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Ciencias de la Salud

C. E. 2019-2

Materia:
Cuidados al paciente critico

Monografía: Gran quemado

Unidad 3

Alumno:
Cuauhtemoc Estrada Orduño

Docente:
Edgar David Monge

Hermosillo, Sonora. 04 de noviembre de 2019


Introducción
El pronóstico del paciente quemado crítico ha mejorado drásticamente en las
últimas décadas gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de
las quemaduras, al tratamiento de resucitación agresivo, al tratamiento quirúrgico
precoz y a un mejor control de la infección. Una correcta atención en la escena del
accidente y el traslado precoz a una unidad especializada en el tratamiento de
grandes quemados (UGQ), puede permitir optimizar la resucitación inicial del
paciente quemado crítico y disminuir la morbilidad durante su evolución posterior. 6
El objetivo de este trabajo es discutir aspectos de la atención inicial del paciente
quemado crítico por el servicio médico de urgencias hasta su admisión en una
UGQ.
En el presente documento se toman diferentes artículos con el fin de resaltar la
atención hospitalaria con pacientes de grandes quemaduras, es demasiado
importante los cuidados primordiales y el describir un proceso de atención por
parte de enfermería, así como en focalizar los cuidados esenciales en situaciones
que se presenten.
Hoy en día existen machismos casos por quemaduras en el cual las personas o el
personal de enfermeria desconoce como actuar antes estas circunstancias, para
ello en el documento mencionamos diferentes métodos y complicaciones que
pudieran ocurrir durante la valoración o atención de un paciente.
Para necesitamos entender conceptos claves y la definición comprendemos que
las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de
diversos agentes físicos (llamas, líquidos y objetos calientes, radiación, corriente
eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que
van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras. Se
considera gran quemado todo enfermo con > 20% de SCQ o con comorbilidad que
pueda afectar a su evolución tras el trauma y determine una mortalidad elevada. El
enfermo gran quemado requiere manejo y tratamiento en unidades especializadas
de cuidados intensivos. Actualmente hay una mejor evolución y supervivencia y
una menor incidencia de complicaciones tras quemaduras extensas, gracias a los
avances en 4 áreas:
 Mejor resucitación con fluidoterapia
 Tratamiento quirúrgico precoz
 Soporte nutricional efectivo
 Adecuada prevención y control de la infección.
Gran quemado
Mecanismos
Las quemaduras pueden deberse a 2 mecanismos: térmico y químico.
Mecanismo térmico: La quemadura se produce cuando se alcanzan temperaturas
superiores a 44°C. Pueden deberse a:
Contacto directo: La intensidad de la lesión dependerá de la temperatura existente
y el tiempo de exposición.
Quemadura eléctrica: Aparece cuando la persona se interpone en un circuito
eléctrico con diferente potencial y actúa como conductor de la corriente eléctrica.
Parte de la energía eléctrica se convierte en calorífica (efecto Joule: calor = voltaje
x intensidad x tiempo).
Quemadura por radiación: El calor se produce directamente en el tejido, como por
ejemplo en la quemadura solar.
Mecanismo químico: Sustancias químicas de tipo ácido o álcali, producen
lesiones similares al mecanismo térmico al entrar en contacto con los tejidos, y
este efecto destructivo se prolonga mientras queden restos de producto.

Fisiopatología:
Alteración local
Se produce destrucción celular directa, coagulación de las proteínas y obstrucción
de la vascularización. Se distinguen tres zonas concéntricas de acuerdo con la
profundidad y distancia al centro de máxima lesión térmica. De fuera a dentro son:
Zona de hiperemia: área eritematosa. Aparece por aumento del flujo sanguíneo.
Generalmente cura.
Zona de éxtasis: dilatación de la microvascularización que está llena de eritrocitos.
Sin tratamiento progresa a trombosis de los capilares y necrosis en 24-48 horas.
Con medidas adecuadas es potencialmente salvable.
Zona de necrosis coagulativa: área más lesionada y presenta obliteración
completa de la microvascularización.
Se produce un aumento de la permeabilidad microvascular, extravasación de
líquido y proteínas plasmáticas a los tejidos circundantes que lleva al edema.
Además, la liberación de varios mediadores bioquímicos produce trombosis de la
microcirculación y aumento de la fragilidad capilar. La permeabilidad capilar tiende
a normalizarse a partir del tercer día, iniciándose un lento período de reabsorción.
En la piel lesionada también se encuentra alterada la función termorreguladora y
protectora, produciéndose pérdidas por evaporación a través de la quemadura que
se calculan según la fórmula:
Pérdidas por evaporación (ml/h) = (25 + %SCQ) x SCT
SCQ = superficie corporal quemada y SCT = superficie corporal total
Alteración sistémica
Cuando la quemadura alcanza una extensión superior al 20% de la SCT, se
produce una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por liberación masiva de
mediadores inflamatorios, con repercusión en todo el organismo.
Trastorno hemodinámico
Durante las 36-48 h iniciales se produce edema generalizado por traslocación de
líquidos y proteínas, que, junto con las pérdidas por evaporación, provocan
hipovolemia con tendencia al shock. A partir de las 48 horas aparece un estado
hipercinético con aumento del gasto cardíaco y disminución de las resistencias
periféricas, aunque no haya complicación séptica. Después, durante una semana,
el quemado presenta sobrecarga hídrica, por disminución de la fuga plasmática
extravascular y al retorno hacia el compartimento intravascular de los líquidos
secuestrados inicialmente. Existe mayor riesgo ante una alteración de la función
cardíaca y/o renal concomitante.
Lesión respiratoria
Constituye la principal causa de muerte inmediata.
Lesión térmica: La lesión por calor suele limitarse a la orofaringe por el cierre
reflejo de la glotis y al alto poder de disipación térmica de estos tejidos. El calor
provoca eritema, edema y ulceración, comprometiendo la permeabilidad de la vía
aérea y produciendo ASFIXIA. El pico de edema aparece en las primeras 24
horas, pero si la reanimación es insuficiente puede aparecer más tarde.
Lesión por inhalación de productos de la composición: Los gases hidrosolubles
reaccionan con el agua de las mucosas liberando ácidos fuertes y álcalis,
produciendo edema y broncoespasmo. Los gases poco solubles producen
lesiones en las zonas más distales.
El principal producto tóxico de la combustión es el monóxido de carbono (CO), que
tiene una afinidad por la hemoglobina unas 200 veces superior a la del oxígeno,
produciendo disminución de la concentración de la oxihemoglobina. Cuando el
nivel de carboxihemoglobina es del 20% hablamos de gravedad media, y muy
grave cuando alcanza el 40%. Los síntomas varían desde la cefalea y náuseas
hasta el síncope, arritmias, convulsiones y coma.
Otro gas tóxico de gran relevancia clínica es el cianuro de hidrógeno, que procede
de la combustión de polímeros sintéticos como el poliuretano, y que interfiere en la
oxigenación celular, produciendo hipoxia tisular. Debe sospecharse ante un
cuadro de acidosis láctica e hipoxia, y que no responde rápidamente a la
oxigenoterapia.
Lesión pulmonar de origen endógeno: Los pacientes con quemaduras extensas
pueden desarrollar insuficiencia respiratoria progresiva tras la fase inicial, aunque
no presenten daño directo de la vía aérea por inhalación. Aparece un incremento
del flujo sanguíneo bronquial asociado a un aumento de la permeabilidad capilar,
apareciendo edema bronquial. Además, se observa obstrucción de las vías
respiratorias distales en los primeros días de evolución, y empeoramiento del
intercambio gaseoso.
Infección
La infección constituye la causa más frecuente de muerte retardada. La liberación
de mediadores de la inflamación por los tejidos quemados provoca
inmunodepresión. En la actualidad, el tratamiento antibacteriano tópico y la
escisión quirúrgica precoz han cambiado la evolución típica de infección
generalizada a partir de la colonización de la herida. El riesgo de infección es del
24-31% de los pacientes quemados. El diagnóstico se basa en: Secreciones
purulentas Modificación del aspecto del injerto o desprendimiento de este en las
primeras 48 horas tras su colocación Analítica con síndrome infeccioso Los
microorganismos más frecuentes son Staphylococcus Aureus, Pseudomona
Aeruginosa y Acinetobacter baumanii.1

