ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR Y MÚSCULO

ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA (UNIÓN NEUROMUSCULAR)

MIASTENIA GRAVIS:
Etiopatogenia
- Es una enfermedad autoinmune por anticuerpos que se dirigen contra los R nicotínicos de acetilcolina situados en la
membrana muscular postsináptica. (MIR). 80% de los enfermos poseen Ac antiR de AcH (MIR).
- No hay historia familiar positiva. (MlR).
- Se libera Ach en cantidades normales (MIR), pero no es eficaz porque los receptores están ocupados.
- Además los pliegues postsinápticos están aplanados, con lo que el n° de receptores disminuye.
- El síntoma clave de la enfermedad es la fatigabilidad muscular.
- Células similares a miocitos dentro del timo (cel mioides) poseen receptores de acetilcolina en su superficie. Estas células
pueden actuar como autoantígenos y desencadenar la reacción inmunitaria. De hecho el timo es anormal en el 75% de
los pacientes.
+ Hiperplasia folicular: 65%
+ Timoma: 10% (!!)
+ Enf autoinmunes: 10% -> Hipertiroidismo, sarcoidosis, … (!!)

Epidemiología: El 66% de los afectados son mujeres. Y el pico de incidencia en mujeres es a los 28 años y en hombres a los 50.
Clínica:
1. DEBILIDAD Y FATIGABILIDAD MUSCULAR (3MIR): Es lo más característico. Varia a lo largo del día. Puede ser:
- Localizada en ciertos músculos (ei: ojos)
- Generalizada.

2. Músculos afectados por orden de frecuencia:

- Extraoculares (afectados en el 80-90%): ptosis, diplopia (2MIR), puede ocasionar estrabismo que varía según el
momento de la exploración (MIR). Puede simular una oftalmoplejia internuclear (MIR).
- Músculos de la cara (70%): "facies miasténica" (mueca expresión de gruñido- al sonreír, cara lónguida, triste)
- Bulbares: disfagia, voz nasal... (MIR)
- Cuello (drop-head), cintura escapular y pélvica (MIR).

Mejora la clínica cuando: frío, reposo y anticolinesterásicos.

Empeora: Hacia la noche, con ejercicio, infecciones, embarazo, cambios climáticos (sobretodo calor).
Otras características:
- Reflejos miotáticos normales (!!)
- Sin trastornos de la sensibilidad, ni calambres
- No existen alteración del SNA (incluidas las pupilas)
Crisis miasténicas: Debilidad muscular afecta a los músculos respiratorios produciendo insuficiencia respiratoria o debilidad bulbar
que impide la deglución. El 10% de los pacientes pueden desarrollarla, especialmente si hay una afectación bulbar.

Miastenia congénita: Sin anticuerpos antirreceptores (MIR). Forma familiar, autosómica recesiva. Hay formas presinápticas y
postsinápticas.

Diagnóstico
Por la clínica. Se confirma con pruebas complementarias (MIR):
• Prueba de la acetilcolinesterasa (test de tensilon). Se administra un anticolinesterásico (edrofonio intravenoso) y se observa la
mejoría de la clínica de forma transitoria. Hay que tener preparada la atropina por si hay efectos colaterales.
• Anticuerpos.
- Anticuerpo anti receptores de Ach: prueba más específica (MIR), pero su resultado positivo no es patognomónico. Su
presencia es casi diagnóstica pero su ausencia no excluye el diagnóstico (MIR). El nivel de anticuerpos no se relaciona
con la gravedad de la enfermedad pero sí sirven como monitorización de la evolución y respuesta al tratamiento de forma
individual.
- Anticuerpos antimúsculo estriado: son más frecuentes en formas con timoma.
• Estudio electrofisiológico (MIR 19, 160).
- Estimulación nerviosa repetitiva: produce una disminución rápida del potencial de las respuestas, que remite al dar
edrofonio. Prueba muy específica. Se aplican un tren de 5-10 estímulos a una frecuencia de 2-3Hz se considera
patológico una reducción del 10% o más del 4°-5° potencial evocado respecto del primero.
- Electromiografía de fibra aislada: incremento del “jitter” (variabilidad del intervalo interpotencial). Prueba más sensible
pero poco específica.
• TAC/RM torácica: para descartar timoma.

TTO:
1. TIMECTOMÍA:
- Es el tratamiento de elección en la mayoría de casos.Si existe un timoma, (MIR) por la posibilidad de diseminación local
del tumor, aunque la mayoría son benignos. Aún sin tumor el 85% de pacientes mejora tras la cirugía y en el 35% se
consigue remisión y Logran estar asintomáticos sin medicación. La mayoría se retrasa meses o años. o indicada en todos
los pacientes con MG generalizada entre la pubertad y los 55 años (2MIR).
- Parece que el efecto de la timectomía es mejor si se realiza en los 3 primeros años tras el diagnóstico.
- No se ha llegado a un acuerdo sobre si la timectomía se debe recomendar como norma en los niños, en los adultos
mayores de 55 años y en los pacientes con debilidad limitada a la musculatura ocular (MIR).

2. FÁRMACOS ANTICOLINESTERÁSICOS
- Deben emplearse en primera instancia (MIR). La piridostigmina (mestinon@) por vía oral es el tratamiento que se utiliza
con mayor frecuencia (MIR). La mayoría de los pacientes positivos para Ac antiR-AcH responden, en cambio solo lo
hacen un 50% de los pacientes con Ac anti-MuSK.
- La sobredosis con anticolinesterásicos puede producir un aumento de la debilidad, diarreas, espasmos abdominales,
salivación y náuseas que pueden limitar la dosis tolerada.

3. INMUNOSUPRESOR:
Corticoides e inmunosupresores:
- Cuando los anteriores solos no son suficiente.
- Sólo unos pocos pacientes pueden prescindir completamente de la
prednisona. Inicialmente se usan corticoides, si después de 3-5 meses
no es posible rebajar la dosis de 40 mgr/día se asocia un segundo
inmunosupresor.
- Los corticoides y la ciclosporina consiguen producir la mejoría en 1-3
meses.
- La azatioprina consigue beneficios al cabo de meses al año pero tiene
ventajas en el tratamiento a largo plazo en cuanto a efectos
secundarios.
- Para el paciente refractario a inmunosupresores comunes, un ciclo de
ciclofosfamida. i.v puede brindar beneficio perdurable.

TRATAMIENTO DE IA CRISIS MIASTÉNICA

- Debe ser inmediato y se basa en la asistencia respiratoria y cuidados
generales. Las inmunoglobulinas y la plasmaféresis puede acelerar la
recuperación. La causa más frecuente de una crisis miasténica es la
infección intercurrente.

FÁRMACOS CONTRAINDICADOS EN ESTOS PACIENTES: (por aumentar

debilidad muscular)
- Antibióticos aminoglucósidos (gentamicina (MIR), estreptomicina ..)
- Sedantes (benzodiacepinas (2MIR), opiáceos, neurolépticos)
- Relajantes musculares, betabloqueantes (propranolol (MIR) ...), eritromicina y depleciones de potasio (diuréticos ...)
SÍNDROME DE EATON-LAMBERT
Etiopatogenia:
- En mayores de 40 años. Distribución por igual en ambos SEXOS.
- Autoinmune. Se forman anticuerpos contra los canales de calcio presinápticos impidiendo la liberación de acetilcolina al
espacio sinóptico. (MIR)
- Hay carcinoma en el 72% de los hombres y el 32% de las mujeres. Más del 80% son carcinomas de células pequeñas del
pulmón ("oat cell"). (MIR).

