de  Kasai),  que  debe  realizarse  
antes  de  los  2  meses  de  edad  para  restablecer  
Colestasis  intrahepática

El  subconjunto  heterogéneo  de  enfermedades  colestásicas,  
caracterizadas  por  colestasis  intrahepática  con  o  sin  
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recibieron  trasplantes  hepáticos  en  EE.  UU.,  lo  que  supuso  
el  35,6%  del  total  de  trasplantes  en  pacientes  menores  de  
18  años  (datos  UNOS,  tabla  1).  Suponiendo  191  trasplantes  
por  año  por  atresia  biliar  a  un  costo  promedio  de  $250  000,  
el  gasto  solo  para  la  atención  del  trasplante  para  estos  
pacientes  es  de  $47,8  millones.  anualmente.  Claramente,  la  
atresia  biliar  debe  ser  un  objetivo  de  amplios  esfuerzos  de  
investigación  clínica  y  básica.

alteraciones  de  la  vía  biliar  (escasez),  representa  síndromes  
específicos  con  diferentes  implicaciones  pronósticas.3  
Existen  múltiples  formas  con  diferentes  características  
clínicas,  y  también  un  alto  grado  de  variabilidad  en  su  
presentación  y  pronóstico.  Estos  síndromes  son  de  gran  
interés  teórico  y  el  estudio  detallado  de  estos  'experimentos  
de  la  naturaleza'  ha  mejorado  nuestra  comprensión  de  la  
función  excretora  hepática  y  el  metabolismo  de  los  ácidos  
biliares.2  La  incidencia  estimada  es  de  un  caso  por  7000  
LB;  con  recurrencia  intrafamiliar  frecuente3.  En  la  actualidad,  
la  colestasis  intrahepática  supone  el  5­8%  de  todos  los  
trasplantes  hepáticos  en  niños  (datos  UNOS,  tabla  1).
El  término  descriptivo,  colestasis  intrahepática  familiar  
progresiva  (PFIC),  utilizado  para  describir  tanto  los  síndromes  
clínicos  como  la  patología  hepática  concomitante,  ha  mutado  
rápidamente,  sin  evidencia  de  consenso.  La  patogenia  de  
estas  enfermedades  está  sólo  parcialmente  definida  y  las  
técnicas  de  genética  molecular  se  han  aplicado  al  estudio  
de  estos  trastornos  sólo  recientemente.2,3  La  terminología  
precisa  de  los  trastornos  colestásicos  intrahepáticos,  basada  
en  el  defecto  genético  documentado,  debe  ser  un  prioridad.  
Esto  no  solo  proporcionará  pistas  sobre  la  fisiopatología  y  
permitirá  el  establecimiento  de  registros,  sino  que  también  
promoverá  el  desarrollo  de  nuevos  tratamientos  y  permitirá  
la  institución  de  ensayos  clínicos  terapéuticos  válidos.