Atención hospitalaria en paciente con quemaduras


El traumatismo por quemadura es el más grave en el contexto de las diversas
agresiones traumáticas que puede sufrir el organismo. El trauma activa la
inflamación y diversos sistemas de proteasas, como el complemento, la elastasa,
la coagulación y la fibrinólisis, originando disfunción secuencial de órgano. 2
La valoración primaria es la realizada en la escena. Comienza siguiendo la
secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la
circulación (C). El manejo inicial está basado en el principio de que el paciente
gran quemado es un paciente politraumatizado. 4
Valoración de la vía aérea (A)
La causa más inmediata de amenaza vital para estos pacientes es la obstrucción
de la vía aérea superior por edema. Debe sospecharse afectación de la vía aérea
superior en los sucesos ocurridos en lugares cerrados, y ante quemaduras faciales
y en el cuello con afectación de los labios, las vibrisas nasales, la mucosa
orofaríngea y la presencia de ronquera progresiva, estridor y tos acompañada de
esputo carbonáceo.3
No se debe esperar bajo ningún concepto a que aparezcan signos de obstrucción
de la vía aérea superior para proceder a la intubación orotraqueal. Llegado ese
momento, puede ser demasiado tarde para intubar la tráquea con éxito, ya que el
edema de la orofaringe y la distorsión de la anatomía provocada por comprensión
extrínseca debida a la formación de edema en quemaduras cervicales, pueden
hacer imposible el control de la vía aérea. La permeabilidad de la vía aérea debe
asegurarse mediante las técnicas habituales. En pacientes inconscientes, se
realizará la maniobra clásica frente-mentón, consistente en la elevación manual de
la mandíbula e inclinando la frente hacia atrás ligeramente. En pacientes
traumatizados, realizaremos la triple maniobra que consiste en fijar la cabeza en
posición estable y traccionar la mandíbula hacia arriba. Para mantener la vía aérea
permeable utilizaremos la cánula orofaríngea (cánula de Guedel). La intubación
orotraqueal está indicada en pacientes (I) inconscientes, (II) con sospecha de
daño por inhalación, (III) insuficiencia respiratoria, (IV) quemaduras muy extensas,
o (V) trauma asociado que comprometa la vía aérea o la mecánica respiratoria. El
tubo orotraqueal ha de tener un diámetro mayor de 7 mm para favorecer la
eliminación de las secreciones traqueobronquiales.
En caso de necesitar premedicación sedante, los fármacos más habituales fuera
del medio hospitalario son el etomidato a dosis de 0,3 mg/kg IV o el midazolam a
dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg. En paciente politraumatizados, debido a una
superpoblación de receptores colinérgicos en la placa motora, no deben usarse
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes como la succinilcolina, debido al
riesgo de hiperpotasemia. Este fenómeno se produce durante los días siguientes
al trauma, de forma que realmente no existe contraindicación de usar
succinilcolina en el momento del trauma. Bloqueantes neuromusculares no
depolarizantes son el bromuro de vecuronio (0.08-0.10 mg/Kg iv) el bromuro de
pancuronio (0.1 mg/kg) y el besilato de atracurio (1 mg/kg). Estos dos últimos
precisan refrigeración, por lo que resulta más incómodo su uso en el medio
extrahospitalario. Como medicación de mantenimiento son recomendables el
midazolam (0,1-0,2 mg/Kg) y el vecuronio (0,03-0,05 mg/Kg), como sedante y
relajante, respectivamente.4
Respiración (B)
Una vía aérea permeable no equivale a una respiración adecuada. Se ha de
comprobar la frecuencia y calidad de la respiración, mediante inspección de las
incursiones respiratorias.
Debe administrarse en todos los casos oxígeno a alto flujo mediante mascarilla de
Venturi, intentando conseguir concentraciones cercanas al 100%. Para
conseguirlo, ocluiremos los orificios de la mascarilla. Si el paciente está intubado
administraremos una FiO2 inicial de 1 durante todo el traslado. 4 infrecuentemente
se diagnostican lesiones asociadas, como neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, hemotórax, volet costal o taponamiento cardíaco, que requieren un
tratamiento específico.
Circulación (C)
El acceso intravenoso es necesario para el inicio de la fluidoterapia, para la
administración de analgesia y para la sedación en el caso de que sea preciso
intubar la tráquea. Es aconsejable canalizar dos vías periféricas de grueso calibre
(<18G) en zonas no quemadas, reservando la canalización de vías centrales para
los casos en que no es posible el acceso periférico y para la canalización reglada
en el medio hospitalario.
La infusión de fluidos debe iniciarse a alto ritmo desde el lugar del incidente,
siendo de elección el Ringer Lactato (solución de Hartmann) según la fórmula de
Parkland cuyo cálculo se basa en la fórmula: 4 ml/ Kg/ % de superficie corporal
quemada (SCQ) en las primeras 24 horas. La mitad de la cantidad calculada se
infunde en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas restantes. 5
Criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos de grandes
quemados de un paciente quemado (adultos)
 Quemaduras dérmico-superficiales (IIA) y/o dérmico profundas (IIB) (>20%
SCQ), o dérmicos totales (III grado) (>10% SCQ).
 Edad >65 años.
 Comorbilidad vascular.
 Quemaduras de IV grado (carbonización).
 Antecedentes de enfermedades sistémicas.
 Quemaduras en áreas especiales (facial, periné, pies, manos).
 Traumatismo eléctrico de alto voltaje (>1.000 voltios)
 Síndrome de inhalación de humo.
 Quemaduras circunferenciales.
 Quemaduras químicas.

