CIRUG ÍA ORTODÓNCIC:A
Fenestración y tracción ortodóncica
En un paciente joven en el que las condiciones locales
y genera les no indican la extracción qu irúrgica del canino
inclu ido, está j ustificado el tratamiento conservador de la
pieza mediante una modalidad terapéutica secuencial y
combinada de cirugía y ortodoncia:
- Primero : au mentar el espacio correspondiente en la ar -
cada media nte manipulación ortodóncica.
- Segundo: exposición de la corona del canino median t e
técn icas quirú rgicas defenestración .
- Tercero: repos icionamiento del canino inclu ido en la ar-
cada median te tracción ortodó ncica .
Las técnicas qu irúrgicas de fenestració n son básica -
mente tres: excis iona l, sub mu cosa y med iante colgajos
de reposició n . La vía de abordaje depe nderá de si el
canino está por vestibular (Fig . 6.17) o por p alat ino
(Fig . 6.18). La elección de la técnica quirúrgica de fe-
nestración será decis iva para obtener un buen resultado
fu ncional, estético y periodontal. La elección de dic ha
técn ica se debe individu alizar en cada caso , ya que no
sólo influye la loc alizació n del canino incl uido sino q ue
confluyen otra serie de factores que también deben ser
valorados:
• Variaciones anatómicas .
Figura 6.17. Esquema que representa la fenestración de un canino incluido: abordaje vestibular.
Figura 6.18 . Esquema que representa la fenestración de un canino incluido: abo rdaje palatino .
• Mot ivación del paciente.
• Prefe ren cias del ortodoncista.
Limitaciones propias de la técnica quir úrgica.
El éxito del proceso de fenestración y tracción ort o-
dóncica no se basa úni camente en recolocar un canino
incluido en la arcada dental, sino que dicho proceso debe
asegura r una correcta salud periodonta l y la recolocaci ón
de la pieza incluida en correcta oclusión, obten iendo una
óptima func ion alidad y estética que van a permitir ofrece r
al pac iente un diente con una aparienc ia natu ral.
Técnica clásica o excisional. Tras la colocación ade-
cuada del paciente y la inyecció n de anestes ia local se
eleva un colgajo de espesor tot al que permita accede r al
can ino incluido, ya sea por acceso vesti b ular o palatino .
e realiza una ostectomía del hueso que cub re la corona
del dien te incl uido ha sta la línea amelocemen tar ia, con
especial cu idado de no dañar el esm alte de la coro na.
Se elimina la enc ía que recubre la corona y se coloca un
após ito con la finalidad de impedir el cierre prema turo
de la heri da por el tejido de granulac ión gingival. El
após ito se retira junto con la sutura a los siete días de la
intervención. Se inst ruye al pac iente para que proced a a la
limpieza de la corona ya sea mediante un cepillado suave
o mediante un bastón de algodón . Se coloca el bracket po r
par te del ortodoncista p asadas dos o tres seman as tras la
interve nción.
CIRUGÍA ORAL E llvlPLA1'TOLOGi.A.
Ventajas. Esta técnica de fenestración presenta una
serie de ven taJas que la convierten en la técnica m ás
segur a:
1vlenor tiemp o quir úrgico.
Per mite la visuali zación del canino duran te todo el
proceso de tracción.
• Dfsventajas.
Es Ja técnicamás agresiva debido a
Exéresis de la encia alveolar que cubre el diente.
C uración de la herida quir úrgica por segunda inten-
ción y, por lo tanto, formación de un tejido crón ico
sangrante q ue dificulta la limp ieza de esta zona pu -
diendo favorecer un acúm ulo de placa en la coro na
denta l.
Pro b lemas relacionados con el apósito quirúrg ico,
como la incomodidad, pérdid a prema tu ra y la nece-
sidad de colaboración del pacien te para mante ner la
hig iene de la región intervenida.
La colocación del bracket po r parte del ort odon -
cista debe cons iderars e una ventaja en aquellos
