Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2022-05167

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO JUNIN

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

GONZALES SURICHAQUI ALAN JESUS

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

74885883 PERUANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

27/03/1997 PERU JUNIN HUANCAYO HUACRAPUQUIO

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

969376483 surichaquialan@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
AV. MARISCAL CACERES 500

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

JUNIN HUANCAYO HUACRAPUQUIO

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD CONTINENTAL 30/12/2021 41642021 II 067

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

30/01/2020 31/12/2021

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
CATEGORIZACION GEOMECANICA DEL MACIZO ROCOSO EN LABORES DE AVANCE EMPLEANDO LA CARTILLA DEL Q DE
TESIS
BARTON PARA DETERMINAR EL SOSTENIMIENTO

Capítulo Especialidad

MINAS DE MINAS

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

MINERA TAURO SAC 20502765206 01- 2252974

Dirección Departamento Provincia Distrito

AV. AVIACIÓN DPTO.301 URB.SAN BORJA- LIMA LA LIBERTAD PATAZ PATAZ

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: colegiatura@cip-junin.org.pe; Celular: 955615135

Usuario Impresión: AGONZALESSU Fecha Impresión: 08/03/2022 18:05