Enfermedad  hepática  metabólica

Los  errores  congénitos  del  metabolismo  que  conducen  a  la  
completamente  el  flujo  biliar.  El  reconocimiento  tardío  de  la   enfermedad  hepática  siguen  siendo  un  área  fértil  de  
enfermedad  y  la  derivación  siguen  siendo  un  obstáculo   investigación.  Su  incidencia  es  variable;  por  ejemplo,  la  
importante  en  el  momento  óptimo  de  esta  intervención   deficiencia  de  antitripsina  a1  ocurre  en  aproximadamente  
quirúrgica  inicial.  Sin  embargo,  incluso  con  una  cirugía   uno  de  cada  1800  LB  y  la  enfermedad  de  Wilson  ocurre  en  
temprana,  la  mayoría  de  los  pacientes  (60­80  %)  finalmente   aproximadamente  uno  de  cada  30  000  LB.  UU.  entre  1995  y  
desarrollan  cirrosis  biliar  en  etapa   1999  (datos  UNOS,  Tabla  1).  Se  debe  llevar  a  cabo  una  
terminal  y  requieren  un  trasplante  de  hígado.11  En  los  EE.   detección  amplia  y  precisa  de  pacientes  con  diversas  formas  
UU.,  el  costo  anual  de  la  atresia  biliar  se  ha  estimado  en  $56   de  enfermedad  hepática  aguda  y  crónica  para  permitir  el  
millones.1,7  Sin  embargo,  los  costos  reales  por  año  son   reconocimiento  temprano  y  la  terapia  definitiva  para  trastornos  
difíciles  de  calcular.  Si  se  utiliza  el  procedimiento  de  Kasai   metabólicos  hepáticos  conocidos.  El  reconocimiento,  a  su  
para  el  manejo  inicial,  el  costo  de  la  hospitalización  y  el   vez,  brindará  una  oportunidad  para  la  restauración  de  la  
cuidado  quirúrgico  de  estos  bebés  durante  el  primer  año  de   homeostasis  normal,  la  reversión  de  la  lesión,  el  
vida  se  ha  estimado  en  $17­20  000.7  Con  una  incidencia   asesoramiento  y  la  educación  genética,  la  institución  del  
estimada  de  uno  en  10  000  LB,  aproximadamente  410  bebés   tratamiento  definitivo  y,  probablemente,  evitar  la  necesidad  
son  tratados  anualmente  por  atresia  biliar  en  los  EE.  UU.,   de  un  trasplante  de  hígado.
por  un  costo  anual  de  $  7,6  millones.  Entre  1995  y  1999,  955  pacientes  con  atresia  biliar
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Esteatohepatitis  no  alcohólica

Las  raíces  de  la  obesidad  adulta  y  NASH  se  originan  en  la  
niñez.  La  Encuesta  Nacional  de  Examen  de  Salud  y  Nutrición,  
ciclo  III  (NHANES  III),  realizada  en  los  EE.  UU.  de  1988  a  1994,  
documentó  que  entre  el  16  y  el  20  %  de  los  niños  de  12  a  17  
años  tenían  sobrepeso  (índice  de  masa  corporal  (IMC)  >  
percentil  85). )  y  que  entre  el  8%  y  el  17%  eran  obesos  (IMC  >  
percentil  95).  En  el  grupo  de  edad  de  6  a  12  años,  más  del  10%  
de  los  niños  tenían  sobrepeso.12  Strauss  et  al.  analizó  datos  
de  2450  niños  y  encontró  que  más  del  60  %  de  los  adolescentes  
con  un  nivel  elevado  de  aminotransferasa  (ALT)  tenían  
sobrepeso  u  obesidad.  Los  valores  elevados  de  ALT  estuvieron  
presentes  en  el  10,8  %  de  los  niños  obesos  y  el  7,8  %  de  las  
niñas  obesas,  y  en  aproximadamente  el  15  %  de  los  niños  y  
niñas  de  16  a  18  años  de  edad  en  la  encuesta  NHANES  III.13  
La  tendencia  emergente  de  aumento  de  la  obesidad  y  el  riesgo  
para  NASH  en  niños  debe  abordarse  mediante  la  implementación  
de  estrategias  de  prevención  y  el  desarrollo  de  un  tratamiento  
efectivo  dirigido  a  modificar  los  comportamientos  relacionados  
con  la  alimentación  y  la  actividad  física.  Se  pueden  considerar  
intervenciones  farmacológicas  o  quirúrgicas  en  pacientes  
seleccionados.  Se  deben  continuar  los  esfuerzos  de  investigación  
para  comprender  mejor  el  desarrollo  de  la  obesidad,  NASH  y  
sus  complicaciones  asociadas,  así  como  la  seguridad  y  eficacia  
de  las  modalidades  de  tratamiento.

