Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2020-14314

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO CALLAO

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

ORTEGA NEVIN JHONNY JOSE

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

47827794 PERUANA CONVIVIENTE MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

12/04/1990 PERU PROV.CONST.DEL CALLAO PROV.CONST.DEL CALLAO BELLAVISTA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

963607983 jhonnysansn30@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
CALLE LOS PINOS G

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

URBANIZACION LAS FRESAS 19

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

ALT. PARADERO SERLIPSA AV. ELMER FOUCCET PROV.CONST.DEL PROV.CONST.DEL CALLAO CALLAO

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS 06/07/2020 013281-2020-R/UNMSM TP001 108

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

20/12/2017 02/09/2020

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
TRABAJO O EXAMEN DE
SUFICIENCIA PROFESIONAL

Capítulo Especialidad

QUIMICOS, GEOGRAFOS,
QUIMICO
GEOLOGOS, MINAS Y PETROLEO

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

PLASTICOS NACIONALES S.A. 20100367395 485 3322

Dirección Departamento Provincia Distrito

AV. LOS TALLERES 4898 URB. INDUSTRIALEL NARANJAL INDEPENDENCIA LIMA PERÚ LIMA LIMA INDEPENDENCIA

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: mesadepartes.cdcallao@cip.org.pe; Celular: 988880323

Usuario Impresión: JORTEGAN Fecha Impresión: 29/12/2020 11:17