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CIRUGÍA PERIRRADICULAR manual

CIRUGÍA PERIRRADICULAR manual

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Manual de cirugía perirradicular
Manual de cirugía perirradicular

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Paulo César Ramos Núñez

Cirugía endodóntica perirradicular

INTRODUCCIÓN.
La endodoncia como especialidad odontológica tiene como principal objetivo la conservación de los órganos dentarios. Tal objetivo es alcanzado al implementar medidas preventivas, así como otros procedimientos cuya única finalidad es la de evitar la mutilación dentaria.

Cuando es necesario tratar la patología pulpar con o sin secuela periapical habrá que implementar un tratamiento endodóntico no quirúrgico o convencional, el cual consiste en la eliminación del tejido pulpar dañado, microorganismos y sus toxinas, a través de la limpieza biomecánica, para que el espacio que se ha limpiado sea finalmente obturado, y así evitar el paso de líquidos de la cavidad bucal hacia el periápice y viceversa, favoreciendo, ya sea la reparación ósea en la zona periapical cuando hay resorción o previniendo el avance de la patología irreversible hacia tejidos periapicales.

Aún cuando existan órganos dentarios que han sido tratados endodónticamente, y que han fracasado por diversos motivos se realizará como primera opción el retratamiento endodóntico, siempre y cuando sea posible realizarse. Si éste tratamiento no pudiese efectuarse o aún más el retratamiento no resuelve el problema tendrá que pensarse en el tratamiento endodóntico quirúrgico que es la cirugía perirradicular.

La cirugía perirradicular involucra diversos procedimientos cuya finalidad es eliminar el tejido enfermo perirradicular al realizar un curetaje, además de la resección apical y posterior preparación y colocación de un material de retrobturación. De este modo se propicia un ambiente favorable para la reparación tisular en la zona periapical, al eliminar el foco de infección.

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Paulo César Ramos Núñez

Cirugía endodóntica perirradicular

ANTECEDENTES.
Contrario a lo que muchos dentistas piensan, la cirugía endodóntica no surge en el siglo XX. Hace 1 500 años Aetius, griego, médico y dentista realiza el primer drenaje de un absceso alveolar agudo. Con el paso del tiempo los procedimientos quirúrgicos fueron perfeccionados y refinados con la participación de varios dentistas pioneros como Albucasis, Fauchard, Hulligen, Martin, Partisch y G.V.Black.

La presentación clásica de Hunter “An Address on the Role of Sepsis and Antisepsis in Medicine” propuesta en la Facultad de Medicina de la Universidad de McGill en Montreal Cánada en el año 1910 tuvo un gran impacto en la odontología iniciando la controversia acerca de la “infección focal”. Como resultado de éste conflicto la endodoncia y los procedimientos quirúrgicos endodónticos evolucionaron, pero las técnicas quirúrgicas empleadas fueron severamente criticadas por la profesión médica.

Buscando justificar los procedimientos endodónticos no quirúrgicos y endodónticos quirúrgicos se forma la American Association of Endodontists para buscar evidencia y dar soporte científico a sus conceptos.

Los resultados de la investigación científica y su aplicación clínica obtenidos durante la segunda mitad del siglo XX son la base del conocimiento aplicado durante el siglo XX. Sin embargo la cirugía endodóntica es dinámica y es imperativo que se continúe realizando investigación básica así como se continúan dando cambios en cuanto a técnicas, materiales, aparatos y equipo empleados para tal propósito, los cuales debe ser modificados y evaluados de manera continua, pero más énfasis debe darse a la evaluación a largo plazo del resultado del tratamiento quirúrgico.

APLICACIÓN ACTUAL DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA.
La endodoncia como rama de la odontología, aceptada como especialidad en el año 1963 es definida por el Dr. Daniel Silva Herzog como “La ciencia encargada de la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar con o sin secuela periapical”.

El tratamiento endodóntico no quirúrgico o convencional tiene como objetivo eliminar el tejido pulpar afectado, así como microorganismos y sus toxinas como principales factores etiológicos de enfermedad pulpar. En ciertas

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circunstancias la persistencia del foco de infección llevará al fracaso del tratamiento de conductos presentándose signos o síntomas además de la no evidencia de reparación ósea ante la presencia de lesiones periapicales o la presencia de éstas cuando durante el tratamiento no eran evidentes radiográficamente. Ante el fracaso, la actitud del endodoncista será planificar el retratamiento de conductos como primera alternativa. Estudios retrospectivos muestran resultados de éxito del retratamiento endodóntico no quirúrgico de un 62% a un 98%. Los casos que han fracasado ante la realización de éste deberán ser considerados como una indicación para considerar a la cirugía endodóntica, para tratar la enfermedad endodóntica.

La literatura dental muestra grandes cantidades de artículos clínicos, reportes científicos así como libros de texto que reportan listas de indicaciones, muchas de las cuales no son válidas con respecto a los conceptos actuales de la base biológica del tratamiento endodóntico (figura 1).

Figura 1.A, dens invaginatus (dens in dente), con quiste lateral apical. Paciente femenino de 16 años de edad, gutapercha fue colocada en el estoma de la fístula. B, hidróxido de calcio Ca OH2 y pasta de contraste de yodoformo obturan el conducto radicular. C, el drenaje ceso y el Ca OH2 fue reabsorbido en 8 meses. Después de tal tiempo el conducto fue obturado con gutapercha y sellador AH 26. D, seguimiento radiográfico 15 años después de la obturación. No fue realizado ningún procedimiento quirúrgico. (Cortesía del doctor César C. Mexia de Almeida, Lisboa, Portugal).

Por lo tanto la cirugía perirradicular debe considerar, convertirse más selectiva en la práctica dental contemporánea (figura 2, 3 y 4).

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Figura 2. A. instrumento fracturado que sobrepasa el foramen apical del conducto mesiolingual. B, sobreinstrumentación que llevo a perforación apical y fractura del ápice radicular que deberá ser removida quirúrgicamente. C, sobreextensión de l obturación de la gutapercha que ocasiona irritación física con dolor e inflamación.

Figura 3. El biselado del ápice radicular a niveles subcorticales alivia el dolor perirradicular facial, ante fenestración

Figura 4. La enucleación de un quiste es necesaria para obtener la reparación. Radiografías longitudinales en un periodo de 4 años y 9 meses. a. Pretratamiento. b, Ninguna recuperación se observó a los 44 meses después de la obturación. c, apicectomía y enucleación del quiste. d, Completa reparación después de un año. Reproducido del doctor Fair PNR et. al- Radicular cyst affecting a root-filled human tooth. Int Endod J 1993; 1993; 26:225. Fuente: Ingle, John I; Bakland Leif K. ENDODONTICS: Chapter 12: Endodontic Surgery, Morrow Steven G.; and Rubinstein Richard A. Fifth edition. B C Decker Inc. Hamilton London 2002. Pag. 670.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA.

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Una categorización clásica de las indicaciones y contraindicaciones fue desarrollada por Luebke, Glick e Ingle (Cuadro 1). Aunque estas indicaciones describen situaciones específicas, no debe ser consideradas indicaciones automáticas para cirugía endodóntica puesto que debe realizarse un juicio clínico antes de tomar una decisión.

Cuadro 1. Indicaciones para la cirugía endodóntica. 1. 2. Necesidad de drenaje quirúrgico. Fracaso del tratamiento endodóntico no quirúrgico. 1. Material de obturación del conducto radicular imposible de retirar. 2. Poste intrarradicular imposible de retirar. 3. 4. Metamorfosis cálcica del espacio del tejido pulpar. Errores de procedimiento. 1. Separación de instrumentos. 2. Hombros no negociables. 3. Perforación radicular. 4. 5. Sobreobturación sintomática. Variaciones anatómicas. A. dilaceración radicular. B. Fenestración radicular apical. 6. 7. Biopsia. Cirugía correctiva. 1. Defectos de resorción radiculares. 2. Caries radicular. 3. Resección radicular. 4. Hemisección. 5. Bicuspidación o premolarización. 8. Cirugía de reemplazo. 1. Cirugía de reemplazo. 1. Reimplante intencional (extracción /reimplantación) 2. Postraumática. 2. Cirugía de implante. 1. Endodóntico. 2. Oseointegrado.

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CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA.
Existen tres consideraciones especiales: 1 Estado médico del paciente, 2 Consideraciones anatómicas y 3 Habilidad y experiencia del dentista. Cuando se considera realizar un procedimiento quirúrgico es necesario realizar en primera instancia una historia clínica en la cual el paciente pueda reportar algún desorden sistémico (cardiovascular, respiratorio, digestivo, hepático, renal, inmune o esqueletomuscular). Posterior a la identificación de un desorden sistémico en un paciente y del régimen actual de medicamentos habrá que enviarlo a cuidado médico con un especialista. El dentista tendrá que explicar al médico el procedimiento quirúrgico de manera breve y los medicamentos que habrán de emplearse, el tiempo que dura el procedimiento, así como el de recuperación.

Las principales consideraciones anatómicas de importancia en cirugía endodóntica son : 1 piso nasal, 2 seno maxilar, 3 conducto mandibular y su haz neurovascular, 4 agujero mentoniano y su haz neurovascular, 5 limitaciones anatómicas que impiden adecuada visualización y acceso mecánico al sitio quirúrgico.

El dentista encargado de la intervención quirúrgica debe estar capacitado y entrenado para realizarlo, en caso contrario es honesto considerar las limitaciones del operador. La persona más apropiada de realizarlo debe tener especialidad en endodoncia.

CLASIFICACIÓN ENDODÓNTICOS.

DE

LOS

PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS

La cirugía endodóntica comprende diferentes procedimientos quirúrgicos (Cuadro 2) llevados a cabo para remover los agentes causales de patología periodontal y restaurar el periodonto a un estado de salud funcional y biológico.

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Cuadro 2. Procedimientos quirúrgicos. 1. Drenaje quirúrgico. 1. 2. 2. Incisión y drenaje. Trefinación cortical.

Cirugía perirradicular. 1. 2. 3. 4. 5. 1. Curetaje. Biopsia. Resección apical. Preparación y obturación apical. Cirugía correctiva. Reparación de perforación. A. B. 2. 3. Mecánica (iatrogénica). Por resorción (interna y externa).

Resección radicular. Hemisección.

3. 4.

Cirugía de reemplazo (extracción reimplantación). Cirugía de implante. 1. 2. Implantes endodónticos. Implantes oseointegrados con forma radicular.

CIRUGÍA PERIRRADICULAR.
Como se menciono anteriormente la cirugía perirradicular podrá realizarse una vez que sea imposible llevarse a cabo el retratamiento endodóntico 2, 3 28, 35, 39. Se tiene que considerar la planeación prequirúrgica lo que involucra el entrenamiento del equipo de trabajo y del dentista, así como contar el instrumental y equipo necesarios para realizarse. El paciente será informado de las posibles complicaciones postoperatorias como inflamación, dolor decoloración e infección.

Una vez tomado esto en cuenta, un enjuague bucal prequirúrgico mejorará el ambiente quirúrgico por una disminución de microorganismos que podrían contaminar la superficie tisular. Podrá emplearse clorhexidina (peridex) la cual disminuye la flora bacteriana salival en un 80 a 90%, regresando acondiciones normales en 48 horas. Gutmann y Harrison recomiendan los enjuagues de gluconato de clorhexidina un día antes de la intervención, unas horas antes de la intervención y 4 a 5 días posteriores al tratamiento. Esto propiciará un ambiente adecuado para la recuperación de la herida.

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El procedimiento de la cirugía perirradicular incluye diversos conceptos y principios: 1 La necesidad de anestesia profunda y hemostasia. 2 El manejo de los tejidos suaves. 3 Manejo de tejidos duros. 4 Curetaje de tejidos perirradiculares. 5 Resección del ápice radicular. 6 Preparación del ápice radicular. 7 Obturación apical. 8 Sutura y reposición de tejidos suaves. 9 Cuidados postquirúrguicos.

1 Anestesia profunda y hemostasia.
La inyección de un anestésico que contiene vasoconstrictor tiene dos objetivos importantes, el primero obtener una anestesia profunda y prolongada y segundo lograr hemostasia durante y después del procedimiento quirúrgico.

2 Manejo de los tejidos suaves.
El acceso visual permite al cirujano tener una correcta visión del campo quirúrgico al mismo tiempo permite realizar tratamiento quirúrgico de calidad y en menor tiempo. El objetivo del cirujano será traumatizar lo menos que sea posible tanto tejido suave como duro, por lo tanto la mayoría de los procedimientos quirúrgicos perirradiculares requieren de un colgajo mucoperióstico.

Existen diferentes incisiones y diseños de colgajo, por lo tanto el obtener un buen acceso quirúrgico dependerá del diseño de colgajo seleccionado. Numerosos diseños de colgajo han sido propuestos para cirugía perirradicular (figura 5). Debe notarse que un diseño de colgajo no podrá aplicarse para todas las situaciones por lo que habrá que conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.

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Figura 5. Diseños de colgajos quirúrgicos y nomenclatura para los mismos. Fuente: Ingle, John I; Bakland Leif K. ENDODONTICS: Chapter 12: Endodontic Surgery, Morrow Steven G.; and Rubinstein Richard A. Fifth edition. B C Decker Inc. Hamilton London 2002. Pag. 670.

Los principios y lineamientos para el diseño de colgajos son los siguientes: 1. Evitar incisiones verticales anguladas severamente así como incisiones horizontales que pueden provocar contracción de tejido gingival como resultado del corte de fibras colágenas que dan como resultado cicatriz postquirúrgica debido a reparación por segunda intención (Figura 6).

Figura 6. Evitar incisiones verticales con demasiada angulación así como incisiones horizontales.

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2.

Evitar incisiones sobre eminencias radiculares (Figura 7).

Figura 7. Evitar incisiones sobre eminencias radiculares.

3. 4. 5.

Las incisiones deben realizarse sobre tejido suave así como la reposición del colgajo en su sitio Evitar incisiones a lo largo de las inserciones de músculos mayores. El retractor de tejido deberá soportarse sobre tejido duro (Figura 8).

Figura 8. Colocación del retractor sobre tejido duro.

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La extensión de la incisión horizontal debe ser adecuada para proveer acceso operatorio y visual con el mínimo de trauma para tejido suave (Figura 9).

Figura 9. Una incisión no debe permanecer tan cerca de un defecto óseo (5mm). A. Incisión vertical muy cerca del defecto óseo. B, incisión realizada abarcando un diente hacia mesial lo cual permite mejor acceso visual y soporte óseo sólido para la incisión.

7.

La unión de las incisiones verticales y sulculares horizontales deberán ya sea incluir o excluir la pápila interdental involucrada (Figura 10).

Figura 10. La unión de las incisiones verticales y sulcuilares horizontales deberán incluir o excluir la pápila para evitar un defecto periodontal posterior a la remoción de la sutura.

8.

El colgajo deberá incluir de manera completa el mucoperiostio (espesor total o completo).

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De acuerdo a Gutmann y Harrison las dos principales categorías de colgajos quirúrgicos perirradiculares son los colgajos mucoperiósticos completos y los colgajos mucoperiósticos limitados. La localización del componente horizontal de la incisión es la característica distintiva entre las dos categorías de colgajos quirúrgicos. Todos los colgajos mucoperiósticos completos involucran una incisión horizontal intrasulcular con el reflejo de tejido gingival interdental (papilar) y marginal. Los colgajos mucoperiósticos limitados tienen un incisión orientada horizontalmente u horizontal submarginal (subsulcular) y el colgajo no incluye los tejidos interdentales o marginales. La adición de términos en planos geométricos para describir los diseños de colgajo, como los sugeridos por Luebke e Ingle, proporcionan una clasificación identificable fácilmente de los diseños de colgajos quirúrgicos perirradiculares. La clasificación de los colgajos quirúrgicos perirradiculares se observa en el cuadro 3.

Cuadro 3. Clasificación de los colgajos quirúrgicos. 1. Colgajos mucoperiósticos completos. a) vertical). b) Rectangular (dos incisiones que liberan de Triangular (una incisión que libera de manera

manera vertical). c) d) 2. Trapezoidal (base rectangular y amplia) Horizontal (no se realiza incisión vertical).

Colgajos mucoperiósticos limitados. a) b) Curvo submarginal (Semilunar). Rectangular submarginal (Luebke -Ochsenbein).

Reflejo o levantamiento del colgajo. El reflejo de tejido suave para los colgajos mucoperiósticos limitados y completos es un proceso crítico para reducir el trauma quirúrgico y la morbilidad postquirúrgica. La encía marginal es muy frágil y fácilmente se lesiona. Por lo tanto no es correcto iniciar el proceso de reflejo en la incisión horizontal de los colgajos mucoperiósticos completos. Las fibras de unión radicular supracrestales tienen mayor importancia clínica que la encía marginal. Éstas fibras de unión radicular son fácilmente dañadas y destruídas por las fuerzas de reflejo. El daño a estos tejidos puede traducirse en una pérdida de su viabilidad permitiendo que el tejido epitelial apical crezca hacia abajo a lo largo de la superficie radicular. Éste crecimiento epitelial puede propiciar un aumento en la profundidad del surco y pérdida del nivel de unión de tejido suave. El mantenimiento de la viabilidad de las fibras de unión radicular puede dar lugar a que los niveles de unión de tejido suave no sean alterados después de la cirugía.

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Retracción del colgajo.

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La retracción del colgajo es el proceso de sujetar en posición los tejidos suaves reflejados. La

apropiada

retracción dependerá de una adecuada extensión de las incisiones del colgajo y del reflejo del muco periostio. Es necesario proveer un campo visual y operatorio a los tejidos radiculares y perirradiculares. El retractor de tejido debe siempre reposar sobrehueso cortical sólido con ligera pero firme presión. De ésta manera actúa como una barrera para los tejidos suaves reflejados. Si el retractor de manera inadvertida descansa sobre tejido suave en la base de colgajo, trauma mecánico de la mucosa alveolar, puede dar como resultado un retardo en la cicatrización y aumento de los síntomas postquirúrgicos.

3 Manejo de tejidos duros.

Una vez que el reflejo y retracción del colgajo mucoperióstico ha sido realizado el acceso quirúrgico a través del hueso hacia las raíces es el siguiente paso. Cuando el hueso cortical es delgado como en el maxilar superior, una lesión perirradicular grande puede destruir la cortical labial o bucal, o si una fenestración radicular natural está presente la raíz del diente puede ser visible a través de la placa cortical. En otros casos la cortical puede ser muy delgada y al explorar con un instrumento afilado o cureta puede penetrarse la misma fácilmente.

Figura 11. Remoción de hueso a partir del ápice, después de que la raíz ha sido identificada previene el daño a raíces vecinas o a otras estructuras.

Cuando la placa cortical está intacta, otro método para localizar el ápice radicular es primero encontrar el cuerpo de la raíz comenzando coronalmente dirigiéndose después hacia el ápice donde la placa cortical es más delgada. Una vez que la raíz ha sido localizada e identificada. El hueso que cubre la raíz es removido lenta y

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cuidadosamente con cortes ligeros en dirección apical hasta que el ápice radicular sea localizado (Figura 11). Barnes identificó cuatro maneras de las cuales la raíz puede ser identificada del tejido óseo que la rodea: 1 La superficie radicular tiene una coloración amarilla, 2 las raíces no sangran cuando son exploradas, 3 la textura radicular es lisa y dura con respecto a la naturaleza del hueso porosa y medular, 4 La raíz está rodeada por el ligamento periodontal.

Otra opción para la localización del ápice radicular es empleo de azul de metileno, el cual es dejado en contacto con los tejidos perirradiculares por un tiempo de 1 a 2 minutos para que después de ser lavado con solución salina el ligamento periodontal sea pigmentado haciendo fácil localizar la superficie radicular.

La respuesta del tejido óseo a la remoción quirúrgica es complicada y depende de una gran cantidad de variables. Un factor importante es que durante el acto quirúrgico se disminuye el suministro sanguíneo por la administración de anestesia con vasoconstrictor. Esto hace que el tejido sea más sensible al calor y menos resistente a la lesión. Es de gran importancia a tomar en cuenta el calor generado durante el empleo de las fresas para el acceso quirúrgico óseo. Variable tales como el tamaño de la fresa, la forma, velocidad de rotación, diseño de corte y presión aplicada, pueden tener una influencia directa en la generación de calor.

4 Curetaje perirradicular.
Una vez que la raíz y el ápice radicular así como la ventana quirúrgica a través de hueso cortical y medular ha sido adecuadamente realizada el tejido enfermo perirradicular deberá de ser removido. Está remoción de tejido puede ser realizada mediante el empleo de curetas óseas quirúrgicas de varias formas, tamaños y angulaciones, así también curetas periodontales (Figura 12).

Figura 12. Curetas para la eliminación de tejido inflamatorio.

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Estas curetas permitirán la eliminación del tejido perirradicular enfermo el cual deberá ser sumergido en una solución buffer de formalina al 10% para su transporte al laboratorio de patología bucal. Aunque la mayoría de las lesiones perirradiculares son granulomas, quistes radiculares o abscesos, una gran cantidad de lesiones neoplásicas y benignas han sido obtenidas de zonas perirradiculares. Todo tejido patológico obtenido deberá ser enviado para su análisis histopatológico con un especialista en éste ramo para asegurarnos de que no existe una condición patológica seria.

Cuando el tejido suave inflamatorio perirradicular no puede ser removido como una masa completa el proceso requerirá de mayor tiempo y será más difícil de efectuar. Con respecto a esto en las lesiones perirradiculares existe una considerable cantidad de tejido de granulación como lo ha demostrado Fish. El tejido adyacente a las superficies radiculares debería de ser eliminado en su totalidad durante la cirugía perirradicular, aunque en teoría y práctica esto no sea necesario. Esto será considerado sobre todo en áreas donde estructuras anatómincas tales como el seno maxilar, la cavidad nasal, el conducto mandibular, o dientes vitales adyacentes estén presentes. El curetaje de tejido en áreas anatómicas críticas debe evitarse.

5 Resección del ápice radicular.
La resección del ápice radicular continúa siendo un componente controversial de la cirugía endodóntica. Históricamente muchos autores se han avocado al curetaje perirradicular como tratamiento definitivo sin resección del ápice radicular. El fundamento de tal consideración es la de mantener una cobertura cementarla en la superficie radicular y conservar lo más posible la longitud de la raíz para la estabilidad del órgano dentario. De acuerdo a Gutmann y Harrison no existen estudios para soportar tales consideraciones. Por lo tanto el mantener una cobertura de cemento así como proteger la estructura radicular mediante el curetaje perirradicular es cuestionable, especialmente si la fuente de irritantes todavía se mantiene dentro del conducto radicular. Otros autores consideran tomar en cuenta el curetaje radicular sin realizar la resección del ápice radicular y obturación apical cuando un tratamiento endodóntico quirúrgico se asocie a tratamiento endodóntico no quirúrgico.

Indicaciones de la resección del ápice radicular. Existen varias indicaciones dentro de la cirugía perirradicular para la resección del ápice radicular. Tales indicaciones pueden ser clasificadas como biológicas y técnicas. el Swiah y Walter reportaron en un estudio

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retrospectivo donde evaluaron los factores clínicos involucrados en decidir llevar a cabo la resección del ápice radicular de 517 dientes de 392 pacientes. Ellos reportaron que los factores biológicos constituyeron un 60% del total, mientras que los factores técnicos constituyeron el 40%. Los factores biológicos más comunes fueron la persistencia de síntomas y presencia continúa de lesiones perirradiculares. Los factores técnicos más comunes que contribuyeron a la necesidad de resección perirradicular fueron la presencia de postes intrarradiculares, materiales de obturación que no pudieron retirarse del conducto y accidentes de procedimiento. Existen tres factores importantes para que el cirujano debe considerar antes de llevar a cabo la resección radicular apical: 1 Instrumentación, 2 Extensión de la resección del ápice radicular y 3 Ángulo de la resección.

1. Instrumentación. El optar por emplear diferentes tipos de fresas y tamaños, así como piezas de mano de alta o baja velocidad merece cierta consideración para llevar a cabo la resección del ápice radicular. Ingle y colaboradores

recomiendan el empleo de fresas de fisura 702, fresas de bola número 6 u 8 para piezas de mano de baja velocidad (Figura 13). Ellos argumentan que una fresa de bola grande es excelente para tener control durante el procedimiento de la resección apical y evitar la formación de ángulos línea agudos. Harrison y Gutmann

manifiestan que el empleo de pieza de mano de baja velocidad para la resección del ápice radicular puede ser muy difícil de controlar a menos que tenga buen apoyo con el dedo durante el procedimiento y sea empleada una fresa afilada. Ellos sugieren el empleo de una fresa de fisura quirúrgica larga y pieza de mano de alta velocidad.

Figura 13. Fresas para la remoción de tejido duro. A. FG No. 6, No. 8, No H 267 (Brasseler). B, SHP No. 6, No. 8, fresa de fisura con cortes transversales, fresa de fisura en llama quirúrgica. Las fresas con espacios grandes entre las estrías de corte dan como resultado menor atascamiento de la fresa con debris, de este modo se reduce el desarrollo de calor friccional.

Gutmann y Pitt Ford establecen que aún empleando diferentes tipos de fresas recomendadas para la resección apical ninguna a mostrado ventaja sobre la otra con respecto a la respuesta de reparación tisular. Durante años sin embargo la práctica clínica está a favor de una superficie radicular seccionada lisa y plana. Nedderman y

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colaboradores empleando microscopio electrónico de barrido (SEM) evaluaron la superficie radicular seccionada y las obturaciones de gutapercha posterior a la resección apical utilizando diferentes tipos de fresas y piezas de mano de alta o baja velocidad. Ellos encontraron que al utilizar fresas de bola en ambas velocidades se provocaba un socavado o zanja en la superficie radicular. Fresas de fisura de corte cruzado o transversal a ambas velocidades provocaron la superficie más rugosa con la gutapercha dispersa sobre la superficie radicular. La fresa de fisura quirúrgica fue la que produjo una superficie más lisa de la superficie radicular tanto a alta como a baja velocidad, pero con ésta misma fresa a baja velocidad se distorsionó en menor grado la gutapercha durante la resección apical.

2. Extensión de la resección del ápice radicular. El estudio clásico de Hunter acerca del papel de la asepsia y antisepsia en medicina tuvo gran impacto en cuanto a la extensión para la resección del ápice radicular en cirugía perirradicular. Históricamente se cree que la falta de remoción del foco de infección da como resultado una persistencia del proceso infeccioso. Puesto que la porción radicular que se extiende a lo largo del tejido enfermo, infectado y el cemento necrótico en ésta zona, fue necesario considerar la resección radicular hasta un nivel de hueso sano. Andreasen y Rud en el año 1972 no fueron capaces de demostrar la validez de éste concepto. Sus hallazgos indicaron que no hubo correlación entre los microorganismos encontrados en los túbulos dentinarios y el grado de inflamación perirradicular.

Algunos factores deben ser considerados para determinar la adecuada extensión de la resección apical en cirugía perirradicular previo estudio del caso, por lo que no puede predeterminarse la cantidad de ápice radicular que se debe remover y que sea aplicable a todas las situaciones clínicas. Los factores a tomar en cuenta para la extensión del ápice radicular son los siguientes:

1.

Acceso operativo y visual al sitio quirúrgico. (Ejemplo: resección de la raíz bucal de un primer premolar superior para tener acceso a la raíz lingual).

2. 3.

Anatomía de la raíz (forma, longitud, curvatura). Número de conductos y su posición en la raíz (ejemplo: raíz bucal mesial de los primeros molares superiores, raíz mesial de los primeros molares inferiores e incisivos mandibulares de dos conductos).

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4.

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Necesidad de colocar un material de retrobturación sobre dentina sólida. (debido a que la mayoría de las raíces son de forma cónica, una vez que aumenta la extensión de la resección del ápice radicular, la superficie del área de la raíz seccionada incrementa).

5.

Presencia y localización de procedimientos de error (ejemplo: perforación, hombro, instrumento separado, extensión de la obturación del conducto radicular).

6. 7.

Presencia y extensión de defectos periodontales. Nivel de la cresta ósea remanente.

El cirujano debe estar consciente que la conservación de la estructura dentaria durante la resección apical es deseable, sin embargo esto no debe comprometer los objetivos de la cirugía perirradicular. (Figura 14).

Figura 14. A. Canino inferior pilar que presenta dos conductos durante la exposición quirúrgica. B. Un año después de la cita en A con completa recuperación. C, Incisivos inferiores mandibulares con dos conductos que sirven como pilares. Obturaciones apicales grandes obturaron las dos foraminas para solucionar los casos.

3. Ángulo de la resección del ápice radicular. A través de los años la literatura ha mostrado que la angulación de la resección apical deberá ser de 30 o ó 45 o con respecto al eje axial del órgano dentario y efectuado sobre o hacia la cara bucal o facial de la raíz. El

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propósito de ésta angulación el favorecer la visibilidad así como un mejor acceso quirúrgico para la preparación apical con una fresa de baja velocidad.

Recientemente autores han demostrado que la resección del ápice radicular da como resultado una gran exposición de túbulos dentinarios, los cuales facilitan la comunicación con el espacio del conducto radicular presentándose filtración aún cuando un material de obturación apical haya sido colocado. Ichesco y asociados usando un análisis espectrofotométrico de la penetración de colorante, concluyeron que la resección del ápice de un diente tratado endodónticamente mostraba mayor filtración apical que uno sin la resección del mismo. Beatty, empleando un método similar mediante análisis de penetración de colorante, examino la filtración apical a diferentes ángulos de resección apical y reportó mayor filtración en aquellas raíces donde la obturación apical no se extendía hacia la altura del bisel. Vertucci y Beatty propusieron que los túbulos dentinarios expuestos pueden constituir una vía para la filtración apical.

Tidmarsch y Arrowsmith examinaron la superficie de la raíz seccionada posterior a las resecciones apicales a diferentes ángulos entre 45 y 60 o aproximadamente a 3mm del ápice radicular. Empleando microscopio
2 electrónico de barrido, reportaron la presencia de 27 000 túbulos dentinarios por mm en la superficie de la

resección radicular entre el conducto radicular y la unión cemento dentina. Gagliani y asociados evaluaron la filtración apical medida por la penetración de colorante en resecciones apicales con ángulos de 45 y 90
o

con respecto a lo largo del eje axial de la raíz. Ellos concluyeron que la filtración

incrementaba hacia los túbulos dentinarios y por lo tanto al espacio del conducto en aquellos dientes con
o angulaciones de la resección apical de 45 . Otra conclusión fue que si la infección persiste en el sistema de

conductos coronal a la obturación apical es probable que las bacterias y los productos bacterianos alcancen el exterior de la raíz a partir del conducto radicular.

Con respecto al ángulo o la extensión de la resección del ápice radicular, es extremadamente importante que la resección radicular sea llevada a cabo de manera completa y que ninguna porción radicular sea dejada sin seccionar. La posibilidad de dejar una porción sin seccionar es cuando una raíz es amplia en sentido bucolingual y donde el acceso quirúrgico y la visibilidad no son propicios para realizar la intervención quirúrgica. Carr y Bentkover establecieron que el fracaso en cortar completamente a través de la raíz en dirección bucolingual es uno de los errores más comunes en cirugía perirradicular. Una vez que la extensión de la resección de la raíz y la angulación de la misma son logrados, la superficie de la raíz seccionada debe ser examinada cuidadosamente

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para verificar que la resección circunferencial de la raíz fue hecha de manera completa. Esto puede efectuarse usando un explorador agudo o una punta de un instrumento de Morse (escariador de de Morse) guiándolo alrededor de la superficie de la superficie radicular seccionada. Si la resección radicular completa está en duda podrá emplearse azul de metileno aplicado en la superficie por un tiempo de 5 a 10 segundos. Después de irrigar el área con solución salina, el ligamento periodontal debe aparecer azul oscuro y por lo tanto contorneando la superficie de la raíz.

6. Preparación del ápice radicular.

El propósito de la preparación apical en cirugía perriradicular es crear una cavidad para recibir un material de obturación apical. Históricamente, las preparaciones del ápice radicular han sido realizadas mediante el empleo de fresas pequeñas redondas o de cono invertido en una pieza de mano recta o miniatura. El principal objetivo de la preparación apical es que ésta sea paralela a lo largo del eje axial de la raíz. Es raro que tengamos un acceso adecuado que permita a una fresa o contrángulo sea insertada a lo largo del eje longitudinal de la raíz. Esas preparaciones son casi siempre realizadas oblicuamente dentro de la raíz corriendo el riesgo de perforar hacia lingual.

Para poder realizar una adecuada preparación del ápice radicular es necesario que el cirujano tenga conocimiento acerca de la anatomía o morfología de la raíz a tratar. Los dientes incisivos con raíces únicas y conductos por lo general tienen un conducto recto no complicado, excepto por los conductos accesorios localizados por lo general en el tercio apical de la raíz.

Raíces con múltiples conductos, sin embargo tienen sistemas de conductos más complicados. Un istmo o anastomosis puede existir entre los dos conductos en la misma raíz. La conexión en istmo constituye un factor importante en la capacidad de limpiar y desbridar ese sistema de conductos (figura 15).

Este istmo es un factor importante para tomar en cuenta cuando se realice la preparación apical. Si el istmo existe y no es incluido para la preparación apical, el tejido pulpar remanente puede ser un nido recurrente para la

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infección. El empleo de azul de metileno colocado en la superficie radicular seccionada puede ayudar para su detección.

Figura 15. Causa de dos fracasos endodónticos revelados bajo microscopio posterior a la amputación del ápice. A, Istmo no obturado ni limpiado que conecta los conductos mesiobucal y mesiolingual. B, el aumento de bajo poder revela una porción no obturada ni limpiada de un conducto que presenta una buena obturación. C, gran aumento del área del recuadro en B.

Varios autores han reportado en estudios de investigación la incidencia del istmo que está presente entre dos conductos en la misma raíz. Estos reportes indican que la raíz mesial de los primeros molares inferiores tienen la mayor incidencia con un 89% seguido del primer molar superior en su raíz mesial con un 52%. En el pasado la existencia del istmo del conducto era no vista, o cuando se identificaba, era difícil de preparar con fresas tradicionales. El reconocimiento y adecuado manejo del istmo del conducto es un factor importante que puede afectar el éxito de la cirugía perirradicular que involucra raíces con dos o más conductos.

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Importancia de la hemostasia quirúrgica.

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Una adecuada visualización del campo quirúrgico y de la superficie radicular seccionada es esencial para determinar la adecuada realización de la preparación apical. La capacidad para visualizar con fino detalle la anatomía de la superficie radicular seccionada depende de una excelente hemostasis para proveer un sitio quirúrgico, seco y limpio. La hemostasis quirúrgica se logra de mejor manera mediante el uso de agentes hemostáticos locales o tópicos. Idealmente, estos agentes hemostáticos deberían ser colocados subsecuentes a la resección del ápice y antes de la preparación y obturación. Estos agentes hemostáticos locales y tópicos han sido ampliamente clasificados por su mecanismo de acción (ver cuadro 4).

Instrumentación. Las técnicas de preparación del ápice radicular han históricamente involucrado una recomendación por parte del cirujano, posterior a la resección del ápice, se tienen que examinar la obturación del conducto radicular para determinar la calidad del sellado.

Una adecuada evaluación de la calidad de sellado de la obturación apical requiere de mediciones del área en micrones, y nosotros actualmente no poseemos ésta capacidad a nivel clínico. Estudios con microscopio electrónico de barrido han mostrado que el acto de la resección apical afecta el sellado de la gutapercha 157 158. La preparación y la colocación de un material de obturación es recomendada cuando la resección apical se ha realizado 82.

Cuadro 4. Clasificación de los agentes hemostáticos tópicos. 1. Agentes mecánicos. (no reabsorbibles). a. 1. Cera para hueso. (Ethicon, Somerville, NJ).

Agentes químicos. a. Vasoconstrictores: epinefrina (RAcellets, Epidri, Radri)

(Pascal Co. Bellevue, WA) b. Sulfato férrico: Stasis (Cut-Trol, Mobile, AL); Viscostat;

Astringedent (Ultradent Products, Inc, UT) 3. Agentes biológicos. a. Thrombin USP: Thrombostat (Parke- Davis, Morris

Plains, NJ); Thrombogen (Johnson & Johnson Medial, New Brunswick, NJ) 4. Agentes hemostáticos absorbibles. a. Agentes mecánicos.

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i. Sulfato de calcio USP.

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b. Agentes de acción intrínseca. i. Gelatin: Gelfoam (Upjohn Co, Kalamazoo, MI);

Spongostan (Ferrostan, Copenhagen, Denmark) ii. Colágena absorbable: Collatape (Colla-tec Inc,

Plainsboro, NJ); Actifoam (Med-Chem Products Inc, Boston, MA) iii. Hemostáticos de colágena microfibrilar: Avitene

(Johnson & Jonson, New Brunswick, NJ) c. Agentes de acción extrínseca. i. Surgicel (Jonson & Jonson, New Brunswick, NJ)

La preparación apical debería aceptar materiales de obturación que sellen el sistema de conductos de los tejidos perirrradiculares. Carr y Bentkover han definido una preparación apical ideal como una preparación clase I al menos 3mm dentro de la dentina radicular con las paredes paralelas coincidente a un contorno anatómico del espacio pulpar. 82. Ellos también identificaron 5 requerimientos qu8e la preparación apical debe tener:

1. 2. 3. 4. 5.

Los 3mm apicales del conducto radicular deberán ser limpiados y conformados. La preparación debe ser paralela a y coincidente con un contorno anatómico del espacio pulpar. Retención apropiada debe ser creada. Todo tejido del istmo, cuando está presente deberá ser removido. las paredes de dentina remanente no deben ser debilitadas.

Para el éxito de las preparaciones apicales, el cirujano endodóntico debe estar familiarizado con la morfología y anatomía del sistema de conductos. Los dientes que requieren cirugía perirradicular son por lo general aquellos en los cuales la anatomía no es común o compleja 82.

Preparación con fresa. La técnica de preparación de la cavidad apical tradicional involucra el empleo de ya sea una pieza miniatura con contrángulo o una pieza de mano recta con una fresa pequeña redonda o cono invertido. El objetivo era realizar una preparación cavitaria clase I dirigida hacia abajo a lo largo del eje axial de la raíz dentro de los confines del conducto radicular. La profundidad recomendada de la preparación es efectuada en un rango de 1 a 5mm, con 2 a 3mm siendo ésta última la más realizada 76,78,104.

La capacidad del cirujano endodóntico para preparar una cavidad clase I paralela al eje axial del la raíz con una pieza de mano con un contrángulo miniatura puede ser difícil de realizar y depende de la disponibilidad de acceso

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visual alrededor del ápice radicular. De acuerdo a Arens y colaboradores, esto requiere un mínimo de 10mm por arriba o por debajo del punto de entrada 32. Realizar esto con una pieza de mano recta es virtualmente imposible. Esas preparaciones son por lo general realizadas oblicuamente dentro de la raíz, dando como resultado alto riesgo de perforar y debilitar las paredes dentinarias y predisposición a fractura radicular Figura 16, A).

Figura 16. Comparación entre las preparaciones con fresa y ultrasónicas. A, Preparación con fresa mostrando una cavidad grande preparada oblicuamente con respecto al conducto con una fresa de cono invertido No. 33 172. B, preparación ultrasónica que muestra una preparación limpia paralela al conducto. Micrografía electrónica de barrido.

Preparación apical ultrasónica. Las técnicas de preparación ultrasónicas han sido desarrolladas en un intento para resolver las principales desventajas de la preparación apical empleando fresas redondas o de cono invertido. El uso del ultrasonido durante la cirugía perirradicular fue reportado en primera instancia por Richman en 1957 cuando el lo empleaba con un cincel ultrasónico para remover hueso y los ápices radiculares. 159. este concepto fue desarrollado tiempo después por Bertrand y colaboradores en 1957 cuando ellos reportaron la utilización de puntas de escariadores modificadas para la preparación apical en cirugía perirradicular 160. Recientemente instrumentos para la preparación apical ultrasónica han sido diseñados de manera especial, disponibles a partir de un gran número de fabricantes de instrumentos. (Figura 17). Su utilización se ha vuelto popular y ellos al parecer tienen muchas ventajas sobre la preparación tradicional con fresas, tales como la preparación más pequeña, menor necesidad de bisel apical, preparación profunda y paredes más paralelas para mejor retención del material de obturación apical (Figura 16 B).

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Figura 17. Puntas ultrasónicas. A, Puntas ultrasónicas desarrolladas por el doctor Gary Carr (excellence in endodontics, San Diego, CA). Disponibles planas o con puntas de diamante cubiertas con diamamnte. B, KiS Microsurgical Ultrasonic Instruments (Obtura Spartan, Fenton, MO). Las puntas están cubiertas con circonio nitrido para cortar dentina más rápido con menor energía ultrasónica. C, Acercamiento de los instrumentos ultrasónicos microquirúrgicos KiS.

7. Obturación apical.
El propósito de la obturación apical es establecer un sello entre en espacio del conducto radicular y los tejidos periapicales. De acuerdo a Gartner Y Dorn, un material propicio para obturación apical debe ser (1) capaz de prevenir filtración bacteriana y sus productos hacia los tejidos periapicales, (2) no tóxico, (3) no carcinogénico, (4) biocompatible con los tejidos del huésped, (5) insoluble en los tejidos titulares, (6) dimensionalmente estable, (7) que no sea afectado por la humedad durante la colocación del mismo, (8) fácil de utilizar, y (9) radiopaco 171. Otros más que podrían considerarse son: no pigmentar los tejidos (tatuaje), no promover y de preferencia inhibir, la proliferación de microorganismos patógenos, no presentar alteraciones por la humedad en sus estados de fraguado y no fraguado, no corroerse o ser electroquímicamente inactivo y adherisrse o unirse al diente sin necesidad de retenciones. (dsent clinica norteame Gartner y Dorn).

No existe material que cumpla con estos objetivos, pero sugiere el uso de muchos de ellos para obturar el ápice radicular.

Materiales de obturación apical. Numerosos materiales han sido sugeridos para emplearse como obturaciones apicales, que incluyen gutapercha, amalgama, Cavit, IRM (Intermediate Restorative Material), Super EBA, ionómeros de vidrio, resinas compuestas, cementos de carboxilato y el agregado de trióxido mineral (MTA). El cuadro 5 muestra los diferentes materiales que son empleados con mayor frecuencia así como los menos utilizados.

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Cuadro 5. Materiales de obturación apical. Comúnmente más utilizados. Amalgama. Con barniz. Sin barniz. Cemento de ionómero de vidrio. Cementos eugenol. IRM Material). Super EBA (ácido etoxibenzoico). Cemento de óxido de zinc desecado. Cavit. Gutapercha. Bruñida en frío. Sellada con calor. Inyectable de temperatura alta. Termoplastificada. Resina compuesta. Fuente: Jou, Yi- tai; Pertl Christof. Is there a best retrograde filling material ? The Dental Clinics of North America.: Microscopes in Endodontics. Syngcuk Kim. Vol 41 número 3, julio 1997. (Intermediate Restorative de óxido de zinc y Menos utilizados. Hoja de oro. Cementos de policarboxilato. Cementos de fosfato de zinc. Sellador de conductos Diaket. Pin de cerámica. Tornillos de Titanio. Teflón. Puntas de plata PolyHEMA y Hydron. MATERIALES POTENCIALES. MTA (Agregado de Trióxido Mineral) Cianocrilatos. Cementos de apatita. Aleaciones de Galio.

Estos materiales han sido evaluados mediante diferentes pruebas para estudiar su microfiltración (tinción, radioisótopos, penetración bacteriana, filtración de líquido), adaptación marginal y citotoxicidad, así como pruebas clínicas en animales experimentales y humanos.

Un gran número de estudios in vitro que evalúan la adaptación marginal y la capacidad de sellado de diferentes materiales de obturación han sido publicados. Estos resultados a menudo son inconsistentes, contradictorios y confusos acerca de su relevancia clínica. Factores tales como las soluciones empleadas así como el tamaño de la partícula de la tinción, y muchas otras variables, pueden influir crucialmente en el resultado de tales estudios.172 Estudios de citotoxicidad y biocompatibilidad in vitro efectuados en cultivos celulares también se han publicado.

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Amalgama.

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Durante varios decenios se consideró como el mejor compuesto para obturación apical a pesar de sus desventajas (cuadro 6). Moodnik y colaboradores en un estudio realizado con microscopio electrónico de barrido encontraron la presencia de espacios entre la amalgama y la pared del conducto radicular. Oynick e Oynick expresaron preocupación sobre el mercurio libre en los tejidos periapicales. En muchas investigaciones sobre filtración (cuadro 7) se obtuvieron resultados precarios; Seltzer afirma que prácticamente todos los estudios indican que las amalgamas, no obstante su tipo sufren más filtración que cualquier otro material para obturación apical. Cuadro 6. Desventajas de la amalgama. 1. Liberación de mercurio y otros iones. 2. 3. Corrosión y electrólisis. Tatuaje por amalgama 5. 6. 7. 8. Filtración marginal. Difícil colocarla sin diseminación. Material excedente no absorbible. Expulsión espontánea de la

(argirosis). 4. Expansión retrasada.

obturación.

Fuente: Gartner, Arnold H; Dorn, Samuel O. Avances en cirugía endodóntica. Hovland Eric J.Clínicas Odontológicas de Norteamérica. Editorial Interamericana. Vol. 2, 1992 . Pags. 367- 390.

Cuadro 7. Investigaciones que demuestran el sellado precario de las obturaciones del ápice radicular con amalgama. Autor. Moodnick y cols. Salzberg y cols. Abdal y cols. Kos y cols. Kaplan y cols. Stabholz y cols. Szeremeta-Bromer cols. Coats. Cooley. Smee y cols. King y cols. Bondra y cols. Fuente: Gartner, Arnold H; Dorn, Samuel O. Avances en cirugía endodóntica. Hovland Eric J.Clínicas Odontológicas de Norteamérica. Editorial Interamericana. Vol. 2, 1992 . Pags. 367- 390. y JOE. J Prosthet Dent. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. JOE. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. JOE. Oral Surg, Oral Med, Oral. Pathol University of Detroit. General Dentistry. JOE. JOE. JOE. Fuente. Año. 1975. 1976. 1982. 1982. 1982. 1985. 1985. 1986. 1988. 1987. 1989. 1989.

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Materiales alternativos a la amalgama.

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PolyHEMA (Hydron, NDP Dental Systems, New Brunswick, NJ) requiere 24 horas para endurecer, atrapa burbujas de aire es citotóxico para los tejidos y muy difícil de emplear. Los cianocrilatos estimulan la inflamación aguda, se demuestra la presencia de monómero en la orina y es necesario efectuar más investigaciones antes de sugerir su empleo. El teflón es bien tolerado por los tejidos, pero sella muy precariamente ante la presencia de humedad.

En fecha reciente se sugirió emplear materiales como cementos de ionómero de vidrio y policarboxilatos como obturaciones del ápice radicular. Se sabe que poseen baja resistencia a la filtración, son bastante sensibles a la humedad y muy difíciles de manipular. Asimismo, la necesidad de grabar la cavidad apical y cubrir la obturación con barniz pudiese resultar impráctico en la región perirradicular.

Makkawy y asociados evaluaron la citotoxicidad de los cementos de ionómero de vidrio reforzados comparado con la amalgama empleando células del ligamento periodontal. Sus resultados indican que a las 24 horas la amalgama inhibió viabilidad celular de manera significativa comparándolo con el ionómero de vidrio reforzado y los grupos controles. A las 48 y 72 horas, sin embargo, todos los materiales evaluados mostraron un efecto inhibitorio ligero en la viabilidad celular.

Las resinas compuestas y los agentes de unión dentinaria también presentan sensibilidad semejante a la humedad, situación que afecta adversamente el endurecimiento del material. Si bien estos productos son bien tolerados y hacen concebir esperanzas, se sugiere no emplearlos hasta resolver el problema de la contaminación por humedad.

Un grupo de investigación de la Universidad de Kyushu en Japón reportó resultados de un estudio histológico comparando el efecto de varios materiales de obturación apical incluyendo resina 4-META-TBB (C&B Metabond, Parkell, Farmingdale, N.Y.), empleando un modelo experimental en ratas. Los materiales evaluados fueron amalgama, cemento de ionómero de vidrio fotocurable, IRM, resina 4-META-TBB y una resina compuesta fotocurable. La resina 4-META-TBB y la resina compuesta fotocurable mostraron la respuesta histológica más favorable entre los materiales evaluados. Estos materiales no provocaron inflamación y al parecer no inhibieron nueva formación ósea como se presentó con los demás materiales evaluados.

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Rud y asociados han reportado varios estudios prospectivos y retrospectivos en humanos en un intento por evaluar la aceptabilidad de la resina compuesta, combinada con un agente de unión a dentina, como material de obturación apical. La colocación de este material es diferente a la de otros materiales. El material cubre por completo la superficie apical seccionada. Ellos han mostrado que la creación de un sello resistente a la filtración es posible con éste material; sin embargo, el proceso es una técnica muy sensible como resultado del control estricto de humedad. Ellos reportaron una completa reparación ósea en un 80 a 92% de los casos empleando ésta técnica. Sus periodos de observación fueron en un rango de 1 a 9 años.

Algunos terapeutas utilizan el Diaket (Premier, Norristown, PA), una resina vinílica policetónica de óxido de zinc, con testimonios aislados de buen éxito. Sin embargo Diaket es producto muy citotóxico durante las primeras 24 horas, produce inflamación crónica de larga duración y crea sellado deficiente en un campo húmedo.

Otros materiales empleados son el Cavit (ESPE, Seefeld/Overby, Germany) cementos de óxido de zinc y eugenol (ZOE) como materiales para obturar el ápice radicular, pero poseen muchas desventajas. Ambos son muy solubles ante la presencia de líquidos (cuadro 8); se sabe que el Cavit sufre deterioro físico perdiendo capacidad de sellado. Los cementos de óxido de zinc y eugenol sellan de manera conveniente, pero exhiben suavidad superficial y tendencia a la desintegración. Además, los cementos de ZOE no reforzados liberan eugenol cuando el eugenolato fraguado hace contacto con la humedad.

Cuadro 8. Comparación de propiedades de diversos materiales. Propiedad. % eugenol. Eugenol liberado. Resistencia. Solubilidad. ZOE 85- 100% 50- 80% 2 000 lbs/pulg Alta (2.5) 99%. 4%. 7 800 lbs/pulg Baja (<0.1%) IRM Super EBA. 37.5%. < 2%. 5 600 lbs/pulg. Moderada (1%) Nulo. Nulo. < 250 lbs/ pulg Bastante (10%). Dureza. Capacidad sellado. de Baja. Muy conveniente. La más elevada. Conveniente. Alta. Excelente. Muy baja. Excelente. alta. Cavit.

Fuente: Gartner, Arnold H; Dorn, Samuel O. Avances en cirugía endodóntica. Hovland Eric J. Clínicas Odontológicas de Norteamérica. Editorial Interamericana. Vol. 2, 1992 . Pags. 367- 390.

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El eugenol es citotóxico para el tejido conectivo, neurotóxico de manera reversible, potencialmente inmunogénico y lesivo para el epitelio. Sin embargo en concentraciopnes bajas estimula la formación de fibroblastos, inhibe la síntesis de prostaglandinas, es antimicrobiano y crea un efecto sedante. Dado que los cementos de ZOE producen un sellado excelente, el material ideal para obturación apical sería un cemento modificado para disminuir la solubilidad y reducir la liberación de eugenol.

Cementos de óxido de zinc y eugenol reforzados. En años recientes se aceptaron los cementos de óxido de zinc y eugenol reforzados como materiales metálicos más indicados para obturar ápices radiculares. Específicamente, los compuestos recomendados son IRM (Caulk, Milford, DE) y Super EBA (Bosworth Co, Skokie, IL). (Grtner y Dorn Clin odontol nortamer) Éste último sugerido por Oynick e Oynick en 1978 buscando un material alternativo ante las desventajas que presentan otros materiales. (Ingle, Jou y Pertl) También se elaboraron en un intento por incrementar la resistencia y abatir el tiempo de fraguado de los cementos de ZOE. Se refuerza IRM con polimetacrilato y el cemento Super EBA con alúmina. Super EBA contiene 37.5% de eugenol, en comparación con 99% de IRM. No obstante el eugenol del IRM no se libera con facilidad por el efecto de la dispersión de las partículas de la resina. Los componentes de estos dos materiales son: 1. IRM. Polvo: óxido de zinc, 80%, polimetacrilato, 20%. Líquido: ácido acético, 1%; eugenol, 99%.

2. Super EBA. Polvo: óxido de zinc, 60%; alúmina, 34%; resina natural, 6%. Líquido: ácido ortoetoxibenzoico, 62.5%; eugenol, 37.5%.

La radiopacidad que presentan estos dos materiales al parecer estan dentro del mismo rango (cuadro 9).

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Cuadro 9. Radiopacidad de materiales de obturación empleados con mayor frecuencia y agregado de trióxido mineral. Radiopacidad de los materiales equivalente en espesor de Aluminio. Amalgama *. MTA (Mineral Trioxide Aggregate) Gutapercha. IRM (Intermediate restorative Material). Super EBA ( ácido etoxibenzoico) Cemento de ionómero de vidrio †. >10 7.17 6.14 5.30 5.16 >2.38

*Cápsulas de Tytin (Slow set) † Vitrebond y Fuji II LC: Fuente: Jou, Yi- tai; Pertl Christof. Is there a best retrograde filling material ? The Dental Clinics of North America.: Microscopes in Endodontics. Syngcuk Kim. Vol 41 número 3, julio 1997.

En diversas investigaciones se comunican resultados favorables en la capacidad de sellar, la tolerancia hística y buen éxito clínico con IRM y Super EBA. Por lo general se considera que el Super EBA produce un sellado superior; en diversos estudios se afirma que virtualmente exhibe filtración nula. Investigaciones sobre la filtración de IRM indican resultados convenientes y desfavorables, dependiendo de cómo se manipula el material. Si bien todos los productos son citotóxicos hasta cierto grado, en los estudios realizados hasta la fecha los tejidos parecen tolerar bien las obturaciones con IRM o Super EBA. (Gartner y Dorn clin dent nortam)

Oynick e Oynick reporta 200 casos durante un periodo de 14 años, con 60 casos reevaluados. Estos casos mostraron evidencia de una buena biocompatibilidad del cemento, con excelente reparación, empleando microscopia electrónica de barrido y análisis histológico.( Jou y Pertl dent clinics of north am)

Owadally y asociados reportaron un estudio citotóxico y antibacteriano in vitro comparando IRM y amalgama. Los resultados mostraron que el IRM tiene mejores propiedades antibacterianas que la amalgama. Además este último material fue más citotóxico que el IRM (Ingle).

Chong y asociados compararon la citotoxicidad de un cemento de ionómero de vidrio (Vitrebond; 3M Dental; St Paul Minn.), cementos Kalzinol , IRM , EBA, y amalgama. Sus resultados indican que el IRM cuando se acaba de mezclar mostró mayor efecto citotóxico que todos los materiales probados. El segundo material más citotóxico fue

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el Kalzinol, no habiendo diferencia estadística entre el cemento EBA, la amalgama y el ionómero de vidrio Vitrebond.

Zhu, Safari y spangberg, evaluaron la citotoxicidad de la amalgama, IRM, Y Super EBA en cultivos de células del ligamento periodontal y células parecidas a osteoblastos. Sus resultados indicaron que la amalgama fue el material más citotóxico de todos lo materiales estudiados y mostró una reducción en el total de número de células de ambos tipos. IRM y Super EBA sin embargo, fueron significativamente manos citotóxicos que la amalgama y demostraron que no redujeron el número de ambos tipos celulares.

Diferentes autores han publicado resultados de estudios de compatibilidad tisular in vivo de diferentes materiales empleando un modelo experimental animal. Harrison y Johnson reportaron un estudio diseñado para determinar respuestas de reparación de lesiones excisionales de los tejidos perirradiculares como respuesta a IRM, amalgama y gutapercha empleando un modelo en perros. Las respuestas de reparación fueron evaluadas microscópicamente y radiograficamente a 10 y 45 días postquirúrgicos. Ellos reportaron que no existió ninguna evidencia de inhibición de reparación ósea de la lesión asociada con gutapercha, IRM o amalgama. El análisis estadístico no mostró diferencia entre los materiales evaluados.

Pitt Ford y asociados examinaron los efectos de IRM, Super EBA y amalgama como materiales de obturación apical en raíces de molares mandibulares de monos. Ellos reportaron que la respuesta tisular a IRM y Super EBA fue menos severa que para la amalgama. No hubo inflamación evidente en los espacios de hueso medular adyacentes a los materiales de obturación apical IRM y Super EBA. En contraste sin embargo, inflamación se presentó en los espacios medulares óseos en cada raíz obturada con amalgama.

Se conocen pocos estudios clínicos efectuados para evaluar in vivo estos materiales. En gran número de investigaciones se demostró que la amalgama presenta en promedio un índice de éxito de 70 a 75% de éxito. En una retrospectiva de 488 casos realizados en dos sitios geográficos diferentes durante un periodo de 10 años Dorn y Gartner comunicaron índices idénticos de buen éxito para la amalgama, en tanto IRM y Super EBA presentaron 91 y 94% de éxito respectivamente (cuadro 10). Estos resultados son estadísticamente significativos e indican que el empleo de IRM o Super EBA como materiales de obturación apical parece favorable. (gartner y dorn clin dent noram)

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Cuadro 10. Éxito a largo y a corto plazo de materiales de obturación apical. Promedio de seguimiento (años) Amalgama. 12-15 0.5-10 5 Cemento de ionómero de vidrio. Cementos de óxido de zinc y eugenol. IRM (Intermediate Restorative 0.5-10 0.5-10 91 95 5 Proporción de éxito. (%) 57.7 75 85 85

Material). Super EBA (ácido etoxibenzoico) Fuente: Jou, Yi- tai; Pertl Christof. Is there a best retrograde filling material ? The Dental Clinics of North America.: Microscopes in Endodontics. Syngcuk Kim. Vol 41 número 3, julio 1997.

Mineral trioxide agrégate (MTA) (agregado de trióxido mineral).

El MTA, agregado de trióxidos minerales o agregado de mineral trióxido como se lo conoce en la literatura ha sido comercializado por la casa DENSTPLY (Tulsa Dental) de USA, con nombre comercial de ProRoot MTA Root Canal Repair Material (Figura 18). Se trata de un polvo que contiene partículas finas e hidrófilicas que endurecen en presencia de agua. La hidratación del polvo crea un gel coloidal que se solidifica para formar una resistente barrera impermeable.

En cuanto a la composición de sus elementos (cuadro 11), es un cemento Portland en la mayoría de sus componentes, ya que posee compuestos de silicato de calcio, compuestos de calcio conteniendo hierro y aluminio y sulfato de calcio hidratado. (Material Safety Data Sheet Dentsply Tulsa)

Figura 18. presentaciones del MTA: polvo blanco (caja blanca), polvo gris (caja roja).

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Cuadro 11. Composición química del MTA.: 3 CaO-SiO2 (Silicato tricálcico) Bi2O3 (Óxido de bismuto) 2 CaO-SiO2 (Silicato bicálcico) 3 CaO-Al2O3 (Aluminato tricálcico) 3 CaO-Al2O3-Fe2O3 (Aluminoferrato tetracálcico) CaSO-2H2O (Sulfato de calcio dihidratado o Gypsum) Cemento Portland 75% por peso. Óxido de Bismuto 20% por peso Gysum aproximandamente 5% por peso (Sulfato De calcio dihidratado).

El producto puede contener hasta 0.6% de residuos insolubles algunos de los cuales pueden ser libres como sílice cristalino. Otros pueden incluir óxido de calcio libre, óxido de magnesio libre, y compuestos de sodio y de potasio.

Las propiedades de éste material son mostradas en el cuadro 12.

Cuadro 12.Propiedades físicas y químicas del MTA. Estado físico (polvo) Color Olor de olor PH en agua Punto de ebullición aplicable Punto de fusión aplicable Solubilidad en agua soluble 0.1 a 1.0% Es un producto estable. Es un material alcalino en estado húmedo. (cáustico/básico). sólido

gris carece

12 a13 no

no

poco

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La adición de agua al polvo resulta en la hidratación y produce hidróxido de calcio.

Aplicaciones clínicas del agregado trióxido mineral (MTA).

El MTA puede tener diferentes aplicaciones clínicas las cuales son descritas por Torabinajed y que a continuación son enlistadas:

1. 2. 3. 4. 5.

Recubrimientos pulpares con pulpitis irreversibles (figura 19).. Apexificación (figura 19). Reparación de perforaciones quirúrgicas y no quirúrgicas (figura 20). Reparación de resorciones internas (figura 21). Material de obturación apical (figura 22).

Estudios realizados acerca del MTA.

El agregado de trióxido mineral fue desarrollado por Trabinajed y colaboradores en la Universidad de Loma Linda. Las principales moléculas presentes en el MTA son iones calcio y fósforo, derivados primeramente a partir de silicato tricálcio, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, y óxido de silicato. Su pH al prepararlo es de 12.5 y su tiempo de fraguado es de 2 horas y 45 minutos. La fuerza compresiva del MTA es de 40 MPa inmediatamente después de su fraguado e incrementa a 70 MPa después de 21 días. El resultado de pruebas de solubilidad del MTA (especificación de la ADA # 30) indica una pérdida insignificante de peso después de la prueba.