casos donde la elección de su ubi cación pueda fa-
vorece r la tra cción adecua d a del cani no hacia una
dir ección determinada. Sin embargo, en localiza -
cio nes palat inas profundas pue de ser más d ifícil
la colocación en un segundo tie mpo que du r ante
la int ervenc ión, don d e se dispone de m ayor ex-
posición dental, y este hecho obligará al cirujano
a una mayor exposición quirúrgica que garanti-
ce la colocación del bracket por parte del ortodon-
c1sta.
Técnica submucosa. Se diferencia de la técnica clásica
o excisional en q ue, tras la realización de la ostectomía,
es el prop io cirujano qui en procede a la colocación del
bracket sobre la corona del cani no unido a un alambre
sobre el que el ortodonc ista ejercerá la tracción . La
rea lizac ión de fotos quirúrgicas ju ntamente con un a
buena comunicación ent re el ciruJan o y el ortodo ncista
es fundamenta l para obtener una tracció n satisfactori a.
No se reseca mucosa ni vest ibular n i palat ina. sino que
se reposiciona y sutura.
• Ventajas:
La más fisiológica.
La menos agresiva.
Postoperatorio más cómodo para el pacien te.
Ausencia de prob lemas derivados del apósito qui-
rú rgico.
La reposición del colgajo per mite una curación por
pr imera intención y, por tanto, con un tejido sano
q ue permite asegurar la salud periodo ntal final del
diente.
La que mejor simula la eru pción normal del diente y,
por lo tanto, es la que aporta, en pr incip io, mejo res
resultad os estéticos y periodont ales.
La más cómod a para el orto doncista. L a colocación
del bracket en la técnica convencional suele ser difi -
cu ltosa por menor exposic ión de la corona durante la
intervención .
Permit e ejercer una tracción in mediata. especial-
mente indicada en aquellosdientesque en la cirugía
se muestran anqu ilosados.
Desventajas:
hfayor tiempo qu irúrgico. La colocació n del bracket
en el mismo tiempo quirúrgico es con frecuencia di-
ficultosa, en especial en los dientes de localización
palatina , req uiriéndose una mayor colaborac ión por
parte del enfermo y alargándos e el tiempo quirúr -
gico . No obstante, hay que tener en cuenta que el
alargamie nto del tiempo quirúrgico por la colocació n
del bracket es «ciruja no-dependiente », por lo que un
adecuado ent renam iento reduce considerablemen te
este tiem po suplementario.
Posibi lidad de pérdida del bracket o de la ligad ura
dura nte la tracción, lo que ob ligar ía a una segunda
intervención.
El ortodonc ista ejerce la tracció n a ciegas sin poder
visua lizar el trayecto ni la dispos ición del diente.
Técnica de colgajo de reposición. e elabora un colgajo
de enc ía de espesor total que se reposic iona median t e
sutura al cuello del canino sometido a fenestración.
Sólo es válida para caninos de localizació n vest ibular,
ya que la reposición de la encía a nivel pa latino no es
técnicamente po sible. T ampoco es válida para aque-
llos dientes con im pedimen tos anatómicos o de loca -
lizacion es mu y alta s o pro fu ndas, ya que no se puede
reposicio nar el colgajo vestibu lar al cuello del diente .
La técnica de colgajo de repo sición presenta una agre-
sivi dad int ermed ia respecto a las técnicas ante riores
ya que:
Perm ite conservar la encía adherida.
• No prec isa apósito q uirúrgico .
• Favorece la colocación del brachet de una manera có-
moda y sencilla en el mismo acto q uirúrgic o o a los dos
o tres día s post interve nción .
• El ortodonc ista debe tener en cuen ta la posib ilida d de
q ue una tracción <•rápida» p ueda dejar la encía adher ida
a.trás y deb e vigilar que el colgaj o se desp lace junto con
el diente .
• La curación por segun da inten ción pued e com pro-
meter la salud per iodontal de l diente, por lo q ue el
paciente debe ext rema r la hi giene sobre la h eri d a
oper atoria.