Clínica:
- AFECTACIÓN MUSCULAR: Debilidad muscular en músculos proximales de miembros inferiores y en menor medida los
superiores (3MIR). Se afectan los músculos que dependen de pares craneales: ptosis, diplopía y a veces disfagia. (MIR).
Los síntomas mejoran con el ejercicio (la debilidad es más intensa al inicio del movimiento).
- REFLEJOS TENDINOSOS: Bajos o abolidos (2MIR). Es posible aumentar la intensidad del reflejo con una contracción
mantenida del músculo.
- MANIFESTACIONES AUTONÓMICAS: Manifestaciones de tallo parasimpático: impotencia, boca seca (MIR), hipotensión,
midriasis (visión borrosa), estreñimiento (MIR)

Diagnóstico:
- EMG: Tras una estimulación supramáxima, la amplitud del primer potencial de acción muscular es muy pequeña, con
latencia y velocidad normales, pero la estimulación repetida del nervio con altas frecuencias (20-30 Hz durante IO sg)
incrementa el potencial de acción (MIR).
- ANTICUERPOS ANTI CANALES DE CALCIO PRESINÁPTICOS: Aparecen en el 85% de los pacientes

TTO:
- 3-4 diaminopiridina o hidrocloruro de guanidina para facilitar la liberación de Ach + piridostigmina (MIR). Las primeras
bloquean canales de potasio con lo que prolonga la despolarización de las terminaciones nerviosas y se intensifica la
liberación de AcH. La piridostigmina prolonga la acción de la AcH y permite interacciones repetidos con los receptores de
este neurotransmisor.
- La piridostigmina sola no es eficaz, pero sí asociada a 3-4 diaminopiridina o hidrocloruro de guanidina.
- Inmunosupresión (= que la MG). El tratamiento óptimo de los casos no neoplásicos es la prednisona y la azatioprina.
- Las inmunoglobulinas pueden ser útiles con un beneficio que dura 3-6 semanas.

BOTULISMO
Etiopatogenia:
- La toxina botulínica del Clostridium botulinum es la toxina bacteriana más potente. (MIR)
- Bloquea la liberación de acetilcolina de las vesículas presinápticas en la placa motora terminal, ganglios autónomos,
terminaciones nerviosas parasimpáticas postganglionares en músculo liso y cardiaco y en glándulas exocrinas.
- Se han descrito 8 variedades de toxina (A, B, CI ,C2,D, E, F, G). El tiempo de recuperación es menor en los afectados por
el tipo E que en los afectados por el tipo A.
- No produce neuropatías ni afecta al SNC. (MIR)
- BOTULISMO ALIMENTARIO: casi siempre conservas caseras contaminadas con toxina preformada.
- BOTULISMO DE HERIDAS: tierra contaminada (MIR), ADVFP...
- BOTULISMO DEL LACTANTE: forma más frecuente. La miel contaminada es una frecuente fuente de esporas.
- BOTULISMO INDETERMINADO: no se conoce la causa.

Clínica:
- Tras unas 12-48 horas de la ingestión o 2 semanas después de la infección de una herida, aparece visión borrosa por
midriasis arreactiva, diplopia, disartria, disfagia y dificultad para masticar (síntomas iniciales)... (MIR)
- Paciente alerta, típicamente afebril (MIR) con signos de:
1. DISFUNCIÓN BULBAR. Disartria, disfagia
2. FALLO PARASIMPÁTICO: Sequedad de ojos y boca, íleo paralítico, estreñimiento (inicialmente puede aparecer
diarrea por irritación intestinal), retención urinaria, midriasis... (3MIR)
3. PARÁLISIS DESCENDENTE SIMÉTRICA: El signo mas notable es la parálisis de todos los músculos estriados,
afectando primero los músculos inervados por pares craneales (VI suele ser el 1°, |||: diplopía, ptosis, midriasis,
disartria, disfagia...) (3MIR), después se afectan brazos y piernas y finalmente musculatura respiratoria. (2MIR),
puede afectar a los músculos respiratorios y llevar a la muerte. Hay hipo o arreflexia miotónica.
Diagnóstico diferencial con el síndrome de Guillain-Barré pero en el botulismo, la parálisis es descendente y no
hay alteración del LCR. (MIR)

Diagnóstico
- El diagnóstico se confirma con el hallazgo de la toxina o de la bacteria en muestras biológicas. EMG
- La estimulación repetida a alta frecuencia (por encima de 50 Hz) produce un incremento en la amplitud del potencial de
acción del 30-IOO%. similar al SEL (Sd Eaton-Lambert.
- Test de tensilon negativo
- LCR: Normal
Diagnóstico diferencial:
- La intoxicación por organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa) produce una crisis colinérgica que consiste en
debilidad, calambres, fasciculaciones, sudoración, salivación, confusión, miosis, salivación.

Tratamiento:
- Vigilancia respiratoria.
- Tratamiento evacuante de Ia toxina (catárticos, enemas...)
- Fármacos liberadores de acetilcolina (guanidina o 3-4 aminopiridina) pueden ser útiles.
- Antitoxina ABE trivalente, para botulismo alimentario (no en el infantil, ni de las heridas). Bloqueo la toxina circulante, pero
no la que se encuentra en el interior del botón presináptico. Los efectos son más beneficiosos en pacientes afectados por
la toxina tipo E.
- Hay una alta tasa de reacciones alérgicas, hasta un 20%.Debido a la falta de eficacia en algunos casos y la alta tasa de
reacciones alérgicas existe controversia sobre su utilización.
- Se han descrito casos de respuesta parcial al tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas o plasmaféresis.
- En botulismo de las heridas desbridar y dar penicilina.

Pronóstico:
- La recuperación es generalmente prolongada pero acostumbra a ser completa.
- Los síntomas disautonómicos pueden tardar mas en recuperarse que los síntomas motores.
- La mortalidad es de un 9%

CANALOPATÍAS

MIOPATÍAS
- Las características clínicas más frecuentes de las miopatías son debilidad proximal y simétrica de las extremidades con
preservación de los reflejos y de la sensibilidad.
- EMG: Patológico. Patrón de reclutamiento completo (ante cierto grado de actividad voluntaria, se activa un n° excesivo de
unidades motoras). Amplitud del potencial de acción reducida.
- Alteraciones en la biopsia muscular.
- La CK es la enzima más sensible y específica para enfermedades neuromusculares. Marca la destrucción muscular y se
encuentra elevado en estas entidades.
- Miopatías que cursan con debilidad intermitente:
+ Miastenia
+ Parálisis periódica: hipopotasémica, hipopotasémica y paramiotonía congénita
- Si encontramos debilidad en músculos de la cara y escápula alada pensaremos en distrofia facio-escápulo-humeral
- Si hay debilidad de los músculos de la cara y distales con miotonía: distrofia miotónica
- Si hay ptosis y debilidad de músculos extraoculares: distrofia muscular óculo-faríngea, miopatía mitocondrial o miopatía
miotubular (MIR).
- Debilidad tanto proximal como distal con atrofia del cuádriceps y debilidad para cerrar el puño: Miositis por cuerpos de
inclusión.
DISTROFIAS MUSCULARES
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:
Enfermedad muscular de carácter hereditario, naturaleza degenerativa y curso progresivo.
PATOGENIA:
- Recesiva ligada al X. Solo afecta a varones. Las mujeres la trasmiten. Mutaciones en el brazo corto del cromosoma X a
nivel 21 (Xp2l), produce alteración de una proteína llamada distrofina.

EPIDEMIOLOGÍA: Es la distrofia muscular más frecuente.

CLÍNICA:
La clínica se inicia a los 5 años y es lentamente progresiva. Muerte (por insuficiencia respiratoria...) antes de los 20 años en el
75%. Según la edad:
- Recién nacido: existe la enfermedad pero no se manifiesta (MIR).
- 3-5 años: ya existen alteraciones al correr o al saltar (MIR). Los músculos de la pelvis y flexores del cuello se afectan
precozmente (MIR).
- A partir de los 5 años: debilidad muscular evidente que predomina en miembros inferiores, pseudohipertrofia de
pantorrillas, dificultad para levantarse del suelo ("maniobra de Gowers” !!), hiperlordosis lumbar, incapacidad de andar,
escoliosis progresiva.
- 16-18 años: muerte por infección pulmonar, aspiración de alimentos.
+ Otras manifestaciones clínicas: Deterioro mental común, especialmente de la capacidad verbal. No progresivo.
+ Alteraciones cardiacas: Cardiopatía en casi todos los casos aunque esta no suele ser causa de muerte.
+ Escoliosis progresiva.

DIAGNÓSTICO:
a. Enzimas séricos: CPK elevado 20 veces; estos valores son anormales desde el nacimiento (a lo largo de la evolución de
la enfermedad por la inactividad y masa muscular).
b. EMG: típico de una miopatía (disminución de la amplitud y potenciales de la unidad motora).
c. RM: Alteración (atrofia y reemplazo graso del tejido muscular) en el glúteo medio y aductor mayor del muslo que luego se
extiende al cuádriceps.
d. Biopsia: necrosis muscular, con grasa y fibrosis.
e. Diagnóstico DEFINITIVO: Demostración del déficit de distrofina y estudio del ADN que permita ademas el diagnóstico
preciso de las portadoras y el diagnóstico prenatal.

