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El presente documento nos muestra una batería de

instrumentos utilizados por profesionales de la salud


con enfoque fonoaudiológico en el área de la
deglución.

ipchile
protocolos de deglució n

Alumnos: Gina Díaz


Leonel González garrido
Asignatura: Intervención fonoaudiológica en
deglución.
Docente: María Jesús Contreras López.
Estuante de Fonoaudiología, Cuarto año,
Sección 2.
Nombre de la prueba: escala de severidad de la disfagia (dos)

Autor:o´neil kh, purdy m. falk j 1999

Breve descripción: Se trata de una escala funcional de siete niveles de fá cil administració n que asigna una
severidad al trastorno, y permite una mejor consistencia en las recomendaciones para el nivel de nutrició n, dieta e
independencia

Edad de aplicación o grupo etario: está dirigido a personas con trastornos de la deglució n
Escala de Severidad de la Disfagia (DOSS)
(O’Neil KH, Purdy M. Falk J et al ., 1999)

Vía oral suspendida  – Necesidad de nutrición no oral.


Nivel 1 Disfagia grave: Vía oral suspendida. El paciente puede
presentar:
-Estancamiento severo en la faringe, siendo incapaz de despejar.
-Estancamiento o pérdida de bolo en forma oral severa, siendo incapaz de limpiar.
-Aspiración silenciosa con 2 o más consistencias, con tos voluntaria no funcional o imposibilidad de
tragar.
Nivel 2 Disfagia moderada/grave:  máxima asistencia de uso de estrategias con vía oral parcial (tolerancia de
al menos 1 consistencia con seguridad, con uso total de estrategias). El paciente puede presentar:
-Estancamiento grave en la faringe, incapacidad de despejar o con necesidad de varias ayudas.
-Estancamiento grave o pérdida del bolo en fase oral, incapacidad de limpiar o con necesidad de
varias ayudas.
-Aspiración con 2 o más consistencias, sin reflejo de tos o tos voluntaria débil.
Dieta por Vía Oral Modificada y/o Independiente
Nivel 3 Disfagia moderada:  total asistencia, supervisión o estrategias, restricción de 2 o más consistencias.
Puede presentar:
-Estancamiento moderado en la faringe, despeje con orientación.
-Estancamiento moderado en la cavidad oral, despeje con orientación.
-Nivel de penetración en los pliegues vocales sin tos con 2 o más consistencias:
-Aspiración de 2 consistencias, con reflejo de tos débil o ausente.
-Aspiración de 1 consistencia, sin tos ni penetración.
Nivel 4 Disfagia leve/moderada:  supervisión intermitente, restricción a una o 2 consistencias. El paciente
puede presentar:
-Estancamiento en la faringe, despeja con orientación.
-Aspiración con 1 consistencia, con reflejo de tos débil o ausente:
-La penetración a nivel de los pliegues vocales con tos en 2 consistencias.
-La penetración a nivel de los pliegues vocales sin tos con una consistencia.
Nivel 5 Disfagia leve: supervisión a distancia, puede necesitar de restricciones de una consistencia. El
paciente puede presentar:
-Aspiración solamente de líquidos, pero con un fuerte reflejo de tos para un completo despeje.
-Penetración sobre los pliegues vocales con una o más consistencias, o sobre los pliegues vocales
con una consistencia, pero con un despeje espontáneo.
-Estancamiento en la faringe, y que despeja espontáneamente; leve disfagia oral con reducción de la
masticación y/o estancamiento oral, y que despeja espontáneamente.
Dieta Normal por Vía Oral

Nivel 6 Dentro de los límites funcionales / compensaciones espontáneas.


-Dieta normal, deglución funcional
-El paciente puede tener: leve atraso oral o faríngeo, estancamiento o restos cubriendo la epiglotis,
pero consigue despejar espontáneamente.
-Puede necesitar de tiempo extra para las comidas. No hay aspiraciones ni penetraciones en todas las
consistencias.
Nivel 7 Normal en todos los casos. Ninguna estrategia o tiempo extra necesario.
Nombre de la prueba: the disphagia rating scale - drs

Autor: Cullough, 2013 (Trads. Salín, M. y Tobar, R, 2014)

Breve descripción: en esta escala refiere a tres puntos lo cual, en cada ítem se subvalora para saber el tipo o la
implementació n que se le debe aplicar a un usuario. En vía oral completa con dieta normal: 7°; evalú a los niveles
normales en toda situació n. 6°; dentro de límites funcionales con independencia relativa. En vía oral completa con
dieta modificada y/o independencia relativa. 5°; disfagia leve 4°; disfagia leve a moderada 3°; disfagia moderada. si
requiere de alimentació n no oral. 2°; disfagia moderada a severa 1°; disfagia severa.