nes higiénicas óptimas, quizás par a un período de tiempo
prolongado y el respeto de las citas que , en el caso de
estos proce dim ien tos, pue den ser frecuentes y cercan os .
Hoy en día, gracias al refin amient o de las me todo logías
implantológicas, es ne cesario conside rar cada vez más la
oport unida d de la recuperació n versus la extracción y el
posicionamiento de un imp lante osteoint egrado.
La dec isión de recu peración de un cliente incluido
debe ser siempre tomada en cuen ta en el ám bito de
una evaluación ortodóntica que tenga que ver con toda
la denta d ura . En otros té rminos, no es posible razonar
considerando al dien te incluido como un prob lema que
tenga que ver con una simple pieza dentaria, pero debe n
ser analizados todos los aspec tos ortodónticos del caso
antes de tomar una decisión terapéutica para la reso lución
de una inclusión, así se trate de la extra cción, del reim-
plante, o de la aplicación de un impla nte y, por supuesto,
Recuperación quirúrgico-ortodóntica
La intervención consiste en la exposición de la corona
de la pieza in cluida, en la aplicación de un dispos itivo
ortoclón tico sobre la corona con técnicas adhesivas y en
la tracción ortodó n tica me dian te elásticas hasta el repo-
sicionarnie nto de l dien te en la arca da.
Las indicaciones ya han sido descritas en los párrafos
an teriores. Se analizar án en esta sección las indicacio-
nes para la selección de las distintas metodo logías para
el diagnóstico de la posic ión de la pieza incluida y las
técnicas quirúrgicas.
Ubicación de la pieza incluida
Una u bicación precisa de la pieza incluida es mu y impo r-
tante para planificar adec uad am ente el abordaje quirúr-
gico para la exposición de la corona del clien te. El siste ma
más simple consiste en la inspecció n y en la palpació n.
Esta maniobra es útil en el caso de inclusión superficial.
En el caso de incl usión profunda es necesar io proceder
con es tud ios radiográ ficos específicos .
La radiog rafía intraoral es el estudio básico para la
ubicación de la pieza incluida : sin embargo, puede ser
insuficien te en el caso de inclusió n profund a (ya que no
está en capacida d de incluir a toda la pieza den taria) y
Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas 139
se impone con mayor razón en el caso de recuperación
ortodó n hca-q ui.rúrgica del client e incluido. Con respecto
a es to, resulta desea ble una estrec ha colaboració n desde
las prim eras fases diagnós ticas de una inclusión den ta-
ria entre ortoclon cista, odon tólogo y/o cirujano con el fin
de planificar conjuntam en te el proceso terapéutico óp-
timo para cada paciente en forma individual, tomando
en cuenta las pos ibilidades y también los lú11.Ítes de cada
especia lista involucrado en el tra tan'l.Íento de los clientes
incluidos.
No es objetivo de este capítulo el anáJisis detallado de
los trata mien tos or todónti cos.
Por lo tanto, deben ser tomados en cuen ta sólo dos
tipos de tratamiento:
• Recuperació n quirúrgico-o rtodó n tica.
• Extracción.
no ofrece informaciones sobre la ubicación vestibular o
linguopalatino de la pieza incluida (Figura 16).
La radiografía panorámica ofrece una image n en
conjunto de las arcadas, pero también es in suficient e pa-
ra una ubicación precisa de la pieza incluida (Figura 17).
Un a técnica simp le, que ofrece más inform aciones,
está rep resen tada po r la ejecución de dos radiografías
Figura 16. Inc lusión de 23 : no queda claro si la posición de la
pieza inclu ida es vestibular o palatina.
140 Capí tul o 5 • Pieza s de nt arias inclu idas