Silva Herzog y colaboradores realizaron un análisis físicoquímico del MTA mediante el empleo de microscopio electrónico de barrido y difracción de rayos X así como calorimetría. La técnica de barrido diferencial indicó un
o punto de fusión a los 100 c, con el potenciómetro se verificó el pH que fue alcalino y la cuantificación de iones

calcio mostró 8.8 ppm a las 24 horas y 7 días, 10.08 ppm a los 15 días, y de 10.10 ppm a los 21 días. El MTA mostró también que es un material complejo natural y cristalino en un 80%. El pH alcalino es propicio para la inhibición bacteriana y su alta cristalinidad proporciona adhesividad.

El MTA ha sido sometido a diferentes pruebas de microfiltración (penetración de colorante, filtración de líquido y filtración bacteriana), adaptación marginal (SEM- scanning electronic microscopy), y biocompatibilidad (citotoxicidad, implantación en tejidos y análisis histológico animal in vivo). La capacidad de sellado del MTA ha mostrado ser superior que el Super-EBA y no fue afectado de manera adversa por la contaminación de sangre. Su adaptación marginal fue mejor que la amalgama, IRM y Super- EBA (Figura 23). El MTA también ha mostrado ser menos citotóxico que la amalgama, IRM o Super-EBA

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Figura 19. Aplicaciones del MTA: recubrimiento pulpar directo y apicoformación o cierre apical.

Figura 20. Perforaciones en furca y laterales.

Figura 21. Reparación en resorciones internas.

Figura 22. Obturación apical.

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Torabinejad y colaboradores estudiaron in vitro la filtración apical a través de la interfase material de obturación apical: MTA, amalgama y Super-EBA y paredes dentinarias. Se empleo un modelo experimental que utiliza tinción fluorescente de B rodamina. Posteriormente las muestras fueron seccionadas y la filtración o penetración de tinción medida. El análisis estadístico mostró que el MTA filtro menos que la amalgama y Super-EBA.

14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00

Figura 23. Adaptación marginal de 4 materiales de obturación apical empleando microscopio electrónico de barrido.

AM

EBA

IRM

MTA

Torabinejad y asociados estudiaron la filtración bacteriana del MTA comparado con otros materiales de obturación apical amalgama, IRM y Super-EBA. Determinaron el tiempo en que el Staphylococcus epidermidis penetrará 3mm de espesor de cada material evaluado (Figura 24).El análisis estadístico no mostró diferencia estadística importante entre la filtración de amalgama, IRM y Super-EBA. Sin embargo el MTA filtró menos que los otros materiales de obturación apical. Hasta después de 90 días (Cuadro 13).

Cuadro 13. Mediana de tiempo de filtración bacteriana de diferentes materiales de obturación apical evaluados Material. No. de días. Amalgama. 28.5 Super-EBA. IRM. MTA: 34.5 15.0 90.0

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Figura 24. Modelo empleado para evaluar la filtración del estreptococo epidermidis.

Bates y colaboradores estudiaron la capacidad del MTA para sellar el ápice radicular de manera efectiva comparado con amalgama y base cavitaria y Super-EBA empleando un modelo de medición de filtración de líquido (Figura 25) a diferentes periodos de tiempo. En este estudio, el MTA fue más eficaz que la amalgama y comparable al Super-EBA en prevenir microfiltración cuando es empleado como material de obturación apical.

Figura 25. Sistema de medición de filtración de líquido. Diagrama esquemático del aparato utilizado para cuantificar microfiltración.

Fischer, Arens y Miller estudiaron la filtración bacteriana de la especie Serratia marcescens (figura 26) a través de 3mm de material de obturación apical: MTA, amalgama libre de zinc, IRM y Super-EBA. El número de días requeridos para que el microorganismo penetrase los materiales de obturación apical fue registrado y analizado.

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Las muestras con amalgama libre de zinc filtraron bacterias en un rango de 10 a 63 días. IRM de 28 a 91 días. Super-EBA de 42 a 101 días. MTA filtró hasta el día 49. Al final del estudio 4 muestras de MTA no mostraron indicios de filtración. Por lo tanto el MTA fue el material más eficaz contra la penetración de Serratia marcescens.

Figura 26. Diagrama que representa el sistema de evaluación microbiano utilizado para determinar microfiltración bacteriana.

Roy y asociados estudiaron el efecto del ambiente ácido sobre la filtración de materiales de obturación apical. Los materiales estudiados fueron amalgama, Geristore, Super-EBA, MTA, cemento de fosfato de calcio (CPC), o MTA con matriz de CPC. Estos fueron colocados en preparaciones apicales de dientes extraídos y expuestos inmediatamente a un pH de 5.0 por 24 horas para un grupo y otro grupo a un pH de 7.4 por 24 horas. Después de esto las muestras se sometieron a tinción con tinta Pelikan china y diafanización para después medir la filtración lineal. El pH ácido redujó la filtración de Geristore Y MTA con matriz de CPC, mientras que la filtración de los otros materiales no fue afectada por el pH.

Tang, Torabinejad y Kettering estudiaron la filtración apical de diferentes materiales de obturación apical empleando una endotoxina (lipopolisacárido), componente de la pared celular de bacterias gram negativas. Los resultados mostraron que el MTA permitió una menor filtración de endotoxina que el IRM o la amalgama a 1, 2, 6 y 12 semanas y filtró menos que el Super.EBA a la 2 y 12 semana.

Andelin y colaboradores estudiaron en dientes humanos extraídos la microfiltración después de la resección
O apical a 45 con respecto al eje axial. Un grupo fue obturado de manera ortograda con MTA y el otro grupo como

obturación apical sin seccionar el material. Después las muestras se fueron inmersas en tinta china para examinar la filtración de colorante. Los resultados encontraron fueron que no hubo diferencia estadística

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significativa entre el MTA seccionado y el no seccionado. Por lo que al parecer la resección del MTA cuando se obtura el conducto de manera ortograda no afecta su capacidad de sellado.

Mangin y cols. Investigaron la capacidad de sellado de varios materiales: cemento de hidroxiapatita, agregado de trióxido mineral y Super- EBA (ácido etoxibenzoico) utilizando un modelo (figura 27) para evaluar la penetración
3 de bacterias (enterococcus fecalis) marcada radioactivamente con H-timidina. Los resultados (Cuadro 14)

mostraron que no hubo diferencia estadística significativa entre los materiales estudiados comparados con los grupos controles negativos, así como entre las proporciones de filtración entre los tres materiales.

Figura 27. Aparato empleado para medición de filtración de materiales de retrobturación.

Cuadro 14. Filtración bacteriana de HAC s EBA MTA

Kettering y colaboradores estudiaron la mutagenicidad de 3 materiales: MTA, IRM y Super-EBA. Emplearon para la prueba linajes de Salmonella typhimurium LT-2 (linaje factor-R TA 98, linajes factor-no R TA 1535) para la prueba de mutagenicidad de Ames. Los resultados mostraron que no se presentaron cuentas de colonias bacterianas con cualquiera de los materiales estudiados. Basado en estos resultados, al parecer el IRM, SuperEBA y MTA no son mutagénicos de acuerdo a los resultados de la prueba de Ames.

Koh y colaboradores estudiaron la citomorfología de osteoblastos en presencia de MTA e IRM, así como la producción de citocinas IL-1α, IL1β e IL-6 y factor que estimula colonia de macrófagos. El microscopio electrónico de barrido reveló células saludables en contacto con MTA a 1 y 3 días, en contraste, las células en presencia de IRM tuvieron una morfología redonda. Las pruebas de ELISA mostraron que las células produjeron citocinas en presencia de MTA, por el contrario en presencia de IRM no hubo cantidades detectables.

La adhesión de osteoblastos humanos a materiales de obturación apical MTA, IRM, resina compuesta y amalgama fue observada al microscopio electrónico de barrido en un estudio realizado por Zhu y colaboradores.

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Los resultados mostraron que los osteoblastos se unieron y tuvieron una amplia distribución sobre el MTA y resina compuesta. En presencia de amalgama también se unieron algunas células con poca propagación de las mismas. En presencia de IRM los osteoblastos se mostraron redondeados y sin propagación. Estos resultados indicaron que los osteoblastos tienen una respuesta favorable al MTA y resina compuesta comparada con la de IRM y amalgama.

Keiser y colaboradores compararon la citotoxicidad del MTA y otros materiales de obturación apical Super-EBA y amalgama. Se empleo el ensayo de viabilidad celular por actividad de deshidrogenasa mitocondrial. Los resultados mostraron que los materiales recién mezclados fueron citotóxicos con la siguiente secuencia: amalgama> Super-EBA> MTA. A las 24 horas de mezclados la toxicidad a baja concentración fue Super-EBA> MTA> amalgama, y Super-EBA> amalgama> MTA a altas concentraciones. Por lo que éste estudio soporta el empleo del MTA en el microambiente apical.

Pruebas en animales en los cuales el MTA y otros materiales de obturación apical fueron utilizados y comparados, tuvieron como resultado que el MTA favoreció una mejor reparación y también se observó menor inflamación. Además, el MTA contribuyó a que nuevo cemento se depositará sobre la superficie del material (figura 28)

Figura 28. Retrobturación con Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Cemento formmado subyacente al material de obturación (separado del material durante la preparación del corte). B= Bone= hueso; D= Dentin = dentina; RC= Root canal. ( Dr Torabinejad)

Torabinajed y asociados reportaron en un estudio diseñado a examinar y comparar la reacción tisular a materiales de obturación apical empleados comúnmente y un material nuevo, MTA (ProRoot, Tulsa Dental/Dentsply Internacional; Tulsa, Okla). Su estudio involucro la implantación de amalgama, IRM, Super- EBA y MTA en tibias

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y mandíbulas de porcinos de Guinea. La presencia de inflamación, tipos celulares predominantes y el espesor de tejido conectivo adyacente a cada implante de material fue evaluado. La reacción tisular al MTA implantado fue la más favorable observada en ambos sitios de implantación; en cada muestra, no se mostró inflamación. El agregado de trióxido mineral fue también el material que por lo general mostró aposición ósea directa.

Holland y colaboradores estudiaron la repuesta de tejido conectivo de ratones, a tubos de dentina implantados y obturados con MTA blanco (nueva presentación del MTA). Los tubos fueron implantados en el tejido subcutáneo de ratones. Los animales fueron sacrificados a los 7 y 30 días. Las piezas sin descalcificar fueron sometidas a análisis con luz polarizada y técnica de Von Kossa para tejidos mineralizados. Las granulaciones birrefringentes (figuras 29, 30, 31) a la luz polarizada y una estructura irregular parecida a un puente se observó próxima al material. También en los túbulos dentinarios fueron observadas las granulaciones birrefringentes. Los resultados son similares al MTA gris por lo que su mecanismo de acción es similar.

