LA ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

YAIR ALIRIO RODRIGUEZ CASTRO

EVONE KATHERINE GALLEGO CASTILLO

MARIA LILIBETH CEDEÑO CISNEROS

JOSÉ DUVAN MORA AYA

INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES

Docente: JENNIFER AVILA MENDOZA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS – UNIMINUTO

PROGRMA DE ADMINISTRACIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VILLAVICENCIO – META

2022
 LA ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

YAIR ALIRIO RODRIGUEZ CASTRO

EVONE KATHERINE GALLEGO CASTILLO

MARIA LILIBETH CEDEÑO CISNEROS

JOSE DUVAN MORA AYA

INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES

Docente: JENIFFER CATERINE AVILA MENDOZA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS – UNIMINUTO

SEDE VIRTUAL Y A DISTANCIA

PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SST VILLAVICENCIO

2022
 Tabla de Contenido

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… 4

2. DEFINICIONES………………………………………………………………… 5

3. RESUMEN……………………………………………………………………… 7

4. FLUJOGRAMA………………………………………………………………… 8

5. QUE OCURRIO………………………………………………………………… 9

6. CONCLUSIONES……………………………………………………………… 11

7. REFERENCIAS………………………………………………………………… 12
 1. INTRODUCCION

En el presente trabajo se realizará una investigación con el fin de profundizar y analizar

las causas de un acontecimiento laboral con el cual desarrollaremos conocimientos y podemos

plantear las medidas preventivas y correctivas para que no vuelva a suceder. Siempre que ocurre

un evento laboral debemos investigar por qué ha sucedido, posibles causas y procedimientos para

que esto nos lleve a la fuente generadora del evento no deseado. La investigación de accidentes

de trabajo es un proceso que determina las causas, hechos o situaciones que determinaron o

provocaron la ocurrencia del accidente o incidente; se realiza con el objeto de prevenir su

repetición mediante el control de los riesgos

Con el fin de analizar y profundizar una investigación de un evento laboral hemos

seleccionado el accidente que ocurrió en la plataforma petrolera Piper Alpha una de la más

productivas del mar del norte donde su función principal era procesar petróleo las 24 horas del

día, esta petrolera producía tres materiales altamente inflamables los cuales son gas natural, gas

de petróleo condensado y el petróleo crudo. Esta plataforma exploto por distintos factores que

ocurrieron la idea es analizar el paso a paso de todos los eventos que ocurrieron para encontrar la

causa principal que llevo a este terrible accidente ya que por ello murieron 167 personas el día de

la explosión de la plataforma Piper Alpha.

Para poder dar comienzo a la investigación de este evento laboral es importante conocer

los procedimientos de trabajo, su tipo de actividad, los riesgos a los que está expuesto el

personal, conocer las actividades críticas que se realizaban, luego de esto se recoge toda la

información en esta etapa debemos preocuparnos de todos los aspectos que hayan podido

intervenir como las condiciones materiales de trabajo, organización del trabajo, comportamiento

humano, entorno medio ambiental. Siguiendo la base de una buena investigación se deben
analizar todas las fases del accidente y así determinar las causas del porque sucedió, para

finalizar con las lecciones aprendidas, medidas correctivas y preventivas para que no vuelva a

ocurrir el mismo evento laboral.

2. DEFINICIONES

A continuación, se establecen algunos términos relacionados con la investigación a

realizarse, con el fin de contextualizar y facilitar la comprensión de términos que puedan resultar

desconocidos.

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las

cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez

identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a

explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones

subestándares o inseguras.

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por

lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos

inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y

condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la

ocurrencia de un accidente o incidente).

Aportantes: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad

de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de economía solidaria y del

sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación

colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.

 Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento

corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma

craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como

aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula

espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que

comprometan la capacidad auditiva.

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que

tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran

lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del

accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control

de los riesgos que lo produjeron.

Trabajo rutinario: Actividad que forma parte de la operación normal de la

organización, se ha planificado y es estandarizable.

Gases comprimidos de alta presión: Son aquellos que no se licúan, pudiendo emplearse

la presión máxima que establece la norma para el cilindro de alta presión empleado. Es el caso de

Aire, Ar, He, H2, N2 y O2, entre otros.

