Intervención en Deglución

IFA - 27 de marzo
Contenidos:
 Objetivos fonoaudiológicos en Disfagia
 Intervención en disfagia según CIF
 Vías de alimentación
 Programa de rehabilitación fonoaudiológica en Disfagia
Objetivos:
Reestablecer o mantener la alimentación por vía oral, logrando una deglución segura,
efectiva y confortable de acuerdo con el daño neurológico
 Reestablecer -> existe una pérdida de la seguridad, efectividad y
confortabilidad, pero puede trabajarse en el sistema y reestablecer la funcion
 Mantener -> que se mantenga la alimentación por vía oral lo más que se pueda.
Ocurre en casos de enfermedades neurodegenerativas
Implementar una vía de alimentación alternativa, segura y eficaz según el daño neurológico
Abordaje en disfagia -> Enfoque multidisciplinario
 Médico
 Fonoaudiólogo
 Nutricionista
 Kinesiólogo
 TO
 Enfermería
 Tens
 Cuidadores
 Familiares
Vías de alimentación
Alimentación oral
Nutrición parenteral: aporte nutricional por vía venosa. No debería pasar de los 7 días.
Implica que no hay un compromiso tan grave en la deglución y el tiempo de rehabilitación
será corto.
Nutrición enteral: Sondas y ostomías. Aporte de nutrientes por vía digestiva
 La sonda es un objeto extraño que va a estar interpuesto en las funciones naturales
del cuerpo. Idealmente debe utilizarse entre 7 días y 6 semanas
 Ostomía -> se utiliza cuando hay un gran compromiso de la deglución y la
rehabilitación será por un tiempo más prolongado
 o Gastrostomía: desde afuera hacia el estómago
o Yeyunostomía: desde afuera hacia el yeyuno

¿Cuándo sugerir una vía de alimentación alternativa?

1. Alteración en la seguridad de la deglución -> penetración y/o aspiración en VA
2. Alteración en la eficiencia de la deglución -> escape anterior o no se toman todos
los nutrientes que se deberían
3. Requerimientos nutricionales aumentados -> por ejemplo, quemados necesitan una
mayor ingesta calórica
4. No logra utilizar los nutrientes por VO
Programa de rehabilitación
Manejo activatorio:
 Estrategias terapéuticas que van a modificar la fisiología de la deglución
 Requieren mayor colaboración por parte del usuario -> Lenguaje (comprensión),
Cognición y …

Manejo compensatorio:
 Establecer estrategias que permitan que sea segura
 No requiere mayor cooperación del usuario

Estimulación sensorial
 Se utiliza para mejorar la sensibilidad oral
 Se realizan pequeñas palpaciones intraorales con un objeto metálico pequeño,
principalmente espejo laríngeo o una cuchara. Previamente enfriados y en ocasiones
también untados con sabor ácido.
Estimulación termotáctil
 Palpaciones en pilares anteriores
 Tras cada estimulación se solicita deglutir
 Indicado para:
o Retardos o ausencias del reflejo faríngeo/deglutorio

Programa de ejercicios – Control motor oral

 Se utiliza para mejorar la formación del bolo, control y propulsión
 Consiste en la planificación de un programa acorde a los resultados de la evaluación
 Debe ser repetido de manera constante por el usuario, incluso en ausencia del
clínico. Si no se es constante no habrá resultados
  Mejora fuerza, precisión y/o rango de las estructuras que participan en la deglución
Chin Tuck Against Resistance (CTAR)
 Fortalecimiento de musculatura suprahioidea
 Se lleva el mentón hacia abajo
 Busca mejorar el ascenso laringeo
 Se puede usar una pelota de goma de resistencia variable, apoyada en piso de boca y
se presiona hacia el pecho
 Se realizan ejercicios en series de 10 o hasta la fatiga
 No se puede realizar en usuarios con lesiones de cuello
 Si no hay implementos se puede usar la mano
Jaw Opening Against Resistance (JOAR)
 Útil para fortalecer la musculatura suprahioidea
 Mejora el ascenso laríngeo y la apertura mandibular
 Apertura de mentón contra resistencia
 Se puede utilizar una pelota de goma, un flex acrílico o la mano para oponer la
resistencia necesaria para el ejercicio
 Mantener la cabeza erguida e inmóvil, mientras se abre y cierra la boca contra la
resistencia opuesta
 No realizar en personas con lesión de ATM
Ejercicio de Shaker
 Incrementa la apertura del esfínter esofágico superior y contribuye al
desplazamiento anterior de la laringe
 Disminuye los residuos post deglución
 El paciente en decúbito supino, eleva la cabeza y se mira a los pies. Ejercicio
isométrico por 15 o 20 segundos
Maniobras deglutorias
 Requieren de colaboración del usuario
 Modifican la fisiología de la deglución
 Seguimiento de instrucciones secuenciadas
 Requiere alta demanda cognitiva
Deglución supraglótica
 Asegura el cierre de CV y asegura el cierre de la vía aérea
 Para el retraso en el disparo del reflejo deglutorio
 Busca aumentar la presión supraglótica
Procedimiento:
 1. Poner el alimento en boca
2. Tomar aire
3. Aguantar el aire
4. Mantener el aire mientras se traga
5. Después de tragar, toser
Deglución Super Supraglótica
 Aumenta la presión del cierre, no solo de CV sino que también de bandas
ventriculares
 En casos de disminución del cierre de via aérea
 Deglución supraglótica con fuerza adicional
Procedimiento

Deglución con esfuerzo:

 Favorece la propulsión del bolo
 Aumenta contracción faringea
 Disminuye la cantidad de residuos en valleculas
Procedimiento:
Trague como lo hace siempre pero apriete con fuerza la lengua y la garganta cuando lo haga

Maniobra de Mendelsohn
 Recomendada para aumentar la apertura del EES y la movilidad laríngea
 Mantener la laringe elevada unos segundos posteriores a la deglución
Procedimiento:
1. Percibir el ascenso laríngeo (palpando tiroides)
2. Luego de tragar, mantener la laringe elevada unos segundos
3. Puede ser elevada de manera manual
Maniobra de Masako
 Facilita el movimiento de la base de la lengua
 Evita la acumulación de residuos en valleculas
Procedimiento
1. Poner la lengua entre los dientes
2. Tragar (notará un tirón en el cuello)
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3 de abril
Ejercicios foniátricos
 Ejercicios de aducción cordal (fonación)
 Bostezos
 Carraspeo y tos
 EPG (Effortful pitch glide)
 Pharyngeal Squeeze Maneuver (PSM)
 TVSO Lax Vox (Alargar el tracto vocal y favorecer el cierre glótico)
 LSVT
Ejercicios respiración/deglución
 Tos
 Ejercicios de terapia incentivadora-respiratoria para incrementar volúmenes
pulmonares y mantener la presión subglótica en sus valores máximos
 Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria. Espiración por boca con un
dispositivo con resistencia
Biofeedback
 Retroalimentación instantánea de resultados en maniobras y/o programas de
ejercicios
 El paciente puede detectar cambios y controla voluntariamente la contracción
muscular
Electroestimulación
- NMESS
- Fortalecimiento de musculatura suprahioidea
- Estimulación Intrafaríngea
- Fortalecimiento de musculatura faríngea
- Estimulación cerebral
- Estimulación directa sobre las áreas cerebrales afectadas

Manejo compensatorio
Para no impactar tanto en la fisiología de la deglución
 No modifican la fisiología de la deglución
 Requieren de menor colaboración del usuario
Incremento sensorial
 Aumento de cantidades -> si se aumenta el volumen hay mayor percepción del
alimento que hay en boca
 Uso de temperaturas frías -> los alimentos fríos permiten tener más control del
alimento aun cuando pudiese fragmentarse dentro de la cavidad oral
 Uso de sabores ácidos -> aumenta a la sensación a nivel intraoral
 Utensilios metálicos por sobre los plásticos -> por el uso de temperaturas
Modificaciones en el volumen
 Disminución del volumen por ingesta, de acuerdo a lo tolerado de manera segura
 Mejora el control del alimento
 Disminuye la cantidad de residuos orales
 Aumenta la seguridad de la deglución al disminuir el riesgo de penetración /
aspiración
Modificaciones en las consistencias -> ¿Cuándo se modifican?
 Líquidos
o Para disminución de fuerza lingual, movilidad de la base de la lengua,
movimiento laríngeo y contracción de paredes faríngeas
o Retraso en disparo del reflejo deglutorio
o Disminución del cierre de la vía aérea
o *es la consistencia más difícil de manejar
 Sólidos
o Aumenta el riesgo al requerir de masticación -> aumenta el riesgo en
pulverización ya que el alimento se va fragmentando
Espesar líquidos
Va a depender de los recursos que se tengan disponibles
 Espesantes -> de acuerdo al origen que tenga, se comporta de maneras distintas,
cambia la estabilidad de la sustancia
 Técnicas caseras:
o Maicena
o Chuño -> cambia la consistencia al pasar del tiempo, tiende a volverse más
líquido cuando está frío
International Dysphagia Diet Standarization Initiative (IDDSI)
Busca lograr un consenso en las distintas consistencias
Nivel 3 y 4 -> consistencias se comportan de la misma manera
Bebida fina -> líquido claro (agua)

Base de la pirámide -> consistencia más insegura

Cambios posturales
 Requieren menor colaboración del usuario
 Mejoran la seguridad de la deglución (Logemann)
 Provocan cambios en el tránsito del bolo a lo largo del proceso de la deglución
Flexión anterior // Chin down
 Protección de vía aérea al aumentar el selle entre base de la lengua y el paladar
 Genera un cierre de la vía aérea y del espacio vallecular
 Requiere de una mayor/adecuada tonicidad en la lengua
 Usado en:
o Retraso en el reflejo deglutorio
o Residuo vallecular
o Disminución en el cierre de vía aérea
o Escape posterior
Flexión posterior // Chin up
• Facilita el tránsito oral hacia el espacio faríngeo y aumenta la velocidad del tránsito
oral.
• Hay que tener un mecanismo de protección de la VA muy eficaz
• Usado en:
• Alteración del sello labial
• Escape anterior
• En pacientes con problemas de
propulsión
Rotación hacia el lado dañado
• Dirige el bolo hacia el lado sano
bloqueando el lado afectado
• Facilita la apertura del esfínter
esofágico superior
• Usado en:
o Parálisis/paresia unilateral
Posición en decúbito lateral
 Protege de la aspiración de un residuo hipofaringeo que cae por gravedad
 Evita la aspiración post deglución
 *Es poco viable

Modificaciones ambientales
No solo se trabaja con el usuario, sino que con todo aquel que comparta el tiempo de
alimentación con él
 Conductuales / Personales
o Controlar impulsividad
o Disminuir ansiedad
o Graduar cantidad de ingesta
o Controlar velocidad de alimentación
 Modificaciones ambientales
o Forma de alimentación: asistida/independiente
o Reducir distractores -> no solamente aplica hacia el paciente, sino que
también para quien asista
o Potenciar condiciones de alimentación