TRATAMIENTO: La prednisona reduce la velocidad de progresión.

ENFERMEDAD DE BECKER
- Forma ”benigna” del Duchenne.
- Recesiva ligada al X. Deleción parcial del gen XpQI. Distrofina alterada en lugar de ausente
- Más rara.
- Inicio más tardío (5-15 años).
- Más lenta: puede andar después de los 15 años
- Insuficiencia respiratoria en 4° década.
- La afectación cardiaca es frecuente y constituye la principal causa de muerte.
- No suele haber retraso mental.
- CPK elevado
DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT (!!)
EPIDEMIOLOGíA
- Es la miopatía hereditaria muscular más frecuente después del Duchenne.
- Es la distrofia muscular del adulto más frecuente. (!!)
- Es el trastorno más frecuente asociado a miotonía..

PATOGENIA
- Autosómico dominante, con penetrancia casi completa y expresividad variable. (MIR) Cromosoma 19, gen DMPK.
- Alteración del canal del cloro de la membrana sináptica.

CLÍNICA
Amplio espectro clínico, desde las formas neonatales muy graves hasta las formas paucisintomáticas de la 4-5º década
descubiertas a raíz de la aparición de una catarata precoz (MIR). La miotonía es un fallo continuado en la relajación muscular
(MIR) con descargas prolongadas de potenciales de acción (descargas miotónicas). El paciente tiene mucha dificultad para abrir el
puño tras cerrarlo. Se hace menos evidente después de contracciones repetidas. Se puede demostrar golpeando el músculo
(rodete miotónico a nivel de la eminencia tenar (MIR), lengua o msuculos extensores de la muñeca.

- La clínica, suele iniciarse en edad adulta (20-30 años) (MIR), con debilidad y atrofia de los músculos de la mano
(afectación distal), (MIR). Gradualmente se afectan músculos faciales: maseteros, temporales y esternocleidomastoideo.
- Marcada debilidad y atrofia facial con ptosis palpebral, (MIR) disartria, boca entreabierta, amiotrofia temporal.
- También debilidad de los músculos del cuello y faringo Laríngeos por Io que puede aparecer voz nasal y disfagia.
- La musculatura dorsiflexora y eversora de los pies presenta también debilidad y atrofia: pie caído
- Los músculos oculomotores suelen estar preservados salvo por la ptosis palpebral.
- ROT disminuidos o ausentes.
- Empeoran con el frío
Otras:
- Calvicie (frontal en varones, parcial en mujeres) precoz y progresiva (MIR),
- Cataratas subcapsulares posteriores (2 MIR ),
- Atrofia gonadal, baia fertilidad (MIR )
- Déficit intelectual, temperamento apático con falta de iniciativa, marcada perseveración y lentitud de pensamiento.
- Hipersomnia (MIR ) Muchas veces en relación con SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño)
- Resistencia a la insulina (2 MIR),
- Reducción de la motilidad esofágica (MIR) y colónica,
- Alt. cardiacas (2 MIR) (bloqueos A-V de primer grado, prolapso mitral...)
- Se puede afectar musculatura bulbar lo que produce disfagia y la respiratoria que en ocasiones se hace evidente tras una
anestesia y ocasiona Hipoventilación importante.

DIAGNÓSTICO:
- EMG: Caracteristicas signos miotónicos (MIR).
- Biopsia: Atrofia de fibras tipo l, aumento del número de núcleos centrales (típico). No necrosis ni fibrosis.
- CK: Normal (2MIR) o levemente elevada.
- RM: Afectación precoz del gemelo interno seguida del sóleo en pierna. En muslo afectación del vasto interno, crural y
vasto externo respetándose el recto anterior.
- Estudio genético: Permite el diagnóstico definitivo. EI gen afecto es al DMPK ( proteína kinasa de distrofia miotónica que
codifica la kinasa miosina, expresado en los músculos esqueléticos. Este gen se localiza en el brazo largo del cromosoma
19. Es una enfermedad por repetición de tripletes CTG. Normal entre 5-30 copias, patológico más de 50.

TTO:
- Rara vez justificado salvo en Ia forma congénita.
- La fenitoína mejora la miotonía
- Marcapasos si el bloqueo cardiaco es sintomático.
- Tratamiento sintomático, antidiabéticos, sustitución hormonal, modafinilo o metilfenidato si hay hipersomnolencia y ortesis
antiequino si se precisan.

PRONÓSTICO
- Lenta progresión. Incapacita para Ia marcha sobre 5-6º década.
- La enfermedad es mas grave cuando la herencia es materna.
- Es frecuente la anticipación en la edad de los sintomas en generaciones sucesivas (este fenómeno tiene una gran
importancia en el conseio genético).
- Muerte: suele ser secundaria a cardiopatía o complicación de Ia insuficiencia ventilatoria.

DISTROFIA MIOTONICA CONGENITA: Inicialmente hipotonia y debilidad generalizada. Mortalidad elevada en las primeras
semanas. Si sobreviven meioran, en la infancia y en la adolescencia continua el deterioro.
Las formas neonatales casi siempre son por herencia materna. No existe miotonía (clínica ni EMG) hasta el segundo o tercer año.
(MIR). Hay casos más graves con: debilidad facial y bulbar intensa insuficiencia respiratoria neonatal y retardo mental.
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
- Las miopatías inflamatorias constituyen el principal grupo de causas adquiridas y potencialmente curables de debilidad
muscular.
- Son: Polimiositis (PM), dermatomiositis(DM) y las miopatías con cuerpos de inclusión (MCI)
- La patogenia de la polimiositis está mediado por inmunidad celular frente a antígenos desconocidos de Ia fibra muscular

CLÍNICA
- En todas ellas la clínica es de debilidad muscular progresiva y con mayor afectación de músculo proximales de cinturas,
flexores del cuello y faringe en DM y PM . En Ia MCI se afectan cuadriceps y músculos distales de manos y flexo-
extensión de los pies.
- Los músculos oculares están respetados
- Sensibilidad: Normal
- 50% dolor a la palpación de las masas musculares.
- Reflejos miotáticos: Conservados
- De la DM es característico el eritema que acompaña o precede a la debilidad muscular. Es de color violóceo sobre los
párpados superiores (eritema en heliotropo), o erupción ro¡iza plana en cara y V2 superior del tronco. También sobre los
nudillos (signo de Gottron)
- Algunos fármacos como: penicilamina o zidovudina, pueden originar un cuadro clínico similar a la PM.
- La MCI es la enfermedad muscular inflamatoria más frecuente en mayores de 50 años. Se diagnostica erróneamente
como PM y sólo se llega al diagnóstico ante la falta de respuesta al tratamiento. La disfagia aparece hasta en el 40%, lo
que puede causar episodios de asfixia. La evolución es lentamente progresiva, se afectan cuádriceps, músculos
pequeños de las manos sobre todo los flexores y músculos del grupo antero-externo de las piernas. Hay pérdida de
reflejos miotáticos.
- La DM puede ser un síndrome paraneoplásico, en relación con tumores de: colon, ovario, mama, melanoma o linfoma no
Hodgkin

DIAGNÓSTICO
- CK: En la enfermedad activa puede aumentar 50 veces, su valor tiene relación con la actividad de la enfermedad. Puede
ser normal en algunos pacientes con MCI o DM activas, no en fases activas de PM
- EMG: DM-PM: Patrón miopático: Potenciales de unidad motora polifósicos de amplitud y duración disminuidos. MCI:
Patrón mixto miogeno y neurógeno.
- BIOPSIA: Es la prueba definitiva para establecer el diagnóstico. Infiltrados inflamatorios endomisiales que rodean o
invaden fibras no necróticas. En la MCI aparecen además del componente inflamatorio depósito de amiloide en el
citoplasma y alguna fibra roio-rasgada (RRF)

TRATAMIENTO
Inmunoterapia convencional
- Corticoides: Fórmaco de elección para el tratamiento inicial de PM y DM.
- Azatioprina, metrotexato o micofenolato de mofetilo asociado a esteroides si no hay suficiente respuesta
- lnmunoglobulinas como tto de segunda linea en dermatow miositis.
- Si la respuesta es insuficiente: ciclosporina, ciclofosfamida, rituximab y tacrólimus.
- La MCI no suele responder al tratamiento.