Edad de aplicación o grupo que está dirigido: esta dirigido a usuarios con trastornos de la alimentació n, con
implementació n de alimentos para su valoració n.
THE DYSPHAGIA RATING SCALE (DRS)
[”Escala de clasificación para la Disfagia”] O´Hanna, Staff, Fortunato, y Mc
Cullough, 2013 (Trads. Salín, M. y Tobar, R, 2014)
Nombre de la prueba: protocolo de la evaluació n de la deglució n en pacientes hospitalizados ped-h

Autor: (BRICEÑ O, B., CONTRERAS, S., MANCOPES, R., SANTOS, D., 2015)

Breve descripción: consta de una evaluació n directa e indirecta, la indirecta evalú a estado de conciencia y
cognitivo, aspectos como, morfo- funció nale, y la evaluació n directa de procesos deglutorio. Escala de severidad de
la disfagia 7 deglució n normal, 1 disfagia orofaríngea, ademá s la escala funcional de ingesta por vía oral 1 nada por
vía oral, 7 vía oral sin restricciones.

Edad de aplicación o grupo a quien se dirige: se encuentra dirigidos a pacientes que está n hospitalizados. Con
patologías de disfagia.
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS (PED-H)
(BRICEÑO, B., CONTRERAS, S., MANCOPES, R., SANTOS, D., 2015)

I. EVALUACIÓN INDIRECTA: ANTECEDENTES GENERALES


Nombre: Edad:
Servicio: Días de Hospitalización: Diagnóstico(s)
Motivo de hospitalización:

Antecedentes de Intubación orotraqueal (VMI)


+ - Características: N° Tubo: Días:
Aspectos VMNI
Respiratorios + - Características: Interfaz: Días:
Traqueostomía
N° de Cánula: [ ] Sin Cuff [ ] Con Cuff Presión de Inflado:
+ - Marca: Otras Características:
Condición pulmonar actual
Diagnóstico:
Oxigenoterapia: [ ] Si [ ] No Tipo: Cantidad (Lts,):
[ ] Enteral total: SNG SNY Gastrostomía Yeyunostomía T’ de uso:

Tipo de dieta: SNG SNY Gastrostomía Yeyunostomía T’ de uso:


[ ] Mixta: Consist. Oral: Asistida: + -
[ ] Oral: Consist: Asistida: + -
Trastorno del Habla: + - Tipo:
Comunicación
Trastorno del Lenguaje: + - Tipo:
II. EVALUACIÓN INDIRECTA: ESTADO DE CONCIENCIA Y COGNITIVO (GCS = o > a 12 puntos para evaluación)
Glasgow Coma Scale [ ] GCS 12 [ ] GCS 13 [ ] GCS 14 [ ] GCS 15
Vigíl: + - Somnoliento: + - Confuso: + - Agitado: + -
Orientación: Personal: + - Temporal: + - Espacial: + -
Comprensión órdenes: Simples: + - Complejas: + -
III. EVALUACIÓN INDIRECTA: ASPECTOS CLÍNICOS MORFO-FUNCIONALES
Dentición: + - N° piezas: Prótesis: + - (adaptación): + -
Sensibilidad: lingual: + - labial: + - mejillas: + - paladar: + -
V
Movilidad mandibular: + - Obs:
Reposo facial: [ ] Simétrico [ ] Asimétrico Obs:
Movilidad facial: [ ] Simétrico [ ] Asimétrico Obs:
Reposo labial: [ ] Simétrico [ ] Asimétrico Obs:
V Movilidad labial: [ ] Simétrico [ ] Asimétrico Obs:
I [ ]
Tono labial: [ ] Hiper [ ] Normo [ ] Hipo T. Buccinadores: [ ] Hiper [ ] Hipo
I Normo
Rango de movimiento labios: Protuye: + - Retrae: + - Obs:
Reflejo nauseoso: + - Obs:
Tos voluntaria: + - F. inspirativa: + - Tos refleja: + - F. inspirativa: + -
[ ] Débil F. compresiva: + - [ ] Débil F. compresiva: + -
IX - [ ] Fuerte F. espirativa: + - [ ] Fuerte F. espirativa: + -
X Deglución espontánea: + - Deglución voluntaria : + -
Dolor al tragar: [ ] presente [ ] ausente
Velo palatino (movilidad): + - Obs:
X Calidad vocal: [ ] Normal [ ] Disfonía [ ] Afonía [ ] Voz Húmeda Obs:
Lateralización derecha: + - Inclinación anterior: + -
X Movimientos cervicales: Lateralización izquierda: + - Inclinación posterior: + -
I
[ ]
Tono lingual: [ ] Hiper [ ] Hipo Obs:
Normo
X Movimientos linguales: Protruye: + - Lateraliza derecha: + - Lateraliza izquierda: +
I -
I Fuerza: + - Obs:
IV. EVALUACIÓN INDIRECTA:
Blue Inmedia 1 4
Dye to hora horas
Tes [ ] Negativo [ ] Positivo Severidad + + + [ ] Negativo [ ] Positivo Severidad + + + [ ] Negativo [ ] Positivo Severidad + + +
t
Observaciones:

