Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2023-13431

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO AREQUIPA

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

SARMIENTO AGUILAR WENDY PAOLA

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

72605805 PERUANA SOLTERO FEMENINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

28/08/1997 PERU AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

992913004 sarmientoaguilarw@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
URB LA COLONIAL ETAPA. II MZ G LT 2

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

AREQUIPA AREQUIPA PAUCARPATA

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN 18/04/2023 O.G.Y.T. 005-2023 E-09 256

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

31/05/2020 18/04/2023

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
IMPACTO DE LA GERMINACIÓN EN LOS COMPUESTOS BIOACTIVOS DE DOS ECOTIPOS DE KIWICHA DE GRANO COLOR
TESIS
NEGRO Y ROSADO (AMARANTHUS CAUDATUS L.)
Capítulo Especialidad

INDUSTRIAL EN INDUSTRIAS ALIMENTARIAS

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

SOCIEDAD DE BENEFICENCIA AREQUIPA 20120958136 054 213371

Dirección Departamento Provincia Distrito

AV. GOYENECHE 341-343 AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: colegiatura.ciparequipa@cip.org.pe; Celular: 973612008

Usuario Impresión: WSARMIENTO Fecha Impresión: 16/05/2023 22:02