RABDOMIOLISIS/MIOGLOBINURIA
- Síndrome que cursa con debilidad muscular proximal (MIR), mialgias y edema muscular.
- Emisión de orina roja (falsa hematuria) por el contenido en mioglobina.
- CPK aumentada más de 100 veces su valor normal.
- Esta circunstancia indica destrucción muscular masiva, y puede encontrarse en miopatías agudas en relación con:
alcohol, cocaína, heroína, infecciones víricas o ejercicio extenuante.
- La complicación más grave que puede aparecer es la insuficiencia renal aguda.
MIOPATÍAS CONGÉNITAS
- Se caracterizan por la presencia de alteraciones anatomo-patológicas e inmunohistoquímicas específicas en el músculo.
La clínica es lentamente progresiva o no progresiva.
- Solo tratamiento de soporte.
- La clínica es similar en todas ellas e incluye además de la debilidad: cifoescoliosis, pie cava, luxación congénita de
cadera.

MIOPATÍAS METABÓLICAS
- Alteración del metabolismo hidrocarbonado:
+ Enfermedad de McArdle o déficit de miofosforilasa (glucogenosis tipo V): autosómica recesiva. Es característica
la intolerancia al ejercicio con calambres musculares y fatiga. Puede llegar a la rabdomiólisis, mioglobinuria y
fallo renal.
+ Enfermedad de Pompe o deficiencia de maltasa ácida (glucogenosis tipo II): autosómica recesiva. Es la forma
más severa de glucogenosis.

- Alteración del metabolismo lipídico Déficit de carnitina-palmitoiltransferasa (CTP): es la causa más común de
mioglobinuria recurrente.
- En el seno de enfermedades sistémicas: Como el hipo-hipertiroidismo, hipo-hiperparatiroidismo, diabetes, trastornos
suprarrenales, acromegalia y deficiencia de vitamina D y E.

MIOPATÍAS MITOCONDRIALES
Se caracterizan por la presencia de mitocondrias anormales en “fibras rojo rasgadas” que ocasionan un trastorno de la relajación
muscular. Herencia materna o mitocondrial. Son:
- Síndrome Kearns-Sayre: oftalmoplejía externa progresiva con defectos en la conducción cardiaca. Hay degeneración
retiniana, estatura corta y defectos gonadales.
- Síndrome MERRF: epilepsia mioclónica y fibras rojo rasgadas.
- Síndrome MELAS: Miopatía, Encefalopatía, Acidosis Láctica y Stroke (ataque cerebral) o Seizures (convulsiones).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MENINGITIS
Dentro de las infecciones del sistema nervioso central los dos cuadros más frecuente son las meningitis, en las que se produce
una reacción inflamatoria a nivel de las meninges, expresándose clínicamente con un síndrome de irritación meníngea (cefalea,
rigidez de nuca, vómitos) generalmente acompañado de fiebre; mientras que en las encefalitis se produce una afectación del
parénquima cerebral, siendo los síntomas más específicos la presencia de focalidad neurológica, como afasia, paresia, etc.
Acompañado de datos de encefalopatía: desorientación, confusión, inatención, somnolencia; en este grupo son más frecuentes las
crisis epilépticas y también son frecuentes la fiebre y la cefalea. No siempre se producen cuadros “puros”, sino que existe un cierto
solapamiento con cuadros que afectan tanto a meninge como al parénquima, existiendo síntomas que pueden presentarse en
ambas entidades, como la alteración de conciencia, la cefalea o la fiebre.

Líquido cefalorraquídeo:

MENINGITIS BACTERIANA
Gérmenes más frecuentes:

Clínica:
- Cefalea intensa
- Fiebre
- Puede haber complicaciones: deterioro de nivel de conciencia, paresia del 6PC por hipertensión craneal, crisis
convulsivas o ictus por vasculitis.

Diagnóstico: Mediante tinción de Gram.

TTO:
Ante una meningitis de liquido purulento, es decir bacteriana, hay que insistir en la urgencia del tratamiento y la necesidad de
administrar un tratamiento antimicrobiano empírico (MIR).

Complicaciones:
ABSCESO CEREBRAL:
Colección de pus dentro del parénquima cerebral. Mecanismos Patogénicos:
1. Por extensión regional, lo más frecuente. Suelen ser únicos. Los secundarios a sinusitis se localizan en el lóbulo frontal,
los secundarios a otitis en el temporal. (MIR)
2. Por inoculación directa: a través de una fractura o herida quirúrgica
3. Por extensión hematógena: desde una infección pulmonar (abscesos, bronquiectasias, empiema) o cardiaca más
frecuente en niños con tetralogía de Fallot (MIR), suelen ser múltiples.

Clínica:
- Síndrome infeccioso, puede haber fiebre franca o solo fiebre.
- Signos focales (paresias o trastornos sensitivos) y/o irritativos (convulsiones).
- Signos de HTic.

Diagnóstico:
- LCR: La punción lumbar de rutina está contraindicada; se encuentra discreta pleocitosis e
hiperproteinorraquia.
- TAC: Pieza clave para confirmar el diagnóstico y para el seguimiento (MIR). Aparece una zona
redondeada, hipodensa, delimitada por un halo captante de contraste (cápsula) y edema perilesional
(4MIR).
- RMN: Más sensible que el TAC en fases precoces (cerebritis), más definición, más útil en lesiones
múltiples, edema asociado...Es el procedimiento de elección en la evaluación de un paciente con
sospecha de absceso
- La RX tórax debe hacerse siempre que exista sospecha de absceso cerebral.

TTO:
Drenaje quirúrgico + antibioterapia (ceftriaxona + vancomicina)

MENINGITIS SUBAGUDAS
Tienen una presentación y una evolución más tórpida, no tan aguda como las meningitis purulentas. La clínica es menos llamativa.
La cefalea es el síntoma más frecuente, aparece en 80% de casos, en el 40% aparece: fiebre, ataxia, alteración del estado mental
o de pares craneales.
Algunos pacientes desarrollan crisis epilépticas o déficit focales de origen isquémico, radiculopatías o mielopatías.
Incluyen entre otras: meningitis tuberculosa, y neurosífilis.

MENINGITIS TUBERCULOSA:
- Producida por Mycobacterium Tuberculosis
- La meningitis es secundaria a una afectación sistémica o TBC pulmonar miliar.
- EI 8% de las tuberculosis tienen afectación meníngea.
- Frecuente en enfermos con SIDA.

CLlNlCA
Mucha variabilidad en el cuadro clínico:
1 . Fiebre (variable de febrícula a fiebre alta)
2. Alteración del estado general, posibilidad de dolores abdominales, sudoración nocturna, mialgias...
3. Síndrome meníngeo [frecuentemente incompleto: lo más frecuente es la cefalea progresiva)
4. Alteración del nivel de conciencia
5. Diplopía por parálisis oculomotoras, afectación más frecuente del Vl par (en el 25% de casos)
6. Alteraciones vegetativas (como SIADH)
7. Convulsiones (en el 50% de casos)
8. Síntomas focales hemisféricos o medulares. Debilidad hemicorporal o paraplejia por infartos secundarios a vasculitis
infecciosa o tuberculomas.

DIAGNÓSTICO:
- LCR: Proteínas elevadas, aumento de la celularidad (monocitos) y glucosa disminuida.
- ADA (adenosindeaminasa) elevada en LCR, suero, líquido pleural…
- Baciloscopias: LCR, orina, esputo y heces.
- Cultivo en medio de Lowenstein. (positivo en 61% de adultos)
- PCR para detectar el DNA del bacilo de Koch.
- Examen oftalmológico: Edema de papila (1/3 de los casos) o granulomas en la coroides (poco frecuentes salvo en formas
miliares).
- Vigilar el Na: Hiponatremia frecuente por secreción inadecuada de ADH
- TAC: En ocasiones se aprecian tuberculomas que desaparecen si el tratamiento tiene éxito.
Hay captación de contraste por las meninges y también se realzan con contraste las cisternas
basales (MIR)
- RM: Captación de gadolinio por las cisternas basales observadas en el 80% de los casos.
EVOLUCIÓN
- Pueden empeorar en las primeras horas aun con tratamiento adecuado.
- La hipoglucorraquia se corrige en unas tres semanas, la hiperproteinorraquia en ó meses. Las lesiones de peor
pronóstico funcional son las medulares.
- EI pronóstico es grave. Mortalidad: 7-28% y secuelas entre el 25-78% de los casos.