a b
Figura 17. Radiografía panor ámica del mismo caso (Figura 16): Figura 18. Técnica de Clark: a) radiografía con proyección or-
son bien identificables el 13-23 incluidos, pero no se definen togonal: la coro na del 23 aparen temente cubre totalmente la
con precisión la posición pa latina o vestibular de ambos. raíz del 22; b) proyecc ión con de splaza miento en dirección
distal del tubo radióge no: la corona de l 23 se desplaza en la
misma direcc ión descubriendo parcial mente la raíz del 22. La
pieza incluida se ubica pa latinamente .

intraorales con ejes diferentes, una ortogonal de la pie -
za den tari a a ser analizada y un a con el tubo radiógeno
desplazado mesial o distalmen te con respec t o a la primera
proyecció n (técnicade Clarko tube-shift). Si la pieza denta -
ria se desplaza con respecto a las estrncturas anatómicas
cercanas (como las raíces de los die nt es adyacentes) en la
misma direcc ión d el tubo radió ge n o, la pieza incluida se
ubicará sobre el plan o más cercano a la radiografía intrao -
ral (pa latino-li n gual) . Si la pieza se desplaza en dirección
op ue sta estará má s cerca del plano ves tibular (Figura 18).

ESTUDIOS RADIOGRÁFI
COS EN LA RECUPERACIÓNQUIRÚRGICA-ORTODÓNTICA
Ventajas Desventajas
• Radiografía intraoral • Buena ubica ción de la pieza • Insuficien te en el caso ele inclusión
profunda

• No seña la la ubicación vestibular

o linguopa latina

• Ortopantomografía • Buena imagen de conjun to • Precis ión insuficiente en la

ubicació n de la pieza incluida

• Doble radiografía intraoral co n • Senc illez de utilizac ión. • Imáge nes no siempre senci llas de
ejes diferentes Buena ubicación ele la pieza interpretar

• Telerradiog rafía • Ubicación ele las piezas incluidas • No son útiles en las piezas
vestibula res o linguopa latinas de ntarias lateropos ter iores

• Radiografía oclusa l pa latina o • Ubicación ele los incluido s

mandibul ar vestibu lares o linguopalatinos

• Tomografía computar iza da • En los casos más co mplejos • Dosis de irradiac ión mayo r
permite una ub icación óptima

Figura 19. Telerradiografía del mismo caso que evidencia la
posición palatina de los cani nos superiores.
Figura 20. Radiografía oclusal del mismo caso que evidencia
la posición palatina de los incl uidos.
•
1
Capítulo 5 • Piezas den tarias incluidas 141
La telerradio grafía del cráneo con proyección lateral
puede ser útil para definir la posición vestibular o linguo -
palatina en el caso de inclusión en los sectores anterio res
de los maxilares (Figura 19).
La radiografía oclusal del paladar o de la man díbula
también puede sumini strar informaciones útiles sobre la
ubicación vestibular o linguopalatina de la pieza incluida
(Figura 20).
Sólo en los casos complejos, debido a la mayor canti-
dad de radiaciones, pu ede resultar indicada la tomografía
computarizada, que ofrece el mayor número de informa -
ciones sobre la posición de la pieza incluid a.
Técnicas quirúrgicas
Des pué s de que el dien te incluido a recuperarse ha sido
ubicado radiográficamente con precisión y han sido de-
fin idas las relacione s espaciales con las estruc turas adya-
centes, se programa rá el absceso quirúrgi co más aprop ia-
do. Véanse los casos clínicos paso a paso (Figuras 21 y 22
en las pági nas 146 y 147).
Instrumental específico
• Ácido ortofosfórico para grabado de la corona.
• Adhesivos y resinas compue stas auto o fotopolirneri-
zables para ortodoncia .
• Atache s ortodóntico s.
• Alambres.
• Cortaftío.
Anestesia Iocorregional
Sigue los principios ya descritos.
142 Capítulo 5 • Piezas den ta.ríasincluidas

Recuperación quirúrgica ortodóntica - Técnicas básicas

COLGAJOS DE ACC ESO

Los colgajos de acceso deberían permitir el máximo respeto de los tejidos p eriodontaJ es y permitir la presen cia de w,
periodonto norma l, con una banda adecuada de encía quera tinizada alrededor del cuello de la pieza den taria al finalizar
el reposicionarnien to 01todón tico. Por este mot ivo, se prefieren en la actualidad las técnicas de tracción ortodóntic a
«a cielo cubierto », que deberían permitir la eru pción guiada del diente a recuperar en el centro del proceso alveolar,
imitando la erupción fisiológica de una pieza dentaria y optimizando, por lo tanto, la morfología de los tejidos perio-
dontales que los rodean.
Se habla de tracción a cielo cubierto cuando, al finalizar la intervenc ión, el colgajo de acceso es reposicionado en su
posición inicial y el alambre ortodóntico conectado con el diente a recuperar sale de la parte coronal del colgajo. Cu an-
do esto no es posib le (posición vestib ular o palatina superficial), se recurre a técnicas de tracción ortodónti ca «a ciel o
abierto », buscando sin embargo crear una ban da apropiada de encía adherida alrededor de la pieza a ser recuperada
(véase má s adelante). Pueden diferenc iarse tre_s tipos p1incipales de colgajo: colgajo en cresta: operculización y colgajo
para marginal.

