Colegio de §OLICITUD DE INCORPORAC!

ÓN AL
lngenieros del GOLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ
Perú
SI versión 1.O - 21fi0ftA19 - N" de Solicitud 0034-SCV-2022-17551

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Conseio Departamental Número de ctP
ORDINARIO LIMA

iENI
PrimerApell¡do Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

CADILLO ACHON LUIS ALBERTO

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacicnalidad Estado Civil Género

46063306 PERUANA CASADO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiénto

09/1 0t1 989 PERU LIMA BARRANCA PARAMONGA

Número de Teléfono Fio Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

01-6773s86 9A2368177 luiscadilloachon@gmail.com

DE
Nombre N" Puerta Dpto. lnterior Manzana
AVENIDA CINCUENTENARIO

Tipo de la Zona Nombre de Ia Zona No Lote N'K[,,l No Block No Etapa

URBANIZACION CINCUENTENARIO

Referencia Departamento Provincia Distrito No §ector

FRENTE AL GIÍ\4NASIO FRESH LII\,4 HUAURA HUACHO

.CADI
País y Nombre de la lnstitución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha No Resolución No Libro No Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION 13t05t2022 0375-2022-CU-UNJFSC IV ?^n

Fecha de Egreso Fecha del Título No de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la lnstitución de Revalidación

1310612A14 16t06t2022

Forma de Obtención del TÍtulo Nombre del lnforme / Monografía i Tesis para la obtención del lítulo
IÍ\4PLETVIENTACIÓN OTI- LEAN I\,4ANUFACTURING E INCREI'ENTO DE LA PRODUCTTVIDAD EN LA LINEA DE CALZADO PARA
TESIS
DAMAS DE LA EIVIPRESA CEPEZA PERU S.A 20I7.

Capítulo Especialidad

INDUSTRIAL Y SISTEMAS INDUSTRIAL

D,
Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

EMBOTELLADORA SAN MIGUEL E.I.R.L 20177718506 {o112322441

Dirección Departamento Provinc¡a D¡strito

CARRETERA PANAMERICANA NORTE HUAURA LIMA HUAURA HUACHO

DECLARACIÓN JURADA:

establecida en Ia ley No 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

tr tr

Firma del solicitante F¡.ma y Sello de Recepción C.D.

n
Huella digital del solicitante
Usted debeÉ presentár éste formulario en la siguiente dirección:
(') Será llenado por el Colegío de lngenieros del Perú - Conseio Nacíonal. Presentación de la Solicitud en el Conseio Departamental, con firma y huella