Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2021-21316

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO HUANUCO-TINGOMARIA

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

INQUILLA VALENZUELA DE PALIZA JENIFFER PAMELA

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

72152047 PERUANA CASADO FEMENINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

23/02/1991 PERU ICA ICA ICA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

923220060 jinquillav@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
AA.HH. VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE MZ D LT 02

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

ICA NAZCA MARCONA

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA 23/08/2021 2043-R-UNICA-2021 075 488

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

22/01/2016 31/07/2021

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
MEJORAMIENTO DEL PROCESADO DE JUGOS CITRICOS NATURALES APLICANDO UN SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD Y
TESIS
SEGURIDAD ALIMENTARIA

Capítulo Especialidad

NO ESPECIFICADO QUIMICA

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

Dirección Departamento Provincia Distrito

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: ciptingomaria@hotmail.com; Celular: 999 902 917

Usuario Impresión: JINQUILLA Fecha Impresión: 02/12/2021 16:17