V. EVALUACIÓN DIRECTA:
Previo: FC: FR: % SPO2:
Auscultación pulmonar: Normal Ruidos Tipo: Nivel: VAS VAI
Auscultación cervical: Normal Ruidos Obs:
Durante: Pudding Néct Líquido
ar
5 10 20 5 10 libr 5 10 libr
ml ml ml ml ml e ml ml e
Rechazo anticipatorio ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
Aprehensió : ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
n presente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escape oral anterior: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
T’ transito oral: adecuado [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
lento [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
Regurgitación nasal: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
N° de degluciones: única [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
múltiples [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
]
[
]
Patrón E-E [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
Deglución- I-E [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Respiración I-I [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
E-I [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
[
]
Residuos en la ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
cavidad oral: presente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
Voz húmeda /a/: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
disfonía [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
aclaramiento [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
esp. [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
aclaramiento vol. ]
[
]
[
]
Voz húmeda /k/: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
disfonía [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
aclaramiento [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
esp. [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
aclaramiento vol. ]
[
]
[
]
Dolor al tragar ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
presente: [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
Atora: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
presente: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
antes [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
durante [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
después [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Tos efic [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
az [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

bil
Caracterización:
Fase Inspiratória [ ]
Fase Compresiva [ ]
Fase Expulsiva [ ]
Adelantamiento adecuado [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
laríngeo: lento [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
disminuido [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
ausente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
[
]
Ascenso laríngeo: adecuado [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
lento [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
disminuido [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
ausente [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
[
]
Auscultación cervical: normal [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ ] [ ] [ ] [ ]
disminuidos [ ] [ ] [ ] [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[
]
ruidos [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Higiene faríngea ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Cansancio motora: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Fatiga respiratoria: ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
presente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Presencia de ausente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
tinción Blue Dye presente [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Test
Después: FC: FR: % SPO2:
Auscultación pulmonares: Normal Ruidos Tipo: Nivel: VAS VAI
Auscultación cervical: Normal Ruidos Obs:

VI. OBSERVACIONES EVALUACIÓN DIRECTA:

VII. DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:

Etiología del cuadro:


