UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

UNAM
FACULTAD DE MEDICINA UNAM

Centro Médico Nacional Siglo XXI

Historia clínica

Tutor: Dra. Maritza Aragón

Grupo 3678

Alumno: Morales Martínez Axel Alain

Fecha: 07/04/2023 Ciclo escolar 2023

 Historia clínica
INTERROGATORIO Fecha: 22/3/23

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Tipo de interrogatorio: Directo

               
Nombre de quien elabora: Morales Martínez Axel Alain 

Nombre del paciente: Jonathan Dini Guzmán Aguilar      

        
Género: Masculino 

Edad: 43 años

Dirección: Abelardo Rodríguez número 11A col ampliación Miguel hidalgo 2

sección Alcaldía Tlalpan CP14250

Lugar de origen: CDMX

Teléfono: 5522903154

Escolaridad: Licenciatura en sistemas 

Ocupación: Empleado en general de salud área de redes médicas 

Estado civil: Casado

 
Religión: Católica 

Tipo de sangre: RH+

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares
Abuelo paterno: Finado a los 62 años por complicaciones diabéticas  
Abuela materna: Finada a los 68 años, desconoce la causa 
Abuelo materno: Vivo de 87 años sin antecedentes de importancia 
Abuela materna: Viva de 84 años sin antecedentes de importancia
Tía materna: Finada a los 52 años por Púrpura trombocitopenica  
Prima materna: Finada a los 36 años por cáncer de tiroides con metástasis de
pulmón, desconoce más antecedentes 
Padre: Vivo de 54 años sin antecedentes de importancia 
Madre: Viva de 53 años sin antecedentes de importancia 

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades infectocontagiosas negadas, diagnostico de varicela a los 5 años,
enfermedades crónico degenerativas: diagnóstico de Trombocitopenia Inmune
Primaria a los 5 años de edad, enfermedades parasitarías negadas, alergias
negadas, quirúrgicos: esplenectomía a los 17 años a causa de trombocitopenia
inmune primaria con complicación de plaquetas bajas, traumáticos negados,
transfusiones positivo a causa de la esplenectomía  
Alcoholismo: Desde los 18 años, cocteles, se considera bebedor social sin llegar a
la embriaguez, tabaquismo negado, consumo de drogas negadas

Antecedentes personales no patológicos:

Habitación: Cuenta con casa propia, techo y muros de concreto, piso de azulejo.
Vive con  esposa y 2 hijas. Cuenta con 2 recamaras de recámaras con distribución
de 2-2. Bien ventilados e iluminados. Cuenta con cocina intradomiciliaria, cocina
alimentos con gas. Baño completo intradomiciliario, cuenta con todos los servicios;
drenaje, luz y agua potable. Tiene mascotas: perra sin acceso al hogar. Flora
nociva negada,  fauna nociva: mosquitos por la humedad de la zona en que
reside. Tiene un lugar específico para depositar la basura tirándola 2 veces a la
semana 
Higiénicos: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene de
manos  adecuada. Aseo dental  2 veces al día. Corte de uñas de manos 15 días,
pies 15 días. Corte de cabello cada 20-30 días 
Alimentación: Cuenta con  3 comidas al día de inadecuada calidad y cantidad sin
horario fijo.
Leche 7/7
Derivados de leche (queso, crema, yogurt) 1/7 
Carnes 1/7
Embutidos 1/15
Huevo 3/7
Frutas y verduras3/7
Cereales 5 tortillas 7/7 (tortilla, pan, arroz avena,)  pan 7/7
Leguminosa 2/7  (frijoles, habas, lentejas)
Agua litro y medio diario
Refresco 1/7
Comidas en la calle negadas.
Inmunizaciones: De acuerdo con el grupo etario cuenta con todas las vacunas a
excepción de neumococo. Vacuna Covid-19 Sputnik V (3 dosis)
Hábitos de vida: Ejercicio; practica fútbol 1/7 1 hr. Refiere relaciones
interpersonales conflictivas en el trabajo 
Actividades que realiza con fin de disminuir el estrés: jugar fútbol, videojuegos y
leer 