Válvula de seguridad: Este tipo de válvulas está diseñado para evitar sobrepresiones en

la instalación, evacuando el caudal necesario para mantener el elemento protegido. Se construyen

con materiales adecuados para aguantar tanto la presión como la temperatura. También deben ser
resistentes a los fenómenos de corrosión que pueda originar el fluido contenido en el recipiente,

como ocurre en la válvula de alivio para agua que se instala en muchas tuberías.

Los Procedimientos de Trabajo Seguro (PTS): también conocidos como Instrucciones

de Seguridad describen de manera clara y concreta la manera correcta de realizar determinadas

operaciones, trabajos o tareas que pueden generar daños sino se realizan en la forma

determinada.

Explosión: se entiende la expansión violenta y rápida, de un determinado sistema de

energía, que puede tener su origen en distintas formas de transformación (física o química),

acompañada de un cambio de su energía potencial y generalmente seguida de una onda

expansiva que actúa de forma destructiva sobre el recipiente o estructura que lo contiene.

El gas natural: (a veces denominado gas fósil) es un hidrocarburo mezcla de gases

ligeros de origen natural. Principalmente contiene metano, normalmente incluye cantidades

variables de otros alcanos y a veces un pequeño porcentaje de dióxido de carbono, nitrógeno,

ácido sulfhídrico y helio. Se forma cuando varias capas de plantas en descomposición y materia

animal se exponen a calor intenso y presión bajo la superficie de la Tierra durante millones de

años. La energía que inicialmente obtienen las plantas del sol se almacena en forma de enlaces

químicos en el gas. Constituye una importante fuente de energía fósil liberada por su

combustión. Se extrae de yacimientos independientes (gas no asociado) o junto a yacimientos

petrolíferos o de carbón (gas asociado a otros hidrocarburos y gases).

 Accidente de trabajo: se considera como todo suceso repentino que sobrevenga por

causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una

perturbación funcional o psiquiátrica, invalidez o la muerte.

El plan de emergencia: es la planificación y organización para la utilización óptima de

los recursos técnicos previstos con la finalidad de reducir al mínimo las posibles consecuencias

sobre seres, pérdidas bienes generales y el ambiente, que pudieran derivarse de la situación.

Alarma: Un dispositivo de alarma da una señal de advertencia audible, visual o de otra

forma sobre un problema o situación anormal. Las alarmas están usualmente equipadas con una

sirena.

3. RESUMEN

Era una gran extractora de petróleo y gas que estaba ubicada a 172 Km de la costa de

Escocia y 198 metros sobre el nivel del mar. Esta plataforma podía extraer 30.000 toneladas de

crudo al día. En esta plataforma trabajaban 226 hombres.

La plataforma Piper Alfa funcionaba con dos bombas, la bomba A y la bomba B. Ese día

6 de Julio se empezó a dar mantenimiento a la bomba A, por lo cual fue desactivada y se le

extrajo una válvula de escape. En la mañana de ese día se llenó un permiso de trabajo indicando

que esta bomba había sido cerrada por motivos de mantenimiento. En la tarde otro técnico llenó

otro permiso de trabajo concerniente al mantenimiento de esa bomba. El permiso de trabajo de la

tarde fue manipulado por un técnico que lo llevó a hacer firmar de la persona encargada, pero al

verlo que estaba ocupado, la firmó el mismo. A las 21:45 se apaga la bomba B, que era la única

bomba que estaba funcionando. Trataron de hacerla funcionar, pero no pudieron. Si la bomba B
dejaba de funcionar la plataforma dejaría de trabajar, para no dejar de trabajar decidieron prender

la bomba A, asumiendo que como ese día recién había empezado el mantenimiento de la bomba

A, no habría mayor problema. Buscaron el permiso de trabajo anterior. Este decía que la bomba

había sido sometida a mantenimiento, pero no decía que le faltaba una válvula de escape de

presión y que a cambio le habían puesto un collarín temporal. Por la tanto procedieron a

prenderla, el lugar donde había sido retirada la válvula de escape y cambiada por un collarín

temporal estaba a 5 m. de altura, por lo tanto, no estaba al alcance de la vista de los técnicos.