[ ]
Neurológica [ ]
Mecánica
[ ] Mixta
VIII. ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DISFAGIA (O’Neil et al., 1999)
( ) Deglución NORMAL – normal para todas las consistencias y en todos los ítems evaluados. No es necesaria ninguna estrategia o tiempo
7 extra. Se recomienda alimentación completa por vía oral.
( ) Deglución FUNCIONAL – puede estar normal o alterada, pero no resulta en aspiración o reducción de la eficiencia de la deglución,
siendo posible mantener una adecuada nutrición e hidratación por vía oral. Son esperadas compensaciones espontáneas y leves en por lo
6
menos una consistencia, con ausencia de señales de riesgo de aspiración. Se recomienda alimentación completa por vía oral, pudiendo
ser necesario
tiempo extra para esta tarea.
( ) Disfagia orofaríngea LEVE – alteración de la deglución, con necesidad de orientaciones específicas dadas por el fonoaudiólogo durante
5 la deglución. Necesidad de pequeñas modificaciones en la dieta; tos y/o carraspeos espontáneos y eficaces; leves alteraciones orales con
compensaciones adecuadas.
( ) Disfagia orofaríngea LEVE A MODERADA – existencia de riesgo de aspiración, sin embargo reducido con el uso de maniobras y
técnicas terapéuticas. Necesidad de supervisión esporádica para realizar precauciones terapéuticas; señales de aspiración y restricción de
4
una consistencia; tos refleja débil y voluntaria fuerte. El tiempo de alimentación es significativamente mayor y es indicada la
suplementación
nutricional.
( ) Disfagia orofaríngea MODERADA – existencia de riesgo significativo de aspiración. Alimentación oral suplementada por vía alternativa,
3 señales de aspiración para más de una consistencia. El paciente puede alimentarse de algunas consistencias, utilizando técnicas
específicas
para minimizar el potencial de aspiración y/o facilitar la deglución, con necesidad de supervisión. Tos refleja débil o ausente.
( ) Disfagia orofaríngea MODERADA A GRAVE – tolerancia de apenas unas consistencia, con máximas asistencia para la utilización de
2 estrategias, señales de aspiración con necesidad de múltiples solicitaciones de aclaramiento, aspiración de dos o más consistencias,
ausencia
de tos refleja, tos voluntaria débil e ineficaz. Si el estado pulmonar del paciente está comprometido, suspender la alimentación por vía oral.
( ) Disfagia orofaríngea GRAVE – Imposibilidad de alimentación por vía oral. Atoros con difícil recuperación; presencia de cianosis o
1
broncoespasmos; aspiración silente para dos o más consistencias, tos voluntaria ineficaz, inhabilidad de iniciar la deglución.
IX. ESCALA FUNCIONAL DE INGESTA POR VIA ORAL (FOIS, Crary et al, 2005)
1 ( ) Nada por vía oral
2 ( ) Dependiente de vía alternativa y mínima ingesta por vía oral de algún alimento o líquido
3 ( ) Dependiente de vía alternativa y consistente ingesta por vía oral de alimento o líquido
4 ( ) Vía oral total de una única consistencia
5 ( ) Vía oral total con múltiples consistencias, pero con preparación especial o compensaciones
6 ( ) Vía oral total con múltiples consistencias, pero sin preparación especial o compensaciones, pero con restricciones alimentarias
7 ( ) Vía oral sin restricciones

X. CONDUCTA TERAPÉUTICA A SEGUIR


[ ] Imposibilidad de dieta por vía
oral [ ] Alimentación por vía
alternativa
Tipo de vía: [ ] Dieta por vía oral
Consistencia: Uso de espesante:
( ) Acompañamiento de persona
( ) Acompañamiento exclusivo de
fonoaudiólogo(a) [ ] Alimentación mixta.

XI. INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA

No es posible realizar terapia debido a cuadro clínico/ nivel de conciencia del paciente
Se realiza terapia fonoaudiológica

() Ejercicios () Monitoreo de deglución funcional


miofuncionales () () Blue Dye Test Modificado
Manipulación laríngea () Evolución de consistencias en alimentación
() Estimulación térmica () Prueba de Tolerancia al uso de válvula de
() Estimulación fonación () Entrenamiento con válvula de fonación
gustativa () Terapia con ejercicios con tracto vocal
() Maniobras facilitadoras de la semiocluido () Entrenamiento en mecanismo de la
deglución () Maniobras de limpieza tos
() Maniobras de protección de vía () Prueba de oclusión progresiva para decanulación
aérea () Entrenamiento de deflación de () Entrenamiento de oclusión en traqueostomía.
cuff
() Entrenamiento muscular respiratorio
Fonoaudiólogo(a):
Nombre de la prueba: mann assessment of swallowing ability(masa) scoring sheet
Autor: mann
Breve descripción: permite la capacidad de deglutir. Cada sub-ítems son contadas y se da
una puntuació n compuesta de 200. Se puede aplicar a diferentes usuarios, pero el autor nos
dice que es aplicables en trastornos neuroló gicos.
Edad de aplicación o grupo a quien está dirigido: desde los 18 añ os
Resident_______________________________MR__________RM___________

Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) Scoring Sheet


2
5 8 10
Alertness no response to
difficult to rouse fluctuates alert
speech
2 5 8 10
Cooperation no reluctant fluctuating cooperation cooperative
cooperation
6 8
2
4 follows simple follows ordinary 10
Auditory comprehension no response to
occasional motor response if conversation with conversation NAD
speech
cued repetition with little
difficulty
2 4 8
6 10
Respiration chest infection coarse basal
fine basal crepitations
sputum upper airway
chest clear
suctioning crepitations chest other condition
physiotherapy
1
3 5
Respiratory rate (for no
some able to control breath rate for swallow
swallow) independent
control control/uncoordinated
2 3 4
1 5
Dysphasia unable to
no functional speech expresses self in limited mild difficulty
NAD
sounds/single words manner short phrases/words finding words or
assess expressing ideas
4
2 3
1 speech accurate after 5
Dyspraxia unable to
groping/inaccurate/pa speech crude/defective in
trial and error, minor NAD
rtial or irrelevant accuracy or speed on
assess responses command searching movements
3 4
1 2 5
Dysarthria unable to speech unintelligible
speech slow with
NAD
intelligible but occasional
assess obviously hesitation or
defective slurring
1 2 3 4 5
Saliva gross drool some drool consistently drooling at times frothy/expectora NAD
ted
1 3 4
2 5
Lip seal no closure
incomplete seal
unilaterally mild impairment
NAD
unable to weak poor occasional
assess maintenance leakage
2 4 6 8 10
Tongue movement no movement minimal movement incomplete mild impairment in full ROM
movement range
2 5 8 10
Tongue strength gross unilateral weakness minimal weakness NAD
weakness
2
5 8 10
Tongue coordination no
gross incoordination mild incoordination NAD
movement
unable to
assess
4 6 8
2 10
Oral preparation unable to
no bolus minimal chew lip or tongue
NAD
formation no thrust gravity seal bolus
examine attempt assisted escape
5
1 2 3 4
Gag no gag absent unilaterally diminished diminished bilaterally
hyperreflexive NAD
unilaterally
2 4 8
6 10
Palate no spread or minimal movement
unilaterally weak
slight
NAD
elevation nasal regurgitation/air asymmetry
escape mobile
8
2 5 10
Bolus clearance no clearance some clearance/residue
significant
fully cleared
clearance/ minimal
residue
2
4 6 8 10
Oral transit no movement
delay > 10 sec delay > 5 sec delay > 1 sec NAD
observed
1 3 5
Cough reflex none observed/unable to weak reflexive cough NAD
assess
2
5 8 10
Voluntary cough no attempt/
attempt inadequate attempt bovine NAD
unable to
assess
2 8
aphonic 4 6 10
Voice wet/gurgling hoarse
mild impairment
NAD
unable to slight huskiness
assess
1 5 10
Trache trache/cuffed trache/fenestrated no trache
8
2 5 laryngeal 10
Pharyngeal phase no swallow pooling/gurgling elevation mildly immediate laryngeal elevation clearance of
unable to laryngeal elevation restricted slow material
assess incomplete initiation
incomplete
clearance
1 5 10
Pharyngeal response not coping/gurgling cough before/during/after NAD
swallow
NBM
Diet recommendations risk too great
thick vitamized oddslot diet modified soft soft normal

Fluid recommendation NBM thick fluid (batter) thick (honey) thick (nectar) normal

Swallow integrity defi prob poss unlikely dysphagia


Dysphagia nite able ible aspiration
Aspiration dysph dysp dysp
agia hagia hagia
aspira aspir aspir
tion ation ation

Total
Moderate dysphagia 139-167Mild dysphagia 168-177 Moderate aspiration < or equal to 148 = ###
Mild aspiration 149-169
Additional Problems: Summary:
Recommendations: Diagnosis:
Date: Signature:
Copyright © 2002 by Singular, an imprint of Delmar, a division of Thomson Learning, Inc. Permission to photocopy granted for clinical use only. All rights reserved.

Nombre de la prueba: escala funcional de ingesta oral fois

Autor: Crary MA 2012

Breve descripción: evalú a la efectividad de la terapia del habla y la interferencia de los factores de riesgo de
la disfagia en atenció n de pacientes adultos hospitalizados con enfermedades neuroló gicas y síntomas de
disfagia.