Antecedentes andrológicos
Inicio de vida sexual: 19 años de edad
Número de parejas sexuales: 3
Método de planificación familiar: Condón masculino
Orientación sexual: Heterosexual.
Alteraciones de la libido: Sin alteraciones.
Alteraciones de erección: Sin alteraciones.
Alteraciones testiculares: Sin alteraciones.
Alteraciones en eyaculación: Sin alteraciones.
Pubarca: a los 12 años de edad
Enfermedades de transmisión sexual: Sin enfermedades
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 43 años de edad, con 9 días de hospitalización en el
servicio de hematología hasta la fecha por presentar petequias en miembros
superiores e inferiores bilateralmente, gingivorragia y epistaxis de 50ml. Siendo su
3 recaída hasta la fecha desde el momento de su diagnóstico.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Niega rinorrea, niega rinolalia, niega, niega epistaxis, niega
tos, niega expectoración, niega disfonía, niega hemoptisis, niega vómica, niega
cianosis, niega dolor torácico, niega disnea y sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: Niega hambre, niega apetito, niega alteraciones de la
masticación y salivación, niega disfagia, niega halitosis, niega nausea, niega
vómito, niega rumiación, niega regurgitación, niega pirosis, niega aerofagia, niega
eructos, niega meteorismo, niega distención abdominal, niega flatulencia, niega
hematemesis, niega ictericia, niega diarrea, niega constipación, niega acolia, niega
hipocolia, niega melena, niega rectorragia, niega parásitos, niega lientería, niega
esteatorrea, niega pujo, niega tenesmo y prurito anal. Refiere heces con forma de
salchicha y grietas en la superficie.
Aparato cardiovascular: Niega palpaciones, niega dolor precordial, niega disnea de
esfuerzo, niega disnea paroxística, niega apnea, niega cianosis, niega acúfenos,
niega, niega fosfenos, niega tinnitus, niega síncope, niega lipotimias y edema.
niega cefalea.
Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, niega disuria, niega anuria,
niega oliguria, niega poliuria, niega polaquiuria, niega hematuria, niega piuria,
niega coluria, niega urgencia, niega incontinencia, características de chorro
normales, niega nictámero, niega goteo terminal y edema.
Aparato genital masculino: Niega alteraciones de la libido, práctica sexual;
heterosexual, número de parejas 3, niega priapismo, niega alteraciones de la
erección, niega alteraciones de la eyaculación, niega secreción uretral, niega
dolor testicular, niega alteraciones escrotales, niega sensación de cuerpo extraño
en el periné y niega enfermedades de transmisión sexual.
Sistema endócrino: Niega intolerancia al frío y al calor, niega hipo e hiperactividad,
niega aumento de volumen del cuello, niega polidipsia, niega polifagia, niega
poliuria, niega cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o
pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, niega disnea, niega
fatigabilidad niega astenia, niega palpitaciones, niega sangrado, refiere equimosis
de miembros inferiores, niega petequias, niega adenomegalias.
Piel y anexos: Refiere coloración y pigmentación sin alteraciones, niega prurito,
refiere características de pelo y uñas normales, niega hiperhidrosis y xerodermia.
Músculo esquelético: Niega mialgias, niega dolor óseo, niega artralgias, niega
alteraciones de la marcha, niega hipotonía, niega disminución de volumen
muscular, niega limitación de movimientos y deformidades.
Sistema nervioso: Niega cefalea, niega paresias, niega plegias, niega parálisis,
niega parestesias, niega movimientos anormales, niega alteraciones de la marcha,
niega vértigo, niega mareos.
Órganos de los sentidos: Niega alteraciones de la visión. Niega alteraciones de la
audición, niega alteraciones del olfato, niega alteraciones del gusto, niega
alteraciones del tacto, niega presencia de líquido en el oído.
Esfera psíquica: Niega tristeza, niega euforia, niega alteraciones del sueño niega
terrores nocturnos, niega ideaciones niega miedo exagerado a situaciones
comunes, niega irritabilidad y apatía. Refiere mala relación con las personas de
su trabajo.
Síntomas generales: Niega fiebre, niega astenia, niega adinamia, niega aumento o
pérdida de peso y niega modificaciones del hambre.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general:
Paciente de sexo masculino con edad aparente a la cronológica, sin facies
característica, actitud libremente escogida, mesomórfico, bien conformado,
integro, orientado en tiempo, persona y lugar, colabora con el interrogatorio y
exploración física.
Signos vitales y somatometría:
Pulso: 82 lpm
Presión arterial: 119/78 mmHg
Temperatura: 37.3°C
Frecuencia respiratoria: 17 rpm
Frecuencia cardiaca: 82 lpm
Peso: 75 kg
Talla: 1.73 m
IMC: 25

