Código:SSOMA-040

FORMATO
Versión/Fecha: 00/16.02.2023
Revisado por: Gerencia
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
Aprobado por: Gerencia

PROYECTO/OBRA: FECHA:
EMPRESA: HORA DE INICIO:
LUGAR DE TRABAJO: HORA DE FINALIZACION:

TRABAJO A REALIZAR:

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N.A EPP

1. Se ha realizado el Análisis de Trabajo Seguro (ATS). Caco

2. Se retiran materiales inflamables. Barbiquejo
3. Se verifica que no exista derrame de combustible en los suelos. Gafas de Soldeo
4. Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibles. Careta de Soldeo
5. Se requiere colocar mantas para proteger los pisos. Tapones Auditivos
6. Se inspeccionó el equipo para el trabajo en caliente. Respirador
7. Se verificó la operatividad de los medios de extinción. Capucha
8. Se cuenta con comunicación eficaz en caso de emergencia. Guantes de soldeo
9. Se verifica que no exista gases inflamables en la atmosfera. Mangas Cromo
10. Se cuenta con una persona designada a la vigilancia del fuego. Mandil Cromo
11. La vigilancia del fuego será hasta por 1 hora después de
Chaqueta Cromo
concluido el trabajo.
12. Se cuenta con un extintor PQS operativo cerca de la zona. Pantalón Cromo
13. Se garantiza que las personas que realizan el trabajo conocen
Botas punta de acero
los procedimientos del mismo.
14. Cuentan con su EPP adecuado de acuerdo al trabajo. Extintor
15. Se hizo la correcta señalización del lugar de trabajo. Señalización

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A
LISTA DE PERSONAS QUE REALIZARÁN EL TRABAJO FIRMA
USAR
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
AUTORIZACIONES

CAPATAZ DE TRABAJO A REALIZAR ING. RESIDENTE O SUPERVISOR DE OBRA PREVENCIONISTA SST O ENCARGADO SSOMA
CANCELACION DEL PERMISO DE TRABAJO
Persona que Cancela el Permiso: Firma:
Motivo: Hora: