Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2024-08936

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO AREQUIPA

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

MAMANI ZAPANA SANDRO JUAN

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

42003792 PERUANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

13/07/1981 PERU PUNO PUNO PUNO

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

984441424 san_zapana@hotmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
JR. PUMACAHUA S/N

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

CUSCO ESPINAR ESPINAR

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS S.A. 13/02/2024 066-2024-R-UAP CXXXVIII 67345

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

20/07/2018 22/02/2024

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
TRABAJO O EXAMEN DE INFLUENCIA DE LA FIBRA VEGETAL ONDULADA PARA LA COBERTURA DE LA I.E. CENTRO RURAL ALTERNANCIA EN EL C.P.
SUFICIENCIA PROFESIONAL TAHUAPALCCA- COPORAQUE- ESPINAR CUSCO

Capítulo Especialidad

CIVIL Y SANITARIA CIVIL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

Dirección Departamento Provincia Distrito

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: colegiatura.ciparequipa@cip.org.pe; Celular: 973612008

Usuario Impresión: SMAMANIZ Fecha Impresión: 11/04/2024 23:33