COLGAJOS DE ACCESO COLGAJO EN CRESTA

Están especialme n te indicados en el caso de piezas den-

tarias incluidas en el centro de la cresta alveolar, en el que
se programa w,a tracción ortodóntica «a cielo cubierto»
por vía transalveo lar.

Colgajo en cresta por exposición de un canino incluido en el

centro de la cresta alveolar; colgajo marginal.

COLGAJOS DE ACCESO OPERCULIZACIÓN

Está indicada para la exposición de piezas incluidas sob re

la vert ien te palatina y consiste en la extracción mediante
bisturí o, mucho mejor, electrobisturí, de la fibromucosa
palatina suprayacente al elemento incluido. La técnica es
espec ialmente identificab le con la palpación, para evitar
eliminar tejidos blandos en posición no apropiada .

Operc ul izació n sobre la vertiente palatina para la exposición

de un canino.
 Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas 143

COLGAJOS DE ACCESO COLGAJO PARAMARGINAL (vestibular o palatino )

Con una forma trapezoidal, se indica cuando la pieza incluida se enc uentra en posición vestibular y esté prevista una
recuperaci ón "a cielo abierto". En el caso de colgajo vestibular es w1a buena norma realizar un colgajo que incluya una
banda de encía adherida (colgajo"en cortina")qu e será posiciona do al finalizar la intervenci ón apicaln1en te al atache
ortodóntico. Duran te la tracción el colgajo seguirá a la pieza dentaria.

EXPOSICIÓN DEL DIENTE INCLUIDO

Después de la elevación de un colgajo mucope rióstico o después de una ope rculización, pueden verificarse dos situa-
ciones clínicas: corona de la pieza incluida en inclusión submucosa o corona en inclusión ósea.
En el primer caso, la corona de la pieza aparecerá inmedi atament e desp ués de la elevación; en el segundo caso,
se tendrá que proceder con la exposición de la corona media nte una ostectomía. Cuan do la corona est á recubierta de
una capa gruesa de hues o, se utilizará un a fresa redonda, elin1inando el tejido óseo sin dañar la corona del diente. La
ostectomía se iniciará en la zona de mayor probabilidad de ubicación de l diente incluido, ha sta expone r un a porción de
la corona suficiente para el posicionam iento de un atache ortod ón tico. Como para la extracción de los dient es incluidos,
la ostectomía debe tomar en cuen ta la presencia de las raíces de las piezas dent arias cercanas para no comprometer la
vitalidad . A diferencia de lo qu e se produce durante la extracción de un dien te incluido, por otra parte es necesario el
máximo respe to del esma lte de la pieza a ser recuperada : por lo tan to, la fresa debe ser utilizada ejerciend o una presión
mínima. Cuando el folículo dentaiio está bien represen tado, la técnica más segura consiste en la exposición de corona
sin eliminar el folículo que pued e sucesivamente ser removido con un instrw11ento manual.
Cuando la cortical ósea es especialmente delgada, se puede proceder con la exposición de la corona con una sin1ple
cureta o un a curet a quirúrgica. Si la corona del diente incluid o está rodeada por un folículo dent ario, se procederá a la
rem oción de su com ponen te pericoronal .
En los casos de inclusión profunda y alta, tanto vest ibular como pala tina, y cuando en la arcada está presen te el ca-
nmo deciduo, es posible realizar una tun elización del hue so alveolar en tre el ápice del alvéolo deciduo (que es extraído
en tonces) y la coron a del diente incluido. La tune lización es realizada con Lmafresa redonda montada en una pieza de
man o recta. Despu és de adhe rir el dispositivo ort odó nti co, la caden ita para la tracción es pasa da a través del alvéolo del
canino temporal y la tracción del canin o se producirá de esta forma en el centr o del pro ceso alveolar.
144 Capítulo 5 • Piezas den tarias incluidas

EXPOSICIÓN DEL DIENTE INCLUIDO

Recuperación quirúrgica-ortodónti ca mediante tunelización: La tomografía axial computarizada (sección 1O) evidencia la
radiografía panorámica inicia l que evidencia la agenesia de prox imidad entre el ápice del canino deciduo y el espacio
los incisivos laterales superiores e inclusión de 23 en presencia pericoronal del canino incl uido .
del canino temporal.