Edad de aplicación: es dirigido a pacientes con alteraciones con ingesta oral.


Escala funcional de ingesta oral ( fois)
( functional oral intake scale)

Nivel 1 Nada por vía oral

Nivel2 Dependiente de vía enteral, con mínima ingesta oral de algú n alimento o
liquido

Nivel3 Dependiente de vía enteral, con alimentació n oral de alimento o líquidos


consistentes.

Nivel4 Alimentació n completamente vía oral con una ú nica consistencia.

Nivel5 Alimentació n completamente vía oral con mú ltiples consistencias, pero


requiere de una preparació n especial y compensaciones.

Nivel 6 Alimentació n completamente vía oral. No requiere preparació n especial,


pero presenta restricciones específicas de algunos alimentos.

Nivel7 Alimentació n completamente vía oral sin restricciones.


Crary MA, Carnaby Mann GD, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral
intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1516-20. Adaptado
por Michelle Casanova 2012.

Nombre de la prueba: escala de fujishima o fils


Autor: Dr. José Luis Bacco R,
Breve descripción: 1. Función oromotora: Análisis de la movilidad de los músculos orofaciales,
el tono de éstos, las praxias bucolinguales, la presencia de sialorrea
y los reflejos de protección (nauseoso y tusígeno).
2. Desarrollo de las fases deglutorias: Evaluación de velocidad, coordinación
y sincronía de cada fase, pruebas con diferentes texturas y auscultación
cervical.
3. Proceso de alimentación: Análisis del ambiente de las comidas y de
cómo el alimentador entrega el alimento al niño o, si es el caso, de cómo
éste se autoalimenta.»
Edad de aplicación: está dirigido para niñ os y jó venes.
Nombre: protocolo de deglución de Rafael gonzalez

AUTOR: GONZALEZ Y TOLEDO, 2004

DESCRIPCION: Evalúa estructura y función a nivel intraoral y además de evaluar la función laríngea y el
proceso deglutorio, este último mediante tres consistencias (liquido, sólido y semi solido). Abarca 6
itemes (antecedentes generales, aspectos orofaciales, proceso de la deglución, observaciones, síntesis y
plan terapéutico. Usa volúmenes 1, 2, 3, 5 y 10 ml de consistencias liquidas, semisólidas y sólidas.

EDAD O RANGO ETARIO: Personas con una amplia gama en trastornos de la deglución.
Fonoaudiología Ficha FA:
Nº Historia;

Evaluación Clínica de la Deglución

(González- Toledo,2000)

Nombre: Edad: Fecha: Diagnóstico:


Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Guía de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de té, Vaso, Agua (jugo),
Sémola, Galleta (Oblea).

I. ANTECEDENTES GENERALES (Información equipo de salud)


1. Neurológica:

2. O.R.L:

3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo) Se está aspirando: Si


No

4. Nutricional:

Alimentación: Oral No oral (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía)

5. Radiológica: Videofluroscopía Si No

6. Tratamiento Kinésico: Si No

7. Tratamiento farmacológico:

8. Otros antecedentes:
Traqueostomía: Si No Cánula: Si No
Intubación: Si No ¿Cuánto
tiempo?:
Divertículo de Zenker: Si No
Fístula Traqueoesofágica: S No
i
Trastornos del Habla: No
S
i
Tipo: Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S) Trastornos del
Lenguaje: Si No
Tipo: Afasia (L M S) Otros: Apraxia oral: Si
(L M S) No
Sialorrea: Si (L M S) No
Se alimenta en forma: Independiente Semi-dependiente Dependiente Cognición:
Alerta: Si No
Déficit atencional: Si No
Impulsividad: Si No Agnosia para los
alimentos: Si No
Det. Intelectual Clínico: Si (L M S) No
Mini Mental: Pje.: Raven: Observ.: Observ.:
Pje.:
II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION:

1. ANATOMIA ORAL: Conservada Alterada


Dentición: Completa Incompleta (Placa: No)
Si
Cara: En reposo Normal Debilidad unilateral I Debilidad bilateral
D
Sonrisa: Normal Eleva solo lado D I No eleva ambos
lados

2. CONTROL MOTOR ORAL:


(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda)