Estando en proceso de extracción el collarín falló y saltó. El gas se escapó, lo que produjo

fuego. La torre Piper Alfa tenía un sistema contra incendios, el cual funcionaba automática o

manualmente. El sistema extraía agua del océano para apagar el fuego. Cuando los buzos

entraban al agua este sistema debía ser cambiado a manual para evitar que los buzos sean

absorbidos por las tuberías junto con el agua de mar, en el momento de la explosión, el sistema

contra incendios estaba en programación manual, por lo que no se prendió y no había como

apagar el incendio.

4. FLUJOGRAMA
5. ¿QUE OCURRIÓ?
 En el accidente hubo testigos presenciales-fotografías que tomo un trabajador.

 Entrevista sobrevivientes operador de la sala de control (escucho alarmas que sonaron

justo antes de la primera explosión las alarmas de gas sonaron en la cubierta de

producción (todas las alarmas provenían de un área el módulo c) porque salió un ráfaga

azul que salía de ahí el módulo c fue el inicio del desastre era por la liberación de

condensado en el extremo este del módulo el único gas en el extremos oeste del módulo

c provenía de dos válvulas de seguridad pero esos dispositivos fueron diseñados para

soportar más de dos veces las presiones normales de operación, una de las válvulas fue

quitada para una revisión de rutina (la tubería abierta pudo haber sido la fuente de la

misteriosa filtración.

 Testimonio del capitán Leg se vio que la ráfaga salía del módulo c la fuente de

combustible de la llama debía ser más pesada que el aire solo podría ser condensado o

(gas de petróleo licuado).

 En procedimientos de seguridad normal los trabajadores se insertaron un disco de metal

para sellar el orificio donde fue quitado la válvula y evitar filtraciones (el disco sellador

podría filtrar si los trabajadores presionaban los tornillos sin llave dejándolos apretados a

mano) disco de metal suelto.

 La válvula en cuestión estaba en mantenimiento no debía haber gas condensado en esa

tubería se conectaba a una bomba, pero esa bomba esta fuera de servicio por

mantenimiento no debía tener condensado.

 En servicio esa noche se rompió una bomba una hora y 45 min antes del desastre intento

sustituir la bomba en mantenimiento por la dañada para seguir la producción, pero la

bomba en mantenimiento no tenía válvula de seguridad.

 El operador en jefe introdujo gas condensado en esa bomba poco antes del accidente los

trabajadores debían llenarla con una pequeña cantidad de condensado pero esta pequeña

cantidad de condensado se filtró, el disco poco sujeto a mano detono la primera alarma

de gas cuando la bomba estaba lista el operador en jefe introdujo más gas.

 Abrió las válvulas para introducir más condensado y en ese momento hubo una gran

liberación.

 Los buzos colocaron una cubierta de goma para cubrir las rejas cuando buceaban no

querían pisar con los pies descalzos las rejas en esa área se encontraba la línea de alta

presión que se conectaba al tartán (es otra plataforma cercana Piper Alpha esa línea

trasportaba el gas de alta presión.

 El petróleo formo un charco ardiente sobre la cubierta directamente bajo la tubería que

conectaba el gas presurizado a más de 120 atmosferas con eso la tubería se calentó

rápidamente debilitando el metal.

 Intenso calor, metal debilitado, gas de alta presión cuando exploto fueron inyectadas 30

toneladas de gas de alta presión envolviendo toda la plataforma equivalente a casi todo el

consumo doméstico de gas del reino unido.

 No fue una falla tecnológica sino administrativa.

 La secuencia mortal empezó a las 9:45 cuando los trabajadores intentaron poner en

funcionamiento una bomba sin válvula de seguridad, condición insegura, el permiso de

trabajo estaba destinado a alertar a todos sobre los trabajos de mantenimiento en

progreso para evitar este tipo de accidentes, de los permisos uno que fue para

mantenimiento de rutina en una bomba a las 7 :45 de la mañana creían que se emitió otro

permiso separado más tarde para trabajar en la válvula de seguridad.

  Había dos permisos uno para la bomba y otro para la válvula de seguridad los dos

permisos debían permanecer juntos un simple error de administración hizo que los dos

permisos estuvieran separados.

 No sabían que faltaba la válvula de seguridad el único permiso que vieron fue el de la

bomba y no mencionaba la válvula de seguridad.

Murieron 167 hombres en 1 hora y media.

Metodología de investigación

La metodología que utilizamos para realizar la investigación de la espiral hacia el

desastre fue diagrama de Ishikawa o espina de pescado que como objetivo principal es buscar la

causa del problema.

