FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO ESTRATEGIA E

INNOVACIÓN EMPRESARIAL. F-003

1-DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO

NOMBRE: GENERO: EDAD: AÑOS

DUI: - NIT: - - -

COLONIA/BARRIO PASAJE/SENDA POLÍGONO CASA MUNICIPIO

LA LIBERTAD - - -
DEPARTAMENTO CELULAR TELEFONO FIJO TELEFONO DE EMERGENCIAS

2-INFORMACIÓN LABORAL DEL ACCIDENTADO

PUESTO DE TRABAJO: DEPARTAMENTO:

CÓDIGO DE EMPLEADO: LOCALIDAD:

FECHA DE INGRESO: JEFE INMEDIATO:

3-INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN DETALLADA POR EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL:

¿QUIÉN?

¿QUÉ?

¿CÓMO?

¿CUÁNDO?

¿DÓNDE?

¿POR QUÉ?

HORA DEL ACCIDENTE: HORAS MINUTOS FECHA DEL ACCIDENTE:

AGENTE MATERIAL FORMA DEL ACCIDENTE PARTE DEL CUERPO LESIONADA TIPO DE LESIÓN

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE:

POR SU FORMA DE OCURRENCIA: EN LUGAR DE TRABAJO Y EN JORNADA LABORAL

POR SU GRAVEDAD: LEVE CON BAJA LABORAL

N° DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE DURACIÓN HORAS

ASISTENCIA MÉDICA PREHOSPITALARIA AL ACCIDENTADO

¿SE LEBRINDARON LOS PRIMEROS AUXILIOS AL ACCIDENTADO?

PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS APLICADOS

10

RESPONSABLES DE LOS PRIMEROS AUXILIOS:

NOMBRE: FIRMA

NOMBRE: FIRMA

NOMBRE: FIRMA

N° DE BRIGADISTAS QUE ATENDIERON EL ACCIDENTE DURACIÓN HORAS

ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA AL ACCIDENTADO

¿SE LE BRINDÓ ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA ?

HOSPITAL DE CONSULTA:

DIAGNÓSTICO:

¿EL ACCIDENTE GENERÓ INCAPACIDAD? INCAPACIDAD DE: DÍAS

TIPO DE INCAPACIDAD GENERADA:

 4-ANÁLISIS DE CAUSAS

SECUENCIA DE SUCESOS:

1-ACCIDENTE DE TRABAJO TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

2- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 1? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

3- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 2? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

4- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 3? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

5- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 4? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

6- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 5? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

7- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 6? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

8- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 7? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

9- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 8? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

10- ¿POR QUÉ OCURRIÓ EL SUCESO 9? TIPOS DE CAUSAS TIPIFICACIÓN DESCRIPCIÓN

N° DE PERSONAS QUE INVESTIGARON EL ACCIDENTE DURACIÓN HORAS

 5-PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS-PREVENTIVAS

N° DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE FINALIZACIÓN

10

6-COSTOS DEL ACCIDENTE

SALARIOS PROMEDIOS POR HORA MONTO TIEMPOS INVERTIDOS HORAS

1-ACCIDENTADO PRIMEROS AUXILIOS 0.00

2-PERSONAL DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS TOMA DE DATOS 0.00

3-MIEMBROS DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL NOTIFICACIÓN

4-TRABAJADORES AFECTADOS CON EL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN 0.00

5-PERSONAL DE DIRECCIÓN RELACIONADO CON EL ACCIDENTE INSPECCIÓN MTPS

6-PERSONAL ADMINISTRATIVO RELACIONADO CON EL ACCIDENTE PARO DE PROCESOS 0.00

ASPECTOS GENERALES DERIVADOS DEL ACCIDENTE: SÍ NO

¿LA EMPRESA CUBRIÓ EL 25% DEL COMPLEMENTO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD?

¿HUBO DAÑO A LOS EQUIPOS, MAQUINARIAS, HERRAMIENTAS O INFRAESTRUCTURA?

¿LA EMPRESA HA SIDO MULTADA POR LA GESTIÓN DEL ACCIDENTE?