2.1 FUNCION LABIAL:


2.1.1 Desviación: Si I) No
(D
2.1.2 Protruir los labios: L LP NL
2.1.3 Retraer los labios: L LP NL
2.1.4 Mantener cerrados los labios: L LP NL
2.1.5 Hacer una sonrisa: L LP NL
2.1.6 Producir la sílaba /pa/ varias veces: L LP NL

2.2 FUNCION MANDIBULAR:


2.2.1 Abrir y cerrar la boca: L LP NL
2.2.2 Mover la mandíbula a derecha: L LP NL
2.2.3 Mover la mandíbula a izquierda: L LP NL

2.3 FUNCION LINGUAL:


2.3.1 Protuir la lengua L LP NL
2.3.2 Desviación: Si I) No
(D
2.3.3 Retraer la lengua: L LP NL
2.3.4 Mover la lengua a derecha: L LP NL
2.3.5 Mover la lengua a izquierda: L LP NL
2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha: L LP NL
2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda: L LP NL
2.3.8 Mover la lengua arriba abajo: L LP NL
2.3.9 Producir la sílaba /ta/ varias veces: L LP NL
2.3.10 Producir la sílaba /ka/ varias veces: L LP NL

2.4 FUNCION VELO PALADAR:


2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/: L LP NL
2.4.2 Elevar el velo repetidamente al
producir una serie de cinco /a/: L LP NL

3. SENSIBILIDAD LARINGEA: Conservada Deficiente

4. FUNCION LARINGEA:
4.1 Producir una /a/: Si No
4.2 Características:
Hipernasal: Si No
Emisión nasal: Si No
Ronca (húmeda): Si No

5 TOS:
.
5 Voluntaria (2 veces): Si No
.
1
5 Refleja: Si No
.
2
III. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN:
1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica: S N
1.2 Sale alimento fuera de la boca: i o

S N
i o

2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio: Si No
2.2 Lentitud: Si No

3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.2 Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No
3.4 Refiere regurgitación nasal: Si No

4. DESPUÉS DE DEGLUTIR SE OBSERVA:


4.1 Alimento en los surcos laterales: Si No
4.2 Alimento en el surco anterior: Si No
4.3 Alimento bajo la lengua: Si No
4.4 Alimento sobre la lengua: Si No
4.5 Alimento en el paladar duro: Si No
4.6 Presencia de secreciones: Si No
4.7 Voz alterada (húmeda): Si No

El examen se realizó con las siguientes consistencias y cantidades: Líquido- semisólido- sólido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de té (sémola) /galleta
(oblea)

Presenta dificultad con: líquido – semisólido – sólido


1ml. 3ml. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / sémola / galleta (oblea)

IV.OBSERVACIONES:

V. SÍNTESIS:

Disfagia Orofaríngea: SI No Grado: L M S

Posible Aspiración: SI No

Antes: Falta de control lingual Retardo o Ausencia del

reflejo faríngeo Durante: Reducido cierre laríngeo

Reducida elevación laríngea

Después: Falta de contracción faríngea Disfunción


cricofaríngea Disfunción velar

VI.PLAN:
Nombre: MECV-V (METODO DE EXPLORACION CLINICA VOLUMEN – VISCOSIDAD)

AUTOR: (S)= M. del Carmen Minguez Diez

DESCRIPCION: Es un método sencillo y seguro. Consiste en utilizar bolos alimentarios


de 3 viscosidades diferentes (néctar, líquido y pudin) y 3 volú menes crecientes (5ml,
10ml y 20ml). Se evalú an los signos de disfagia en la deglució n en un orden progresivo
de dificultad. Todo ello bajo la monitorizació n de la saturació n periférica de oxigeno
mediante un pulsioxímetro para detectar las posibles aspiraciones silentes y aportar
má s seguridad a la prueba. Ademá s de aportar informació n sobre cuá l es el volumen y la
consistencia que maneja el paciente con má s seguridad permite establecer una dieta
segura; también ayuda a su médico a seleccionar los pacientes que deben ser estudiados
a través de pruebas complementarias específicas como la videofluoroscopia.

EDAD DE APLICACIÓN O GRUPO ETARIO: Pacientes en riesgo de disfagia orofaringeo


Nombre: GUSS (GUGGING SWALLOWING SCREEN)

AUTOR: fue desarrollado en el añ o 2006 en el Landesklinikum Donauregion Gugging en


cooperació n con el departamento de Neurociencias clínica y Medicina preventiva de la
Universidad de Danubio de Krems (Austria).