Hepatitis  viral

Los  niños  juegan  un  papel  importante  en  la  transmisión  del  
virus  de  la  hepatitis  A  (VHA).  Aproximadamente  el  15%  de  los  
niños  norteamericanos  han  adquirido  anticuerpos  contra  el  
VHA  de  forma  natural.14  Los  costos  médicos  y  sociales  
asociados  con  la  infección  por  VHA  en  niños  y  adultos  se  han  
estimado  en  $488,8  millones.  por  año  
en  los  EE.  UU.15  En  la  actualidad,  hay  pocos  datos  sobre  la  
historia  natural  y  el  tratamiento  de  las  formas  crónicas  de  la  
hepatitis  viral,  especialmente  la  hepatitis  B  (VHB)  y  el  VHC  
adquiridas  perinatalmente.14  Se  necesitan  ensayos  clínicos  
controlados  centrados  en  el  paciente  pediátrico. .  Hasta  el  10  
%  de  los  niños  de  alto  riesgo  en  América  del  Norte  (como  los  
adoptados  y  los  pobres  urbanos)  están  infectados  con  el  VHB.  
Los  niños  infectados  con  el  VHB  pueden  requerir  terapia  
antiviral;  a  un  costo  estimado  de  $40  m.  (1000  niños  por  año  a  
$4000  por  tratamiento/año  durante  10  años).14,15  La  prevalencia  
G  Arya  y  WF  Balistreri

el  costo  relacionado  con  el  trasplante  de  hígado  para  HAV,  
HBV  y  HCV  en  niños  aumentará  mínimamente  a  $  33,9  
millones,  suponiendo  que  la  epidemia  actual  de  HCV  no  
aumente  la  cantidad  de  niños  que  requerirán  trasplante  de  
hígado.
Incluso  sin  alcanzar  la  meta  optimista  de  la  eliminación  
completa  de  la  hepatitis  A,  B  y  C  de  la  población  pediátrica,  es  
lógico  suponer  que  un  gran  progreso  en  estas  tres  importantes  
enfermedades  de  los  niños  podría  ahorrar  millones  de  dólares  
y  prevenir  daños  tanto  físicos  como  emocionales.  costos  de  
estas  infecciones  para  los  niños  y  sus  familias.

Insuficiencia  hepática  aguda  en  niños

La  insuficiencia  hepática  aguda  (FHA)  es  la  indicación  del  11  al  
13  %  de  los  trasplantes  de  hígado  en  niños,  en  comparación  
con  el  5  al  7  %  en  pacientes  adultos.16  Sin  trasplante,  los  
pacientes  menores  de  10  años  tienen  una  tasa  de  supervivencia  
de  <  10  %,  en  comparación  con  el  30­35%  en  pacientes  entre  
10  y  40  años  de  edad.16  La  hepatitis  viral  fulminante  'no­A  a  no­
E'  es  responsable  de  30­50  trasplantes  de  hígado  en  niños  
cada  año  en  los  EE.  UU.  (Tabla  1);  el  costo  mínimo  estimado  
del  trasplante  es  de  $100  m.  con  $  6–8  m  adicionales.  para  el  
seguimiento.1  Estos  costos  no  incluyen  los  gastos  adicionales  
generados  por  los  cuidados  intensivos  para  el  tratamiento  de  
pacientes  con  IHA,  ni  el  impacto  económico  en  la  familia  o  la  
sociedad.  La  investigación  para  desarrollar  una  mejor  
comprensión  de  las  causas  virales,  los  tratamientos  mejorados  
y  las  posibles  medidas  preventivas  para  el  virus  (o  virus)  de  
ALF  evitarán  la  considerable  morbilidad,  mortalidad  y  carga  
financiera  que  representa  esta  enfermedad.  Se  está  realizando  
un  estudio  multicéntrico  de  ALF  en  niños  en  los  EE.  UU.