¿HUBO INSPECCIÓN DEL MINISTERIO DE TRABAJO POR MOTIVOS DEL ACCIDENTE?

¿EL EMPLEADO NECESITA UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO DERIVADO DEL ACCIDENTE?

¿EL ACCIDENTADO REQUIERE UNA PROTESIS POR LA LESIÓN SUFRIDA?

 ANÁLISIS DE COSTOS

1-RELATIVOS AL ACCIDENTADO #DIV/0!

1.1. COSTO POR LAS HORAS HOMBRE PERDIDAS POR EL ACCIDENTE: #DIV/0!

2-RELATIVOS AL PROCESO Y CONTINUIDAD DEL NEGOCIO $ -

2.1. COSTO POR HORAS-MÁQUINA EN PARO/TIEMPO SE SERVICIO NO PRESTADO

2.2. COSTO POR MATERIALES DAÑADOS

2.2. COSTO POR DAÑO A LOS EQUIPOS, MAQUINARIAS, HERRAMIENTAS O INFRAESTRUCTURA

2.3. COSTOS POR RETRASO EN LA PRODUCCIÓN O PRESTACIÓN DEL SERVICIO

2.4. COSTO POR SALARIO DE SUSTITUTO DEL ACCIDENTADO

3- RELATIVOS A LA GESTIÓN DEL ACCIDENTE $ -

3.1. COSTOS POR INSUMOS DE PRIMEROS AUXILIOS UTILIZADOS

3.2. COSTO POR ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS $ -

3.3.COSTOS POR ATENCIÓN MÉDICA EN CENTRO MÉDICO PRIVADO

3.4. COSTO DE TRATAMIENTO MÉDICO-HOSPITALARIO

3.5. COSTO DE NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE $ -

3.6.COSTO DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE $ -

3.6 COSTO DE PAPELERÍA Y MATERIALES

3.7. COSTO DE IMPLEMENTACIÓN DE CONTROLES PREVENTIVOS-CORRECTIVOS

3.8.COSTOS POR VISITA DE INSPECCIÓN DEL MINISTERIO DE TRABAJO $ -

3.9.OTROS COSTOS

4-RELATIVOS A LA SEGURIDAD SOCIAL $ -

4.1. SUBSIDIO POR INCAPACIDAD DEL 75% PAGADO POR EL ISSS $ -

4.2. PAGO DEL COMPLEMENTO DEL 25% DEL VALOR DE LA INCAPACIDAD POR LA EMPRESA $ -

4.3. PAGO DE MULTAS Y SANCIONES DERIVADAS DEL ACCIDENTE $ -

COSTO TOTAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO #DIV/0!

5-SEGUIMIENTO AL ACCIDENTE DE TRABAJO
NO CUMPLE

PUNTOS A REVISAR
NO APLICA

N°
CUMPLE

1 ¿SE ELIMINARON LOS FACTORES DE PELIGRO QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE?

2 ¿SE SUSTITUYERON LOS FACTORES DE PELIGRO POR FACTORES QUE ENTRAÑAN UNA VALORACIÓN DE RIESGO ACEPTABLE?
3 ¿SE IMPLEMENTARON LOS LOS CONTROLES DE INGENIERÍA PROPUESTOS?
4 ¿SE IMPLEMENTARON LOS EQUIPOS DE CONTROL COLECTIVOS PROPUESTOS?
5 ¿SE ENTREGÓ EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DEFINIDO COMO MEDIDA DE CONTROL?
6 ¿SE LE BRINDÓ A LOS TRABAJADORES FORMACIÓN EN MATERIA PREVENTIVA EN RELACIÓN CON LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE?
7 ¿EL PLA NDE ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS SE HA CUMPLIDO EN LAS FECHAS ESTABLECIDAS?
OBSERVACIONES:

EVALUADOR:
FIRMA:
FECHA:
 5-FOTOGRAFIAS

FOTORAFÍA FOTORAFÍA FOTORAFÍA

FOTORAFÍA FOTORAFÍA FOTORAFÍA

FOTORAFÍA FOTORAFÍA FOTORAFÍA