TRATAMIENTO
- Dos meses de ISONIACIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL
- Seguidos de 7-10 meses de las 3 primeras drogas
- Los corticoides (MIR) están indicados en la fase aguda, si hay hipertensión intracraneal o baio nivel de conciencia.

NEUROSÍFILIS

MENINGITIS LINFOCITARIA BENIGNA

CLÍNICA
Síndrome meníngeo, sin afectación cerebral (sería encefalitis). La etiología mas frecuente: Enterovirus (echo-coxackie.) La
meningitis Linfocitaria benigna por echovirus puede asociarse a exantema petequial ( como la meningitis meningocócica). En
algunos casos puede haber un cuadro gripal agudo antes (MIR) de que comience Ia meningitis.

DIAGNÓSTICO
- LCR: Claro, aumento de la celularidad, en general menor de IOO cels /ml, de predominio linfocítico, glucosa normal,
proteínas normales o poco elevadas. Un 10% de meningitis urliana (parotiditis) cursa con hipoglucemia. Aislamiento, en la
mayoría de los casos resulta imposible aislarlo.
- Serología: La mayor parte de las infecciones virales del SNC se asocian a la síntesis ¡intratecal de anticuerpos antivirales.
- Un índice de anticuerpos específicos del microorganismo LCR/ suero mayor de 1.5 es sugestivo de infección del LCR.

La amplificación en LCR de ADN o ARN utilizando PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es el método diagnóstico mas
importante de las infecciones virales del SNC. Es la prueba diagnóstica principal en infecciones del SNC por Virus herpes (MIR),
CMV (citomegalovirus), VEB (virus Epstein-Ban), WZ (virus varicela zoster) y enterovirus.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Síndrome de Behcet: meningitis asépticas recurrentes + Úlceras orofaríngeas, uveítis, orquitis y artritis y artralgias.(MIR)
- Meningitis de Mollaret o meningitis linfocítica recurrente: episodios recurrentes de fiebre, cefalea y meningitis que se
resuelven sin dejar secuelas neurológicas. El VHS es el agente causal identificado con más frecuencia (2MIR)
- Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: Trastorno autoinmune contra los melanocitos. Clínicamente hay iridociclitis y
despigmentación del pelo y la piel. Afectación:
+ Ocular: uveítis iridociclitis
+ Cutánea: alopecia, vitiligo
+ Auditiva: Tinnitus, hipoacusia
- Meníngea: Cefalea, fiebre, náuseas y vómitos + pleocitosis linfocitaria y proteinorraquia en LCR

TRATAMIENTO: Sintomático: analgésicos, antitérmicos...

ENCEFALITIS HERPÉTICA
Etiología
La encefalitis herpética (producida por el virus herpes simple tipo I) es la causa más frecuente de encefalitis esporádica. Los
arbovirus y los enterovirus son la causa más frecuente de encefalitis epidémica.

Clínica
El cuadro clínico típico de una encefalitis viral aunará síntomas de infección como la fiebre y malestar general; síntomas que
sugieran afectación del encéfalo tales como cefalea, confusión, desorientación, agitación y síntomas de lesión del parénquima
cerebral en forma de focalidad neurológica cortical, tales como afasia y/o crisis epilépticas focales hasta en un 50% de
los casos. Recuerda => Meningismo con alteración cognitiva, crisis, fiebre y focalidad neurológica es indicativo de encefalitis.

Pruebas complementarias
- LCR. Característicamente existe pleocitosis linfocitaria (> 95% de los casos) (MIR 09-10, 62) con hiperproteinorraquia y
glucorraquia normal. La presencia de abundantes hematíes en LCR orienta a encefalitis necrohemorrágica por
herpes simple.
- Microbiología. El cultivo de LCR suele tener un rendimiento escaso y está en desuso. La serología permite el diagnóstico
de forma retrospectiva, pero tiene un escaso valor en el diagnóstico y el tratamiento en fase aguda. La técnica diagnóstica
de elección es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo, sustituyendo a
la biopsia como técnica diagnóstica de elección (MIR 09-10, 208).
Recuerda: La PCR del LCR es la técnica diagnóstica de elección en la encefalitis herpética.
- Estudios de neuroimagen (TC, RM). La imagen típica es la afectación a nivel temporofrontal, siendo
especialmente específico si es bilateral. En la TC suele presentar un aspecto hipodenso, captando o no
contraste. En la RM suele haber hiperintensidad de señal en secuencias. FLAIR y en secuencias de
difusión suele observarse restricción de la misma. No suele afectar a los ganglios basales, lo que ayuda
a diferenciarlo de un ictus de ACM.
- Electroencefalograma. Se suele observar actividad epileptiforme a nivel temporofrontal unilateral o
bilateral.
Recuerda: La encefalitis herpética afecta predominantemente a la zona temporal bilateral y frontal.
- Biopsia cerebral. Su sensibilidad es mayor del 95% y la especificidad se acerca al 100%. Sin embargo, su aplicación ha
disminuido desde la introducción del aciclovir como agente terapéutico para la encefalitis herpética (gran eficacia con
escasos efectos secundarios, lo que hace que en caso de duda se realice tratamiento empírico). Se indica para casos
dudosos o con mala respuesta al tratamiento para aclarar el diagnóstico.

TTO (!!):
El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección en la encefalitis por virus herpes simple, y también es efectivo para el
tratamiento del virus de Epstein-Barr y varicela-zóster. Debe administrarse ante la simple sospecha clínica, sin demora. Su
principal efecto adverso es la nefrotoxicidad.

Pronóstico: En la encefalitis herpética, la mortalidad alcanza un 20%, y hasta un 40% de los pacientes supervivientes tendrá
secuelas discapacitantes (directamente relacionada con la edad del paciente, demora del tratamiento y nivel de consciencia).

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad de la sustancia blanca producida por el papovavirus JC que
característicamente aparece en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por la presencia de múltiples lesiones
desmielinizantes. Histológicamente se objetivan inclusiones cristalinas dentro de los oligodendrocitos que corresponden con
partículas del virus JC.

Clínica:
Los pacientes suelen presentarse con trastornos visuales, generalmente en forma de hemianopsia homónima y deterioro de
funciones superiores con demencia y trastornos de la personalidad. En su evolución, es habitual la presencia de déficits motores.

Diagnóstico:
- En la TC hay lesiones hipodensas en sustancia blanca que no captan contraste ni presentan edema.
- La RM es más sensible para detectar estas lesiones, bilaterales, asimétricas, confluentes con restricción en la secuencia
de difusión en la periferia de la lesión. Estas lesiones no captan contraste.
- El EEG demuestra enlentecimiento focal o difuso.
- El LCR es típicamente normal, con ocasional proteinorraquia y pleocitosis mononuclear (< 25 células/μl).
El diagnóstico definitivo precisa de la identificación de los cambios anatomopatológicos típicos en la biopsia. Puesto que un
80-90% de la población adulta normal es seropositiva para el virus JC, la identificación del antígeno o genoma del virus no es
diagnóstica de LMP si no se acompaña de los cambios patológicos típicos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede
apoyar el diagnóstico ante un caso con hallazgos de neuroimagen típicos. En un paciente con SIDA y clínica neurológica, se debe
descartar la toxoplasmosis. Si en la TC las lesiones no captan contraste y no presentan efecto masa, hay que sospechar LMP
como primera opción (!!!).

Pronóstico: La regla es la evolución fatal en meses.

OTRAS ENFERMEDADES VÍRICAS DEL SNC

ENFERMEDADES PRIÓNICAS
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB:
La mayoría de los casos son esporádicos, pero existe un 5-15% de formas hereditarias en relación con mutaciones en el gen de la
PrP en el cromosoma 20, e incluso transmisión de persona a persona en procedimientos neuroquirúrgicos con material no
descontaminado, trasplantes de córnea o injertos de duramadre humana y mediante extractos hipofisarios de hormona del
crecimiento, obtenidos de cadáveres afectados por la enfermedad. Los casos esporádicos no están bien explicados.