Según el diagrama se puede analizar que los hechos ocurrieron en la plataforma Piper

Alpha donde hubo una falta de control y falta de comunicación entre el personal que realizaba el

mantenimiento y los trabajadores, tampoco se tuvo en cuenta las directrices establecidas en el

momento de realizar las operaciones que se tenían que llevar a cabo para el funcionamiento de la

plataforma, a continuación, se desglosan algunas de las causas básicas e inmediatas identificadas.

Causas básicas

 Falta de comunicación.

 Deficiencia de supervisión.

 Firma de permisos por parte de personas no autorizadas.

 Deficiencia en la logística tanto de los supervisores como de los trabajadores.

 Falta de capacitación para el personal en el plan de emergencias.

Causas inmediatas

 Poner en funcionamiento la válvula sin percatarse si se encontraba en condiciones de ser

usada.

 Deficiencias en el sistema de emergencias del lugar.

 Falta de señalización en las rutas de evacuación.

 Deficiencia en el aseguramiento de la protección de la válvula, en la cual hubo filtración

de gas.

 Estructuras de la plataforma mal diseñadas.

CAUSAS EFECTOS

Falta de protección respiratoria contra gases Evito que el personal pudiera evacuar
 oportunamente el lugar.

Escape de gas Combinación de dos gases que dio como

resultado la explosión.

No se tenia definido un plan de emergencias El personal no tenía conocimiento de cómo

actuar antes, durante y después del evento.

Falta de comunicación Desconocimiento de los reportes del turno

anterior.

Procedimiento incompleto Aseguramiento de la válvula incompleto.

Cubierta de goma para cubrir rejas Acumulación de sustancias inflamables.

Lecciones aprendidas

El procedimiento que se realizo para el mantenimiento de la válvula no se completó y durante el

cambio de turno no se hizo el adecuado empalme de esta situación lo cual genero que el

siguiente turno continuara sus labores sin conocer la condiciones en las que se encontraba la

válvula, desencadenando así el evento en cuestión.

Establecer un plan de emergencias y contingencias para toda situación que pueda suceder,

divulgarlo a todo el personal y capacitarlo.

Analizar si el personal existente tiene las competencias adecuadas para el cargo, si no lo es,

realizar las correcciones necesarias o capacitarlo en las áreas en las cuales estén presentando

falencias.

Realizar un análisis profundo de cada área de trabajo para mejorar la estructuración del lugar y

disminuir las filtraciones de cada área y evitar el contacto de sustancias no compatibles.

Mejorar el sistema de alarmas para que se activen ante cualquier situación de emergencias,

realizar simulacros para probar la eficacia del sistema.

Actualizar los procedimientos de trabajo acorde a todas las situaciones de trabajo.

6. CONCLUSIONES

De acuerdo los hechos ocurridos que llevaron al accidente se toman en cuenta que el

sistema de permisos de trabajo se encontraba desorganizado, no estaba enfocado en los riesgos y

no había el control respectivo por parte del superior, la Falta de comunicación Entre el personal
de la Torre Piper Alfa no tenían buena comunicación. Habiendo retirado una válvula de presión

no informaron verbalmente de este evento al resto del personal. Tampoco lo hicieron en los

permisos de trabajo. El personal del siguiente turno desconocía por completo la falta de esa

válvula y por eso pusieron a trabajar la bomba A.

Había dos permisos uno para la bomba y otro para la válvula de seguridad los dos

permisos debían permanecer juntos un simple error de administración hizo que los dos permisos

estuvieran separados.

El método de investigación seleccionado nos ayudo a recolectar la información del caso y

a organizarla por diferentes factores, los cuales fueron las causas mas importantes para que el

evento se desarrollara como sucedió y con las consecuencias mencionadas anteriormente en la

gráfica, nos hace crear ramas para categorizar las causas principales que sucedieron durante el

evento, al organizar la información con este método facilita el análisis del caso encontrando cada

una de las causas que fueron sucediendo y su grado de importancia. También permite hacer un

análisis y evaluación de cada situación o procedimiento para valorar los errores humanos,

tecnológicos y estructurales.
 7. REFERENCIAS

Explosión en el Mar del Norte Plataforma petrolera Piper Alpha,2013 https://youtu.be/x-_W-

acfrjw