Figura 29. MTA blanco, 30 días. Note que el MTA (F), dentina (D) y granulaciones brirefringentes (G) en contacto directo con el MTA (luz polarizada, 100X).

Figura 30. MTA blanco, 30 días. Note el MTA (F), dentina , y tejido irregular parecido a un puente (flechas) altamente positivo a la técnica de von Kossa (100X).

Figura 31. MTA blanco, 7 días. Observe MTA (F), paredes de dentina (D) y una capa de estructuras altamente birrefringentes localizadas en los túbulos dentinarios.

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Thomson; Berry, Somerman y Kirkwood investigaron los efectos del MTA sobre el crecimiento de cementoblastos y la producción de osteocalcina en cultivos tisulares. Para evaluar la morfología celular MTA, IRM y amalgama en cultivos celulares fueron observados al microscopio electrónico de barrido. Para la expresión de genes se valió de la reacción en cadena de la polimerasa para deshidrogenasa gliceraldehído-3-fosfato, colágena tipo I, fosfatasa alcalina, osteocalcina y sialoproteína ósea después de 3 y 5 días. La expresión de proteínas de la matriz fue evaluada empleando el microscopio confocal para la presencia de osteocalcina sobre el MTA después de 7 y 12 días. Las imágenes fueron comparadas con el grupo control para establecer diferencias. Los resultados obtenidos sugieren que el MTA permite la unión de cementoblastos y la producción de genes de matriz mineralizada y expresión de proteínas. Por lo que puede considerarse al MTA como cementoconductivo.

Cemento de Pórtland. Joseph Aspdin, masón inglés quién patento el producto en 1824 nombró a éste material cemento de Pórtland (figura 32) debido a que el color se parece a la caliza de la isla de Pórtland, una península situada en el canal inglés.

Figura 32. Cemento de Pórtland.

Tipos de cementos de Pórtland. Los cementos de Pórtland son cementos hidráulicos compuestos de manera primaria de silicatos de calcio hidráulicos. La especificación estándar para el cemento de Pórtland, ASTM C 150 reconoce 8 tipos de cementos de Pórtland: Tipo I y tipo IA*. Cementos de propósito general, conveniente donde las propiedades de otros tipos no son requeridos. Tipo II y tipo IIA*. Empleados cuando el concreto está expuesto al agua del mar. Los cementos tipo II no contienen más del 8% de aluminato tricálcico para moderada resistencia al sulfato. Algunos cementos tipo II satisfacen el calor moderado de la opción de hidratación de la ASMT C 150.

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Tipo III y tipo IIIA*.

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Química y físicamente similar al cemento tipo I, excepto por el grano fino para producir mayor fuerza inicial al momento de fraguar. Tipo IV. Empleado en estructuras de concreto masivas donde la proporción y cantidad de calor generado a partir de la hidratación debe ser minimizado. Desarrolla fuerza más baja que otros tipos de cemento. Tipo V. Contiene no más de 5% de aluminato tricálcico para alta resistencia al sulfato. *Cementos que dejan entrar aire.

El cemento de Pórtland empleado para la construcción es el compuesto básico del material MTA (mineral trioxide agreggate). Los principales componentes del MTA son el calcio, fosfato y silica como lo público Koh y colaboradores en el Journal of Biomedical Material Research en 1997. Wucherpenning y Green argumentan que el cemento Pórtland, es macroscópicamente, microscópicamente y por análisis de difracción de rayos-x, idéntico al MTA. Ambos son mezclados con agua, y toman ésta para entrar a una fase sólida.

Estrella analizó químicamente mediante espectrometría radiográfica fluorescente, MTA y 2 marcas de cemento Pórtland (Itaú, Cia. Pórtland Cement, Itaú; Itaú de Minas, MG, Brazil; y Liz, Pórtland Cement Liz Vespasiano, MG brazil). Los resultados mostraron que el MTA tienen los mismos componentes que el cemento Pórtland excepto que el MTA contiene bismuto. El ensayo químico del cemento Pórtland mostró los componentes presentes en los siguientes porcentajes: CaO (58.5%), SiO2 (17.7%), Al2O3 (4.5%), MgO (3.3%), SO3 (3.0%), Fe2O3 (2.9%), K2O (0.9%), Na2O (0.2%). El pH durante el primer minuto fue de 12.3 y continuo incrementándose conforme paso el tiempo a 12.9 después de 3 horas.

Wucherpfenning y Green para examinar la biocompatibilidad del cemento de Pórtland (CP) células parecidas a osteoblastos (MG-63) fueron cultivadas en presencia de CP y MTA, los cultivos de 4 y 6 semanas mostraron que ambos materiales soportan la formación de una matriz de manera similar. Se han realizado experimentos in vivo en ratas adultas, donde cemento de Pórtland y MTA fueron empleados como recubrimiento pulpar directo después de la exposición estéril de la pulpa en primeros y segundos molares en lados contralaterales. 5 animales por grupo fueron sacrificados después de una, dos, tres y cuatro semanas y las muestras de tejido fueron procesadas para su análisis. La observación al microscopio de luz confirmó que ambos materiales tienen un

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efecto similar en las células de la pulpa. La aposición de dentina reparativa fue apreciada en algunos casos en etapas iniciales como a las dos semanas después de la lesión con ambos materiales.

Holland y colaboradores estudiaron el MTA y el cemento de Pórtland en la obturación de conductos de perro, analizando el proceso de reparación de los tejidos perirradiculares. 90 días después de obturar los dientes, los animales fueron sacrificados y las muestras procesadas para su análisis histomorfológico. Los resultados obtenidos fueron similares para los dos cementos, habiendo ocurrido cierre biológico completo y ausencia de inflamación en la mayoría de los casos. Asimismo otro estudio de Holland y asociados mostraron resultados similares ambos materiales cuando fueron empleados como material para pulpotomías en dientes de perro, también analizados histomorfológicamente.

En tejido conectivo de ratas Holland implantó tubos de dentina obturados por varios materiales: MTA, Cemento Pórtland e Hidróxido de calcio y estudio la reacción del mismo ante estos materiales. Los animales fueron sacrificados a los 7 y 30 días y preparados para ser analizados con luz polarizada y técnica de Von Kossa para tejidos mineralizados. Próximo a las granulaciones se presentó un tejido irregular parecido a un puente que fue Von Kossa positivo. Las paredes de dentina también mostraron estructuras birrefringentes a la luz polarizada, parecida a una capa y a diferentes profundidades. Por lo tanto el mecanismo de acción de los materiales estudiados es similar.

8. Sutura y reposición de tejido suave.
Después de la inspección final de la obturación apical y remoción de exceso de material de obturación y torundas de hemostasia, una radiografía deberá de tomarse para evaluar la colocación del material de obturación y visualizar la presencia de cualquier fragmento radicular o exceso de material de obturación. Si llegará a emplearse sulfato férrico como material hemostático durante la cirugía endodóntica, el material proteico coagulado deberá ser sometido a curetaje e inducir hemorragia para que la reparación no sea interrumpida. Deberá examinarse el colgajo para descartar que cualquier partícula o cuerpo extraño esté presente. Los pasos finales en el procedimiento quirúrgico perirradicular son el cierre de la herida y estabilización de tejido suave.

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9. Cuidados posquirúrgicos.
El manejo posquirúrgico del paciente es de igual manera importante que el procedimiento quirúrgico por si mismo. Un componente importante del cuidado postquirúrgico es la expresión genuina de interés y confianza al paciente con respecto a su experiencia física y emocional. Una llamada por parte del cirujano en la tarde después del procedimiento por la mañana siguiente contribuye a una mejor relación paciente-doctor. Esto contribuye a disminuir la ansiedad del paciente.

El paciente deberá recibir instrucciones postquirúrgicas las cuales son descritas en el cuadro 15. Cuadro 15. Instrucciones para el cuidado postoperatorio posterior a la cirugía endodóntica. 1 No realizar ninguna actividad difícil por el resto del día. Actividades fáciles pueden realizarse, pero tendrá cuidado de no golpear su cara donde se realizó la cirugía. No deberá ingerir alcohol o usar tabaco (fumable o masticable) por lo próximos tres días. 2 Es importante que tenga una buena dieta y tomar mucho líquido los primeros días después de la cirugía. Jugos, sopas, y otras comidas suaves como yogurt y postres son sugeridos. 3 No deberá mover el labio o la mejilla para poder observar donde fue realizada la cirugía. Esto puede provocar sangrado. 4 el que exista poco sangrado donde la cirugía fue hecha es normal. Esta dura pocas horas puede presentarse también una pequeña inflamación y moretón en la cara, esto dura por unos pocos días. 5 colocar una bolsa de hielo en la zona donde se realizó la cirugía. Deberá aplicarse durante 20 minutos y después retirarse por 20 minutos también. Podrá realizar esto durante un tiempo de 6 a 8 horas. Después de 8 horas no utilizar la bolsa con hielo. El día siguiente de la cirugía podrá aplicar paños de agua caliente en la cara también en la misma zona. Esto se realizará los próximos 2 a 3 días. 6 La molestia después de la cirugía no deberá ser intensa, pero si el área es dolorosa puede utilizar el medicamento para dolor. 7 Enjuague la boca con clorhexidina (Peridex). Esto debe efectuarse una vez por la

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mañana y una vez por la noche o sea dos veces al día. Realizarlo por 5 días. 8 Los puntos de sutura colocados deberán ser retirados en pocos días. Es importante que asista el día establecido por el cirujano. 9 Deberá asistir de regreso al consultorio varias veces durante los próximos meses para poder evaluar como está evolucionando su recuperación. Es importante que acuda a éstas aún y cuando todo éste bien. 10 Si usted tiene algún problema o alguna pregunta puede llamar al consultorio al teléfono xxxx-xxxx. Si usted llama después del horario regular del consultorio o el fin de semana recibirá instrucciones para poder localizar al doctor.

Sangrado, inflamación, decoloración, dolor e infección son las más probables secuelas posteriores a la cirugía endodóntica. Estas deben ser discutidas con el paciente durante la consulta prequirúrgica, recordadas después de la cirugía antes de despedir al paciente.

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