Código: CCP-SST-FO-182

PETAR TRABAJO CON EQUIPO RADIACTIVO Fecha: 9/11/2020

Versión: 0
PROYECTO: Mejoramiento de Carretera Oyón-Ambo, Tramo II: Km 181(Dv. A Cerro de Pasco) - Km 230 (Dv. Chacayán)

SECTOR/PROGRESIVA: FECHA:
UBICACIÓN : HORA INICIO:
COLABORADOR: HORA FINAL:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento de almacenamiento, transporte y operación del Densímetro Nuclear
2. Mantener el Permiso Escrito de Trabajo con Equipo Radioactivo en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de Seguridad y Salud Ocupacional.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
5. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI N/A OBSERVACIONES

1 ¿Se ha leído y analizado la matriz IPERC con el personal involucrado en el trabajo?

2 ¿Los controles definidos en el IPERC están implementados?

¿Se ha verificado que el personal a entendido los PETS y procedimientos aplicables a la

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tarea? (adjuntar el formato de participación de la capacitación)

4 ¿Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo?

5 ¿Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP básico)?

¿El personal cuenta con la licencia del IPEN vigente para la operación o mantenimiento de
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densímetros nucleares?

7 ¿Se cuenta con dosímetro de radiación (de película) personal?

8 ¿La licencia de operación del equipo y de la empresa están vigentes?

¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de
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incidentes para comunicarse con el área de Seguridad y Salud Ocupacional?

2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá en el lugar de trabajo durante la ejecución de esta tarea.
NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
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4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Full face
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Respirador Media cara
Careta Guantes dielectricos Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje (Impermeable / Tyvek) Guantes de aluminio Cartucho blanco (gas ácido)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Guantes anticorte Filtro para polvo/humos metálicos P100
Zapatos dieléctricos Orejeras Otros (indique) :

4.- Herramientas, equipos y materiales:

4.- AUTORIZAN
TÉCNICO QUIEN OPERA EL EQUIPO ING. CAMPO / ESPECIALISTA SUPERVISOR SSO / RESPONSABLE SSO

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE OPERACIÓN DEL EQUIPO

Fecha de aprobación: 09/11/2020

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