Enfermedades  inmunitarias  del  hígado  y  vías  biliares

La  colangitis  esclerosante  primaria  (PSC)  y  la  hepatitis  
autoinmune  (AIH)  representan  aproximadamente  el  4%  de  
todos  los  trasplantes  de  hígado  en  niños  (datos  de  UNOS,  
Tabla  1).  El  esfuerzo  de  colaboración,  Estudios  de  Trasplante  
de  Hígado  Pediátrico  (SPLIT),  acumula  datos  de  29  pedi  atric  
centers  en  América  del  Norte,  y  reportaron  que  cada  año  40  
de  la  infección  por  VHC  en  niños  norteamericanos  de  5  a  14   niños  reciben  trasplantes  por  CEP  o  HAI2.  En  un  número  
años  de  edad  es  de  0,2  a  0,4%.14  El  virus  de  la  hepatitis  C  es   considerable  de  pacientes  adultos  trasplantados,  el  inicio  de  
casi  cuatro  veces  más  común  que  el  VHB  en  los  EE.  UU.;  por  
estas  enfermedades  se  produjo  en  la  infancia.
lo  tanto,  las  cifras  comparables  para  el  tratamiento  de  todos  los  
niños  con  infección  por  el  VHC  serían  de  $160  millones.  No  se  
han  calculado  otros  costos  médicos  y  sociales  de  la  infección  
por  VHB  y  VHC  en  niños.
De  1995  a  1999,  se  realizaron  aproximadamente  1970   CONCLUSIÓN
trasplantes  de  hígado  en  los  EE.  UU.  por  hepatitis  viral  
documentada  en  niños  (2,5%  del  total).  Con  un  costo  promedio   El  tratamiento  de  un  paciente  pediátrico  ofrece  una  oportunidad  
de  $250  000  cada  uno  durante  10  años,  el  gasto  total  estimado   única  para  prevenir  la  lesión  hepática  progresiva  y  desarrollar  
incluía:  (i)  $6,25  millones.  para  trasplante  por  HAV  (2–3  por   regímenes  terapéuticos  novedosos  que  reduzcan  la  necesidad  
año);  (ii)  $11,3  millones.  para  HBV  (4–5  por  año);  y  (iii)  $13,8   de  un  trasplante  de  hígado.  Si  la  enfermedad  hepática  crónica  
millones.  para  el  VHC  (5–6  por  año).  El  costo  estimado  de  la   se  evita  o  se  trata  con  éxito  en  un  niño,  un  ciudadano  saludable  
atención  postrasplante  es  de  $2.5  m.  ($20  000/año  por   y  productivo  ingresa  a  la  fuerza  laboral  durante  muchas  
trasplante).  Por  lo  tanto,  el  total  de  10  años décadas.  La  vacunación  universal  contra  los  virus  de  la  hepatitis  evitará
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12 Enfermedad  hepática  pediátrica

cirrosis  y  cáncer  de  hígado.  La  educación  y  el  asesoramiento  pueden  
reducir  la  incidencia  de  la  hepatopatía  alcohólica  y  quizás  la  EHNA.  La  
detección  temprana  y  precisa  de  la  enfermedad  hepática  metabólica  
y  la  terapia  genética  o  dirigida  pueden  prevenir  la  progresión  de  la  
enfermedad.  Un  tratamiento  más  efectivo  de  la  colangitis  esclerosante  
primaria  y  la  HAI  en  niños  reducirá  el  número  de  adultos  que  requieren  
un  trasplante  por  estos  trastornos.
Al  mismo  tiempo,  se  deben  fomentar  los  esfuerzos  de  investigación.
Iniciativas  actuales––que  incluyen:  compilación  de  una  Agenda  de  
Investigación  Pediátrica  por  parte  de  la  American  Liver  Foundation;1  el  
establecimiento  del  registro  SPLIT;  el  comité  de  hepatología  de  la  
Sociedad  Norteamericana  de  Gastroenterología,  Hepatología  y  
Nutrición  Pediátrica  (NASPGHN);  el  inicio  de  la  Asociación  
Estadounidense  para  el  Estudio  de  Enfermedades  del  Hígado  (AASLD);  
la  Conferencia  de  un  solo  tema  sobre  enfermedades  hepáticas  
pediátricas;  y  el  potencial  de  financiación  de  una  base  de  datos  
multicéntrica  a  través  del  Instituto  Nacional  de  Salud  (NIH)––son  un  
excelente  comienzo.  Centrarse  en  la  prevención  o  el  tratamiento  de  la  
enfermedad  hepática  en  los  primeros  años  de  vida,  el  manejo  médico  
cuidadoso  de  los  pacientes  afectados  y  el  uso  concienzudo,  creativo  
y  valiente  de  opciones  distintas  al  trasplante  pueden  salvar  hígados  y  
vidas.

REFERENCIAS
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