Aspecto clínico inicial. Después ele la elevación de un colgajo de acceso trapezoidal

y exposición de la corona del 23 incluido se procede a la ex-
tracció n del canino decicluo.

Posicionam iento del dispositivo ortodóntico después de la tu- Sutura del colgajo de acceso: nótese el alambre para la tracción
nelizació n a través del alvéolo del canino temporal. ortoclóntica en relación con el alvéolo.
 Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas 145

POSICIONAMIENTO DEL ATACHE ORTODÓNTICO

Después de que la corona ha sido expuesta, se selecciona la posición del atache ortodóntico (bracket),que será solida-
rizado al diente, después del grabado ácido del esm.alte, con técnica adhesiva. El dispositivo ortodóntico debería estar
posicionado lo más coronalmente posible, para facilitar la sucesiva tracción y guiar la erupción en el centro del proceso
alveolar. El dispositivo de enganche debe ser seleccionado en ftmción de la posición seleccionada : pueden utilizarse
botones circulares o bracketsrectangulares , con superficies cóncavas o convexas, de acuerdo con la superficie sobre la
cual el botón debe ser aplicado. Una simp le alternativa es la de crear un asa con alambre metálico que es englobado en
la resina y adherido a la pieza dentaria.
Entre los sistemas de enganche propuestos , deben evitarse las ligaduras coronales con un alambre ortodóntico, para
la posible reabs orción radicular, y los pernos peripuJpares o las perforaciones que pasan por la corona, para evitar el
riesgo de daños puJpares.
El mantenimiento de un campo seco es la premisa fundamental para lograr una buena adhesión del atache orto -
dóntico al diente incluido. Esto se logra mediante una buena aspiración de los fluidos intraorales y con una adecuada
hemostasia, sea con gasas hemostáticas insertadas en el espac io per icoronal o con diatermocoagulación.
Por otra parte , el uso de un chorro de aire para secar la corona debe ser evitado, ya que fácilmente determina la
contaminación de la propia corona por parte de la sangre. Para el grabado se utiliza comúnmente el ácido ortofosfórico
al 37% bajo la forma de gel para así facilitar el posicionamiento y evitar la difusión sobre el tejido óseo.
El grabador es aplicado por lo general durante un tiemp o de 30-60 segundos y, post eriormente, es removido con
abundan te lavado de solución fisiológica. Por lo tanto, el djente es secado con el aspirador quirúrgico hasta cuando la
superficie dentaria n o asuma el típico aspecto tizoso del esmalte después del grabado.
Para la adhesión del dispositivo ortodóntico puede utilizarse una resina compuesta foto o au topolimerizable aplicada
directamente al botón ortodóntico asociada con la aplicación de un adhes ivo a la superficie dentaria grabada.
Después de que el proceso de polimerización se ha completado, se verifica la eficacia con una pin za y se procede a la
aplicación de un alambre dotado de un gancho en su extremidad coronal para poder realizar sucesivamen te la tracción
elástica.
Se presen tan dos casos clínicos con abordaje vestibular y palatino.

Recuperación quirúrgica-ortodóntica - técnicasbásicas

 146 Capítulo 5 • Piezas den tarias incluidas

CASO CLÍNICO

.,. ,.
~
' .
'

Figura 21 a. Radiografía preoperator ia que evidencia inclus ión Figura 21 b. Colgajo en cort ina paramarginal para la exposición
de 13 y 23 en posic ión vestibula r y crestal respectivamente. del 13.

Figura 21 c. Exposició n de la coro na. Figura 21d. Grabado de la coro na.

Figura 21 e. Ap l icación del atache ortodó ntico, del alambre de Figura 21f. Exposición de la corona de 23 mediante incisión
tracció n y reposicionamiento apical del colgajo. en cresta.
 Capítu lo 5 • Piezas dentarias incluidas 147

CASO CLÍNICO

Figura 21 g. Posicionamien to del atache ortodóntico. Figura 22a. Radiografía panorámica que evidencia la inclusión
de 13.

Figura 21 h. El alambre ele tracció n sobresale del colgajo des- Figura 22b. La posición superficial y palatina permite la utiliza-
pués ele la sutura. ción de la técnica de opercu lización med iante electrobisturí y
la aplicación del atache y de la tracción ortodó ntica.

Figura 21 i. Control cl ínico a distancia. Figura 22c. Ocl usión final.