Diagnósticos enfermeros
Deterioro de la integridad tisular/c agentes térmicos (extremos de temperatura)
m/p lesión y destrucción de las capas de la piel.
Trastorno de la imagen corporal relacionado con lesión invasiva manifestado por
cambio real de la estructura y ocultamiento intencional de una parte corporal.
Déficit del volumen de líquidos r/c Pérdida activa de volumen de líquidos, fallo de
los mecanismos reguladores m/p Aumento de la frecuencia del pulso, disminución
de la presión arterial, disminución del volumen / presión del pulso.

Cuidados de enfermeria
Manejo de líquidos
 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Realizar sondaje vesical
 Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión sanguínea ortostática)
 Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,
PAP y PCPE, según disponibilidad.
 Monitorizar signos vitales.
 Administrar terapia IV, según prescripción
 Administrar líquidos, si procede
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Manejo de la hipovolemia
 Comprobar el estado de líquidos comprobando ingresos y egresos, si
procede.
Mantener una vía IV permeable.
 Observar los niveles de hematocrito y hemoglobina, si procede.
 Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarrea, transpiración y
taquipnea).
Vigilar signos vitales, cuando proceda.
 Calcular las necesidades de líquidos según la zona de superficie corporal y
el tamaño de la quemadura, si es el caso.
 Mantener flujo de perfusión sanguínea constante.
 Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN
y de los niveles de creatinina, mioglobinemia y disminución de la diuresis),
si es el caso.
Manejo del dolor
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del
paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y
ruidos).
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a
intervalos especificados.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Cuidados de las heridas
 Anotar las características de la herida.
 Anotar las características de cualquier drenaje producido.
 Limpiar con jabón antibacteriano
 Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
 Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Conclusión:
El paciente quemado representa un paciente desafiante en el plano médico, social
y psicológicos para el personal de la salud, nosotros como personal de enfermeria
que tenemos más contacto con el paciente, es un trabajo más complejo el brindar
cuidados hacia este tipo de padecimientos. Nuestro desafío actual está en reforzar
estos cuidados para la atención oportuna de las necesidades para el tratamiento y
atención en pacientes con quemaduras.
El compromiso con la investigación y el desarrollo del conocimiento es también
responsabilidad de los centros que concentran estos pacientes, ya que desde la
observación y la experiencia deben tener las nuevas líneas de desarrollo que
lleven a la mejora constante de los tratamientos de tratamiento.

Bibliografías:
1. García-Avello A, L. J.-F. (15 de enero del 1998). El grado de
hipercoagulabilidad e hiperfibrinólisis está relacionado con la insuficiencia
orgánica y el pronóstico después de un traumatismo por quemaduras.
madrid, españa : Departamento de Hematología, Hospital Ramón y Cajal,
Madrid, España.
2. Salud, I. A. (2017). Enfermero gran quemado. El enfermo Critico, 3-14.
Obtenido de Enfermero gran quemado. Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud. 2009:3-14. Disponible en: http://www.ics-
aragon.com/cursos/enfermo-critico/pdf/09-30.pdf
3. Alía I. Lesión por inhalación de humo. En: Cuidados Intensivos del Paciente
Quemado. JA Lorente, A. Esteban (eds). Springer Verlaj 1998, Barcelona:
402-18
4. Mlcak RP, Dimick AR, Mlcak G. Prehospital management, transportation
and emergency care. In: Total Burn Care, DN Herndon (de), Saunders
1995:33-43.
5. Arévalo JM, Lorente JA. Tratamiento de la necrolisis epidérmica tóxica. Med
Clin (Barc) 1998;111:27-31.
6. Herrera Sánchez M, Arévalo Velasco JM, del Cerro Heredero MC.
Recomendaciones prácticas en el tratamiento del paciente quemado. Piel
1996; 11:534-40.

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