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin hundimientos ni exostosis, sin movimientos

anormales, sin alteraciones en la sensibilidad. Implantación de cabello adecuado,
sin alopecia, cabello negro, grueso y bien hidratado.
Cara: Forma ovalada, sin facies características, simétrica, adecuada coloración de
piel, sin presencia de lunares ni verrugas, sin presencia de lesiones o manchas
cutáneas, sin cicatrices. Sin alteraciones en la sensibilidad.
Ojos: Simétricos.
Cejas; Correcta implantación, simétricas, con cabeza, cuerpo y cola, sin alopecia.
Pestañas; situadas en el borde inferior del párpado superior, curvatura hacia
afuera adecuada distribución y sin alopecia.
Párpados; adecuada coloración, sin presencia de cicatrices, lesiones, edemas o
hematomas. Amplitud adecuada.
Conjuntiva palpebral; coloración ligeramente pálida, leve deshidratación, sin
presencia de lesiones.
Conjuntiva bulbar; adecuada coloración, leve deshidratación, sin presencia de
lesiones
Globo ocular; forma esférica, coloración de esclera blanca, sin presencia de
lesiones, pupilas isocóricas, presencia de reflejos foto motor y consensual, cornea
sin opacidades, sin lesiones aparentes, presencia de reflejo de parpadeo bilateral,
movimientos oculares sin alteraciones en: recto superior, inferior, lateral, medial,
oblicuo superior y oblicuo inferior en ambos ojos.
Fondo de ojo: Presencia de reflejo rojo. Papila óptica con; adecuada coloración y
excavación, simétricas para ambos ojos, emergencia de los vasos normal.
Relación arteria-vena 2:3, sin alteraciones en cruces arterio-venosos, arterias rojas
claras y delgadas, venas rojas oscuras y gruesas. Sin presencia de hemorragias y
exudados. Mácula y fóvea sin alteraciones.
Campimetría: Sin alteraciones visuales para ambos ojos
Agudeza visual: Sin evaluar
Nariz: Caucásica, simétrica, coloración adecuada y sin presencia de lesiones,
puente nasal con ligera movilidad, alas nasales íntegras, sin rinorrea, mucosa con
leve deshidratación y coloración de leve palidez, vibrisas cortas, cornetes sin
alteraciones.
Boca: Simétrica, coloración de labios adecuada y leve deshidratación, sin lesiones,
sin movimientos anormales de apertura, sin halitosis, piezas dentales completas,
sin caries, mucosa oral con leve deshidratación y de ligera palidez, sin presencia
de lesiones, carillos de ligera palidez y leve deshidratación, lengua de adecuada
coloración, movilidad y fuerza, frenillo de ligera palidez y leve deshidratación,
amígdalas de ligera palidez leve deshidratación, sin alteraciones en la sensibilidad,
paladar duro de ligera palidez y leve deshidratación, paladar blando ligera palidez
y leve deshidratación, úvula íntegra, de ligera palidez y leve deshidratación, pilares
de la boca de ligera palidez y leve deshidratación, sin exudados retrofaríngeos,
glándulas salivales sin sensibilidad dolorosa ni alteraciones en la secreción salival.
Articulación temporo-maxilar sin movimientos anormales, sin alteraciones en la
movilidad articular y sin dolor a la palpación, sin ruidos anormales a la movilidad.
Músculos masticatorios sin alteraciones en la sensibilidad, sin dolor a la palpación,
correcta apertura y sin alteraciones en la movilidad.
Oído: Pabellón auricular izquierdo y derecho de adecuada implantación,
simétricos, sin perforaciones, conducto auditivo externo permeable en ambos
oídos, de adecuada coloración. Sin dolor a la movilización del pabellón articular y
paredes del conducto en ambos oídos.
Membrana timpánica: Forma de embudo, íntegra, coloración gris aperlado,
presencia de triangulo luminoso, movimientos vibratorios perceptibles en
membrana de oído izquierdo y derecho.
Cuello: Forma media, tamaño normal, simétrico y centralizado, superficie cutánea
sin presencia de lunares o verrugas, adecuada coloración y leve deshidratación de
la piel, sin presencia de ingurgitaciones venosas, sin edema ni cadenas
ganglionares.
Tráquea central, movible y sin dolor a la palpación.
Maniobra de Quervain: Tiroides en forma de mariposa, simétrica, sin alteraciones
en la superficie, presenta movilidad sin dolor a la palpación, no se palpa alguna
nodulación ni tumoración. Sin alteraciones palpables vasculares y sin alteraciones
vasculares en la auscultación.
Tórax: Normolíneo, simétrico, superficie cutánea de adecuada coloración y leve
deshidratación, sin lesiones ni cicatrices, sin alteraciones en la columna. No
presenta movimientos anormales en la respiración, vibraciones vocales sin
alteración, adecuada amplexión y amplexación, elástico y simétrico, con movilidad
diafragmática. Campos pulmonares, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos
rítmicos, de buen tono e intensidad, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, simétrico, no se observan masas, tumoraciones u órganos,
adecuada coloración leve deshidratación de piel, sin lesiones, cicatriz en
hipocondrio izquierdo (3) e hipogastro (1), distribución de vello androide, ombligo
central y sin alteraciones. Ruidos hidroaéreos presentes a frecuencia de 9 por
minuto. Blando, depresible y sin dolor a la palpación, puntos dolorosos negativos,
sin tumoraciones o eventraciones y sin visceromegalias,
Región inguino-crural: Adecuada coloración de piel, sin presencia de lesiones, sin
dolor a la palpación, no se palpan masas ni cuerpos extraños. Vejiga lisa, redonda,
tensa y sin dolor a la palpación.
Genitales externos: Diferido

