Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2023-01359

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO ANCASH-HUARAZ

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

QUISPE APAZA JOHANNES MANUEL

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

42470950 PERUANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

02/04/1981 PERU PUNO SAN ROMAN JULIACA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

916710858 johanes.quispe@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
JR. EL PORVENIR S/N

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

SAN MARTIN MOYOBAMBA SORITOR

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO 13/10/2022 2238-2022-R-UNA LIV 187

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

31/07/2007 13/10/2022

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
PROPUESTA DE UN PLAN DE MANTENIMIENTO CENTRADO EN LA CONFIABILIDAD, PARA LA CONCENTRADORA DEPÓSITOS
TESIS
LIXIVIABLES DEL ASIENTO MINERO TOQUEPALA - ILABAYA - TACNA

Capítulo Especialidad

MECANICA Y ELECTRICA MECANICO ELECTRICISTA

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

GOBIERNO REGIONAL DE ANCASH 20530689019 (043)429998

Dirección Departamento Provincia Distrito

CAMPAMENTO VICHAY S/N INDEPENDENCIA, HUARAZ.- PERÚ ANCASH HUARAZ HUARAZ

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: informes@cip-huaraz.org; Horario: L-V 9:00 - 13:00 y 13:00 - 19:00, Sab
9:00 - 13:00; Celular 945768203
Usuario Impresión: JOQUISPEA Fecha Impresión: 11/01/2023 15:07