Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2023-05655

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO CUSCO

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

RADO VILLALOBOS WALTER

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

70401576 PERUANA CASADO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

27/03/1993 PERU CUSCO URUBAMBA URUBAMBA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

993673234 radovilpro@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
PASAJE GUTIERREZ CANDIA 266 266

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

URBANIZACION SANTA ROSA

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

FRENTE AL COLEGIO SANTA ANA CUSCO CUSCO WANCHAQ

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO 02/12/2022 CU-3714-2022-GT 19 372

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

04/06/2019 02/12/2022

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LA CARRETERA RACCHI AYLLU - HUAYLLABAMBA, DISTRITO DE HUAYLLABAMBA,
TESIS
PROVINCIA DE URUBAMBA, REGIÓN DELCUSCO

Capítulo Especialidad

CIVIL CIVIL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

Dirección Departamento Provincia Distrito

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: colegiatura@cipcusco.org.pe; Celular: 984114431

Usuario Impresión: WRADO Fecha Impresión: 16/02/2023 10:20