Tacto rectal: Diferido

Extremidades
Torácicas: Integras, simétricas, estado de superficie cutáneo con 2 equimosis en
miembro superior derecho, izquierdo sin alteraciones, sin cicatrices y leve
deshidratación en ambas extremidades, fuerza muscular 5/5 escala de Daniels,
presencia de reflejo osteotendinoso bicipital y radial, arcos de movimiento sin
limitaciones, sin alteraciones articulares, pulso radial y cubital de adecuada
intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Sensibilidad al tacto fino y grueso sin
alteraciones
Pélvicas: Integras, simétricas, estado de superficie cutáneo con equimosis en
región anterior bilateralmente (3), leve deshidratación, fuerza muscular 5/5 escala
de Daniels, presencia de reflejo osteotendinoso patelar y aquileo, arcos de
movimiento sin limitaciones, sin alteraciones articulares, pulso femoral, poplíteo y
pedio de adecuada intensidad llenado capilar de 2 segundos. Sensibilidad al tacto
fino y grueso sin alteraciones
Columna vertebral: Central, sin escoliosis ni cifosis, sin dolor a la palpación,
apófisis espinosas palpables, curvaturas normales, sin alteraciones en flexión,
extensión, inclinación y rotación
Exploración neurológica: Despierto, orientado en persona, lugar y tiempo, lenguaje
bien articulado, coherente y cooperador, memoria a corto, mediano y largo plazo
sin alteraciones, nervio olfatorio (I) sin alteraciones, nervio óptico(II) con problemas
de agudeza visual, visión cromática sin alteraciones, campos visuales sin
alteraciones, oftalmoscopia directa sin alteraciones, nervios oculomotores
(III,IV,VI) sin alteraciones, nervio trigémino (V) motor sin alteraciones, sensitiva sin
alteraciones, nervio facial (VII) sin alteraciones, nervio vestíbulo coclear (VIII) sin
alteraciones, nervio glosofaríngeo y vago (IX, X ) sin alteraciones, nervio accesorio
(XI) sin alteraciones, nervio hipogloso (XII) sin alteraciones. Trofismo sin
alteraciones, tono sin alteraciones, marcha coordinada y sin alteraciones, reflejos
osteotendinosos y cutáneos sin alteraciones, sensibilidad táctil, dolorosa y térmica
sin alteraciones
Estudios de laboratorio y gabinete
Sin anexar debido a que el paciente fue dado de alta

DIAGNÓSTICO
Recaída de Trombocitopenia Inmune Primaria
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
Prednisona oral 2mg x 7 días
Metil prednisona 30mg x 3 días
PRONÓSTICO
Buena recuperación conforme a plan de manejo y terapéutico.