Clínica:
Pese a que al inicio puede presentar síntomas inespecíficos, es el paradigma de demencia rápidamente progresiva, aunando en
fases avanzadas síntomas cognitivos (alteración de memoria, síntomas disejecutivos, alteración del comportamiento), cerebelosos
(ataxia de la marcha), mioclonías (90%), alteración piramidal, síntomas extrapiramidales (temblor, parkinsonismo). La evolución es
invariablemente fatal. Recuerda: Una demencia rápidamente progresiva con alteración del comportamiento, mioclonías, síntomas
piramidales y extrapiramidales y ataxia cerebelosa debe hacer sospechar enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

Recientemente se ha descrito una nueva forma conocida como variante de ECJ, asociada epidemiológicamente al brote de
encefalopatía espongiforme bovina (“enfermedad de las vacas locas” EEB). Debuta en pacientes más jóvenes (16-40 años y tiene
un curso más lento. La clínica suele tener más síntomas psiquiátricos, parestesias en miembros inferiores y ataxia. En la
resonancia magnética puede existir aumento de señal a nivel del pulvinar. Puede diagnosticarse mediante biopsia de tejido
amigdalar. La supervivencia media es de 15 meses, comparado con los 5 meses en la ECJ esporádica. No existe tratamiento
eficaz. Recuerda: La variante asociada a la “enfermedad de las vacas locas” difiere de la forma clásica de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob en que aparece en pacientes más jóvenes y predominan los síntomas psiquiátricos y la ataxia sobre la demencia
y mioclonías.

Pruebas complementarias
- LCR. Generalmente normal o con ligero aumento de proteínas. Apoya el diagnóstico el hallazgo de proteína 14-3-3 (MIR
16-17, 159), aunque presenta falsos positivos y negativos. Otros marcadores son la proteína tau total y la enolasa
neuroespecífica como marcadores de destrucción neuronal.
- Neuroimagen. La RM es una prueba de gran sensibilidad (70-95%) y especificidad (80%) que típicamente puede mostrar
realce lineal cortical en secuencias sin contraste (FLAIR y difusión) y/o de los ganglios de la base.
- EEG.Sobre una actividad de base lentificada es habitual la aparición de brotes de ondas agudas bilaterales y síncronas
(cada 0,5-2,5 s y con una duración de 200-600 ms). Este patrón aparece en la mayoría de los casos, aunque puede no
estar presente en fases iniciales o muy evolucionadas. El EEG suele ser normal en la nueva variante.

ENCEFALITIS LÍMBICA
Es un cuadro que cursa con deterioro del nivel de conciencia precedido en los días anteriores por alteraciones del
comportamiento. Con frecuencia hay crisis convulsivas rebeldes al tratamiento. El EEG está alterado en más del 80% de casos. El
origen puede ser paraneoplásico en relación con ca pulmonar de cels pequeñas, ca testicular, timoma o teratoma ovarico. La
alteración está mediada por anticuerpos. Otras veces el cuadro no es paraneoplásico sino de origen autoinmune, en estos casos
hay meior respuesta al tratamiento que será con inmunoglobulinas, corticoides o inmunosupresores
- Las lesiones de RM desaparecen cuando mejora el cuadro clínico.
- LCR: lntIamatorio con aumento de proteínas y ligero aumento de celularidad.
 ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ADQUIRIDAS
ENFERMEDADES METABÓLICAS ADQUIRIDAS DEL SN
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA:
Si la anoxia persiste más de 3-5 minutos se establece un daño cerebral irreversible. Las áreas más sensibles son: ganglios
basales, cerebelo, hipocampo y regiones frontera parietooccipitales.
Causado por aporte insuficiente de oxígeno al cerebro, causado por: infarto agudo de miocardio, parada cardiorrespiratoria, shock,
asfixia, intoxicación por CO y cianuro.
Clínica: Desde alteraciones leves (alteraciones de la capacidad de juicio, falta de atención...), pasando por deterioro mental con
síndrome de Korsakoff, ceguera cortical, ataxia, mioclonías, distonía o parkinsonismo hasta muerte cerebral. Las crisis convulsivas
tras la anoxia son relativamente infrecuentes (MIR).
- Encefalopatía postanóxica tardía: tras una mejoría inicial el paciente genera un deterioro neurológico rápido y la muerte.
Tratamiento: Restauración de la función cardiorrespiratoria de forma inmediata.

ENCEFALOPATÍA HIPOGLUCÉMICA:
Glucemia menor de 30 mg/dl (periodos prolongados de hipoglucemia para que se produzca daño irreversible). Causado por
sobredosis de insulina o antidiabéticos orales, insulinoma, intoxicación por etanol y síndrome de Reye. Se caracteriza por:
Confusión, convulsiones, estupor, coma y en ocasiones signos focales.

ENCEFALOPATÍA HIPERCÁPNICA:
Enfermedades respiratorias crónicas retenedoras de CO2 (fibrosis pulmonar, enfisema...). Hipertensión intracraneal: cefalea
holocraneal o frontal intensa, edema de papila, embotamiento, somnolencia... hasta coma.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:
La insuficiencia hepática crónica produce un shunt porto-cava, con paso a la circulación sistémica de toxinas (amonio) que causan
la encefalopatía hepática.
Clínica: Confusión, somnolencia hasta el coma, asterixis. Se suele desencadenar con hemorragia digestiva. Si el trastorno
metabólico persiste durante meses o años, se puede establecer un cuadro de demencia y clínica extrapiramidal con temblor,
disartria, ataxia y corea llamado degeneración hepatocerebral adquirida o encefalopatía hepática crónica (MIR).
Electroencefalograma característico: ondas trifásicas.
Tratamiento: Disminución de la absorción de amonio, reduciendo el aporte de proteínas, lavados de colon, antibióticos para
disminuir la flora bacteriana productora de amonio (neomicina) y lactulosa.

ENCEFALOPATÍA URÉMICA:
- Encefalopatía urémica aguda: Apatía, inatención, cansancio e irritabilidad que evoluciona a un deterioro cognitivo
progresivo del nivel de conciencia asociado a mioclonías, asterixis y convulsiones. Tratamiento: corrección de la función
renal.
- Síndrome de desequilibrio: A las 3-4 horas de la hemodiálisis o diálisis peritoneal se produce un cuadro consistente en
cefalea, náuseas, convulsiones y en ocasiones clínica de hipertensión intracraneal (debido al paso excesivo de agua al
sistema nervioso central desde el plasma).
- Demencia dialítica: Complicación poco frecuente de la diálisis crónica y se cree debido a intoxicación crónica con
aluminio.

DÉFICIT DE VITAMINA B1 (TIAMINA)

METABOLISMO DE LA TIAMINA:
La vitamina B1, en su forma activa (pirofosfato de tiamina), es una coenzima de la transcetolasa de la vía pentosa fosfato y de las
deshidrogenasas del piruvato y del α-cetoglutarato en el ciclo de Krebs.
A su déficit se atribuyen dos cuadros clínicos con manifestaciones neurológicas: la encefalopatía de Wernicke-Korsakov (EWK) y
el beriberi.

ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE-KORSAKOV:
Etiopatogenia
● El alcohol interfiere en el transporte activo intestinal de vitamina B1. Además, puede haber un problema de transporte, de
manera que un nivel normal de tiamina en sangre no descarta una EWK.
● En las hepatopatías crónicas están disminuidas la capacidad de almacenar la tiamina y la de transformarla en su forma
activa.
● Una dieta rica en hidratos de carbono o la administración de suero glucosado en un paciente con déficit de vitamina B1
precipita o agrava la EW, incluso hasta la muerte.
● Las reservas de tiamina en el organismo no superan las 3 semanas.

Anatomía patológica
Las lesiones más precoces consisten en focos puntiformes de necrosis del parénquima con hipertrofia e hiperplasia de las paredes
de los vasos de pequeño calibre.
Clínica
Se caracteriza por alteraciones oculomotoras, ataxia y síndrome confusional:
● Alteraciones oculomotoras: las más frecuentes son debilidad o parálisis bilateral (no simétrica) del VI par o nistagmo
generalmente horizontal.
○ Puede existir: parálisis supranuclear de la mirada y miosis arreactiva.
● Ataxia: de predominio axial (aumento de la base de sus tentación y marcha inestable).
● Síndrome confusional: en casi todos los pacientes (90%).

Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico en la situación habitual de una urgencia médica.
● La tomografía computarizada (TC) es poco sensible y el electroencefalograma (EEG) inespecífico.
● El examen de más ayuda es la resonancia magnética (RM), pero su sensibilidad no supera el 70%.
○ En las fases más precoces se aprecian las lesiones en la RM-T2 y FLAIR como hiperseñales compatibles con
edema, con ligera captación de contraste.
○ En fases más avanzadas o crónicas las secuencias de eco de gradiente detectan el depósito de hierro del
componente hemorrágico de las lesiones
● Se recomienda hacer una extracción de sangre para determinar el nivel de tiamina (cuyo resultado tarda varios días)
antes de iniciar el tratamiento en urgencias.
○ El ácido pirúvico está incrementado y la actividad de la transcetolasa disminuida, pero son datos que no
contribuyen al manejo del paciente.
● El líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal o con pequeñas modificaciones inespecíficas.
● En la bioquímica sanguínea: la hipomagnesemia es muy importante porque contribuye al daño endotelial de la pared
vascular y porque el magnesio es coenzima de la tiamina.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la reposición inmediata de tiamina. En los servicios de urgencias se debe administrar tiamina (y mejor un
complejo B) a todas las personas en riesgo de malnutrición.
En los no alcohólicos, las dosis eficaces son menores.
Se deben corregir todos los disturbios metabólicos y electrolíticos, especialmente la hipomagnesemia, que puede condicionar una
resistencia a la tiamina. La respuesta al tratamiento puede ser muy buena si es precoz. La oftalmoplejía es lo que antes revierte
con el tratamiento y pueden mejorar la ataxia y los trastornos mentales. Si el tratamiento no es eficaz, pueden quedar como
secuelas la ataxia, un deterioro cognitivo más o menos intenso y, sobre todo, la amnesia anterógrada.

DÉFICITS DE VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12:
La vitamina B12, también conocida como cianocobalamina, se encuentra en alimentos como carnes y pescados
Se absorbe en el cuerpo humano a través de la unión con el factor intrínseco (FI). Aunque el FI y condiciones gástricas o
intestinales influyen en la absorción, el hígado almacena una reserva suficiente para varios años.
➔ La cianocobalamina circula en la sangre unida a tres proteínas transportadoras llamadas transcobalaminas.
◆ Solo la unida a la transcobalamina tipo II es captada por receptores celulares y transformada en
metilcobalamina(su forma activa).
◆ La metilcobalamina es esencial para la metionina sintetasa, que convierte la homocisteína en metionina.

DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA DE LA MÉDULA:

Con este término se denomina al principal síndrome neurológico dependiente de la carencia de cianocobalamina, aunque los
pacientes pueden tener síntomas y signos de afectación de otras estructuras SNC y SNP.

Etiología de la carencia de cianocobalamina:

Clínica
La carencia de vitamina B 12 se manifiesta por: a) trastornos hematopoyéticos (anemia megaloblástica y, mucho más raro, púrpura
trombocitopénica); b) alteraciones del tracto digestivo (glositis y atrofia de la mucosa del tubo digestivo) y de otras mucosas
(vaginitis), y c) trastornos del SNC y el SNP. Estos síntomas no están siempre todos presentes.
El síntoma neurológico inicial suelen ser las parestesias de distribución distal, primero en los pies y luego en las cuatro
extremidades. En esta fase la exploración puede ser aún normal. Las parestesias y el adormecimiento de la piel siguen un curso
ascendente por las extremidades, pero que, como corresponde a una lesión cordonal posterior, llega a afectar al tronco. El nivel
sensitivo va ascendiendo desde el bajo vientre hasta el tórax. El paciente puede tener el signo de Lhermitte. Posteriormente se
añaden debilidad de predominio distal en las extremidades inferiores y ataxia. El primer signo que se detecta es una pérdida de las
sensibilidades «cordonales posteriores» (diapason y mover dedos de los pies), sobre todo de la vibratoria, distalmente en las
extremidades inferiores. En fases más evolucionadas se encuentran ataxia sensitiva con signo de Romberg positivo y debilidad
piramidal con signo de Babinski. Los reflejos rotulianos pueden ser vivos, pero los aquíleos suelen estar abolidos por la
polineuropatía asociada con la lesión medular. De no tratar a tiempo al paciente, puede alcanzar un estado de paraplejía grave e
invalidez.

Diagnóstico
En la sangre se encuentran, habitualmente, anemia megaloblástica e hipersegmentación de los neutrófilos, pero el hemograma
puede ser normal aun cuando la enfermedad neurológica sea muy grave. Si la tasa de vitamina B 12 es baja y los anticuerpos
anticélula parietal o anti-FI son positivos → diagnóstico. Si la tasa de vitamina B 12 está en el límite, se deben determinar la
homocisteína y el ácido metilmalónico (es más específico), que, de estar elevados, confirmarán el déficit metabólico de
cianocobalamina.
En la biopsia de la pared gástrica→ infiltración inflamatoria y la atrofia de la mucosa cuando hay enfermedad autoinmune.
Los potenciales evocados somestésicos y visuales confirman los trastornos de conducción. En el
electromiograma-electroneurograma (EMG-ENG) se encuentran datos de degeneración axonal y desmielinización. Es posible
observar en la RM la degeneración ascendente de los cordones posteriores medulares y otras lesiones de la sustancia blanca.

Tratamiento
Reposición de cianocobalamina 1.000 mg por vía intramuscular (i.m.)/día/1 semana, la misma dosis semana/1 mes, y después
mensualmente mientras persista la causa de la carencia vitamínica. Altas dosis por vía oral también pueden ser efectivas. El ácido
fólico mejora el trastorno hematológico, pero no el neurológico. El factor pronóstico más importante es la duración de los síntomas
antes del tratamiento. Si las lesiones medulares son crónicas, el cuadro es escasamente reversible.

DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO:

El déficit de folato se produce casi exclusivamente en el alcoholismo, la enfermedad gastrointestinal o por fármacos antagonistas
(metotrexato, trimetoprima). Es frecuente que coexistan otras deficiencias. Se manifiesta por mielopatía subaguda, polineuropatía
y neuropatía óptica. Los niveles de homocisteína se elevan en sangre y son el mejor marcador de respuesta al tratamiento (se
normaliza con el tratamiento con folatos).

DÉFICIT DE VITAMINA B3 (NIACINA):

La niacina es un componente esencial del nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) y del nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
(NADP), coenzimas red-ox. La carencia de niacina o de su aminoácido precursor, el triptófano, produce la pelagra.

PELAGRA:
Etiopatogenia
La pelagra aún es endémica en países con una dieta pobre en niacina y triptófano y rica en leucina, generalmente basada en el
mijo o el maíz. En los países desarrollados la pelagra es muy rara, y solo se observa en alcohólicos por malnutrición y en dos
trastornos del metabolismo del triptófano: en el síndrome carcinoide, por un hipercatabolismo del triptófano, y en la enfermedad de
Hartnup. Las lesiones cerebrales de la pelagra se pueden agravar en un alcohólico en condiciones de multicarencia si se le
administra solo tiamina. Las reservas orgánicas de niacina se agotan al cabo de 1-2 meses en circunstancias carenciales
extremas.

Clínica
La tríada sintomática clásica es dermatitis, diarrea y demencia.
Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos: apatía, ansiedad, irritabilidad, depresión, insomnio, fatigabilidad y pérdida de
memoria poco estructurada. La evolución es hacia una demencia. Los estados carenciales agudos producen un síndrome de
confusión con rigidez oposicionista, ataxia, reacción de sobresalto exagerada y mioclonías y, a menudo, no se diagnostica en vida
y se hace en la autopsia. La polineuropatía es indistinguible de la que presentan otros pacientes alcohólicos carenciales.

Diagnóstico y tratamiento
Los exámenes complementarios analíticos o de imagen no permiten confirmar el diagnóstico clínico. Es preciso tratar a todo
paciente alcohólico o vagabundo sospechoso de un estado carencial con niacina, lo mismo que se hace con tiamina. Se
recomiendan 50 mg de niacina por vía oral o parenteral repetidos varias veces al día según la situación del paciente.
DÉFICIT DE LA VITAMINA E:
Los estados carenciales de vitamina E son, casi siempre, secundarios a enfermedades intestinales malabsortivas. Hay una
variedad de carencia de vitamina E determinada genéticamente, sin malabsorción, de transmisión autosómica recesiva que simula
clínicamente una enfermedad de Friedreich. Los depósitos de tocoferol (vitamina E) son muy abundantes, y se necesitan años
para que se desarrolle un estado carencial.

