Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2022-00865

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO LA LIBERTAD

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

NUREÑA YEPEZ CERGGY CESAR EMANUEL

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

71536062 PERUANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

11/07/1995 PERU LA LIBERTAD PACASMAYO SAN PEDRO DE LLOC

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

973333597 CCENY-95-2010@HOTMAIL.COM

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
JR. TARAPACA 250 - TEMBLADERA

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

CAJAMARCA CONTUMAZA YONAN

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO 19/11/2021 004 25 94

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

20/12/2018 26/11/2021

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
TESIS DISEÑO Y FABRICACIÓN DE UNA MÁQUINA DE ENSAYO DE FLEXIÓN

Capítulo Especialidad

MECANICA, ELECTRICA Y
MECANICO
MECATRONICA

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

TRANSPORTES YEPEZ 10271669840 999902303

Dirección Departamento Provincia Distrito

AA.H"VIRGO PURIZAGAAZNAN MZ- BT02 DEL DISO DESAN PEDO DE LIOC Y POVINCIA DE
LA LIBERTAD PACASMAYO SAN PEDRO DE LLOC
PACASMAYO,DEPAMENTO DE LA LIBERD

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: sgeneralcdll@cip.org.pe; Horario: L-V 13:00 - 21:00 y Sab. 09:00 - 13:00;
Central telefónica: 044-340010 anexo 202; Celular: 951067468
Usuario Impresión: CNURENAY Fecha Impresión: 10/01/2022 22:25