Clínica y diagnóstico
La enfermedad neurológica comienza en la infancia o la adolescencia cuando se trata de defectos congénitos del metabolismo. En
los adultos empieza muchos años después de iniciarse (15 años la malabsorción. El modo de evolución de los síntomas es
insidioso y progresivo, y remeda una atrofia espinocerebelosa. Los signos, en orden aproximado de frecuencia, son: arreflexia,
ataxia cerebelosa y sensitiva, hipoestesia de las sensibilidades cordonales posteriores, oftalmoparesia, retinopatía pigmentaria,
paresia proximal en extremidades (por una miopatía); paresia, atrofia e hipoestesia distal en las extremidades y piramidalismo.
Las pruebas neurofisiológicas detectan los defectos de conducción central y periférica.
La vitamina E sérica está disminuida. Demostrar el defecto de malabsorción de las grasas mediante el análisis de las heces.
El tratamiento es sustitutivo. Tratamiento por vía oral : Preparado de tocoferol soluble en agua (200-600 mg/día). Si no hay mejoría
clínica o no se normalizan los niveles de vitamina E en sangre, tratamiento parenteral.

DÉFICIT DE VITAMINA D:
La vitamina D es liposoluble y se obtiene de la síntesis cutánea tras la exposición a la luz solar y, en menor medida, de la ingesta.
Interviene en la homeostasis del calcio y su déficit grave produce raquitismo en la infancia y osteomalacia en la edad adulta, pero,
además, regula otras muchas funciones celulares.
La vitamina D interviene en la regulación de la inmunidad y su déficit se asocia con un mayor riesgo de desarrollo y progresión de
la esclerosis múltiple. Es posible su implicación en otras enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer, la
enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), etc.
El déficit de vitamina D puede causar una miopatía proximal con afectación predominante de las extremidades inferiores y también
de los músculos del cuello. La hipovitaminosis D se ha relacionado también con dolor musculoesquelético persistente e
hiperalgesia cutánea.

Tratamiento:
Dosis altas 6-8 semanas o incluso dosis mayores en caso de malabsorción, y se debe monitorizar la respuesta. Posteriormente→
dosis de mantenimiento

ENFERMEDADES TÓXICAS

ALCOHOL
EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL SNC:
El etanol inhibe la excitación de los receptores NMDA y, al cesar su efecto, se incrementa la actividad excitatoria glutamatérgica,
que puede ser uno de los principales mecanismos del daño dendrítico y neuronal. Hay una relación inversa entre el consumo de
alcohol y la actividad serotoninérgica cerebral, con los consiguientes cambios conductuales (agresividad, etc.).
El etanol interfiere en los mecanismos inhibidores vía GABA y aumenta mucho el flujo del cloro a través de la membrana. De ahí
que los fármacos agonistas del GABA incrementen el efecto del alcohol y los antagonistas lo reduzcan.

PRUEBAS DE IMAGEN ESPERABLES EN UN ALCOHÓLICO:

EFECTO CRÓNICO DIRECTO DEL ETANOL SOBRE EL CEREBRO ADULTO:

La intoxicación alcohólica crónica produce cambios funcionales, metabólicos y morfológicos en el cerebro que pueden ser hasta
cierto punto reversibles o definitivos. Los alcohólicos presentan una afectación preferente de la sustancia blanca, con dilatación
ventricular y ensanchamiento de los surcos corticales.

CLÍNICA DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL:

1. TEMBLOR
2. Síntomas psicóticos y perceptivos (delirios y alucinaciones).
3. Convulsiones.
4. Náuseas.
5. Síntomas de hiperactividad autonómica: Están vigilantes (alertas), pero pueden perturbarse fácilmente.
6. Delirium tremens (DT). Agitación, nivel de conciencia fluctuante, sudoración, taquicardia, hipertermia, alucinaciones
(microzoopsias) y riesgo de convulsiones.

DELIRIUM TREMENS:
El delirium tremens (DT) aparece hacia las 48-72 horas de la privación. La persona en cuestión tiene una disautonomía
caracterizada por síntomas graves e intensos, y que esta condición se asocia con una liberación importante de catecolaminas, lo
que podría contribuir a la severidad de los síntomas y complicaciones asociadas. Las alucinaciones visuales características son
de animales o personas, con contenido terrorífico. El paciente con DT está agitado, grita o murmura frases incoherentes, mira a su
alrededor aterrado, no atiende ni conecta con los que le cuidan, suda copiosamente, hiperventila…
El DT es un proceso grave que tiene hasta un 15% de mortalidad por colapso cardiocirculatorio u otras complicaciones.
Los pacientes con DT presentan alcalosis respiratoria y frecuentes alteraciones hidroelectrolíticas; entre ellas, la más característica
es la hipomagnesemia. TTO con Benzodiacepinas de vida media larga + vitaminas.

EPILEPSIA:
Es una complicación frecuente en alcohólicos crónicos. Casi siempre se trata de crisis convulsivas generalizadas, pero puede
haber crisis parciales. El diagnóstico de epilepsia exige que las crisis no estén relacionadas ni con intoxicaciones agudas ni con
estados de privación. Es posible que en el desarrollo de la epilepsia en los alcohólicos intervengan otros factores etiológicos
además de las lesiones neurotóxicas, como infartos, pequeñas hemorragias subaracnoideas o cicatrices de traumatismos
ignorados durante las borracheras.
CANNABIS
CLÍNICA DE INTOXICACIÓN:
● Aumenta la sensibilidad de los consumidores a los estímulos externos y ralentiza la apreciación del tiempo.
● A dosis elevadas: Despersonalización y desrealización.
● Perjudica las habilidades motoras (se mantiene aunque desaparezcan los efectos euforizantes)
● Puede afectar notablemente la cognición y el rendimiento. Perjudica la memoria, el tiempo de reacción, la percepción,
la coordinación motora y la atención.

CLÍNICA DE ABSTINENCIA (1-2 semanas tras cese):

● Irritabilidad, antojos de cannabis, nerviosismo, insomnio, pérdida de peso, sudoración, temblor…

POSIBLES EFECTOS DEL USO CONTINUADO DE CANNABINOIDES:

● Deterioro cognitivo y Síndrome amotivacional: (controvertido).

ESTIMULANTES (COCAÍNA)
La cocaína es el principal alcaloide que se obtiene de las hojas de coca. El efecto estimulante de la cocaína les alivia de las
sensaciones de fatiga y hambre. La cocaína fue introducida en medicina como anestésico local.

CLINICA COMÚN DE LA INTOXICACIÓN POR ESTIMULANTES:

● Midriasis, agitación psicomotriz, irritabilidad, alteración del juicio, depresión respiratoria…
● Arritmias y angina de pecho !!!
● Ictus, hemorragias !!!
● Pérdida de peso, Náuseas o vómitos, Debilidad muscular, Confusión, deambulación o coma.

CLÍNICA ESPECÍFICA DE LA INTOXICACIÓN POR COCAÍNA:

● Cambios inexplicables en la personalidad → irritabilidad, deterioro de la capacidad de concentración, comportamiento
compulsivo, insomnio grave y pérdida de peso.
● Midriasis, agitación, humor elevado, taquicardia, hemorragia nasal

CLÍNICA DE LA ABSTINENCIA POR ESTIMULANTES:

● Se produce un "colapso" con síntomas: temblores, estado de ánimo disfórico, letargo, fatiga, pesadillas, dolor de cabeza,
sudoración profusa, calambres musculares, calambres estomacales y hambre insaciable. Miosis bilateral.
● Los síntomas de abstinencia suelen alcanzar su pico en 2 ó 4 días y se resuelven en 1 semana.
● El síntoma más grave es la depresión, que puede asociarse a ideación o comportamiento suicida.

COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS POR EL USO DE ESTIMULANTES:

● Delirios paranoides, alucinaciones: Alucinaciones auditivas (más frecuentes), visuales y táctiles, Formicación (bichos
reptando bajo la piel) (COCAÍNA). TTO de elección: antipsicótico (corto plazo). P.e.: risperidona o aripiprazol.