DESCRIPCION: Es una batería de evaluació n con una validez universal y de aplicació n


individual, tiene como objetivo obtener informació n relacionada con los grados de
severidad de la disfagia. Consta de 2 partes: la primera es evaluació n inicial que valora
vigilia, tos y/o aclaramiento, deglució n de saliva, sialorrea y cambios en la voz,
respondiendo a las sumas de 5 puntos. Si la puntació n final corresponde a 5 puntos se
continua con la evaluació n de deglució n directa; si se obtiene entre 1-4 puntos se evalú a
má s adelante. La segunda parte es la evaluació n de deglució n directa que se evalú a en el
siguiente orden: deglució n, tos involuntaria, sialorrea, cambios en la voz cada una de
ellas en relació n a semisó lidos, líquidos y só lidos. En total se pueden determinar 4
niveles de severidad: 0-9 puntos disfagia severa con un alto riesgo de aspiració n; 10-14
puntos disfagia moderada con riesgo de aspiració n; 15-19 puntos leve disfagia con bajo
riesgo de aspiració n; y 20 puntos: leve/sin disfagia.

EDAD O GRUPO ETARIO: Determina la gravedad de la disfagia y el riesgo de aspiració n


en pacientes con accidente cerebro vascular agudo.
GUSS
(Gugging Swallowing
Screen)
Nombre: Edad:
Nº de ficha: Fecha de Evaluación:
Antecedentes clínicos:

1. Investigación Preliminar / Prueba Indirecta de Deglución


Sí No
Vigilancia (El paciente debe estar alerta al menos 15 minutos) 1 0
Tos y/o carraspeo (tos voluntaria) 1 0
(El paciente debe toser o carraspear 2 veces)
Deglución de Saliva: 1 0
 Deglución exitosa
 Sialorrea 0 1
 Cambios en la voz (ronca, húmeda, débil) 0 1
TOTAL (5)
1 – 4 = Investigar más a
fondo1
5 = Continuar con 2ª parte
2. Prueba Directa de Deglución (Material: agua, cucharaditas de té, espesante de
alimentos, pan).
En el siguiente orden: 1 2 3
SEMISÓLIDO* LÍQUIDO** SÓLIDO***
DEGLUCIÓN:
 Deglución no es posible 0 0 0
 Deglución retrasada (> 2 sg.) (texturas sólidas 1 1 1
> 10 sg.)
 Deglución exitosa 2 2 2
TOS (involuntaria): (antes, durante y después de la
deglución, hasta 3 minutos después)
 Sí 0 0 0
 No 1 1 1
SIALORREA:
 Sí 0 0 0
 No 1 1 1
CAMBIOS EN LA VOZ: (escuchar antes y después
de la deglución. El paciente debiera decir /O/)
 Sí 0 0 0
 No 1 1 1
TOTAL (5) (5) (5)
1–4= 1–4= 1–4=
Investigar Investigar Investigar
más a más a más a
fondo1 fondo1 fondo1
5= Continuar 5= 5= Normal
con Líquido Continuar
con Sólido
PUNTAJE TOTAL: (Prueba Indirecta y Directa de Deglución)
(20)
* Primero administrar, 1/3 y 1/2 de cucharadita de agua con espesante (consistencia como pudín).
Si no hay síntomas dispensar 3 a 5 cucharaditas. Evaluar después de la 5ª cucharada.
** 3, 5, 10, y 20 ml de agua en taza. Si no hay síntomas continuar con 50 ml de agua (Daniels et al. 2000;
Cottlieb et al. 1996). Evaluar y parar cuando uno de los criterios aparezca.
** Clínico: Pan seco (repetir 5 veces); FEES: pan seco con colorante.
*
1
Utilizar estudios funcionales como Videofluoroscopía (VFES), Fibroscopía (FEES).
GUSS
(Gugging Swallowing
Screen) GUSS –
EVALUATION

Resultados Código Recomendaciones


de
graved
ad

20 Éxito con las Leve/ Sin Dieta normal


texturas Disfagia Mínimo Líquidos regulares (la primera vez
semisólido, riesgo de bajo la supervisión de un
líquido y sólido. aspiración. Fonoaudiólogo o una Enfermera
entrenada).

15 - Éxito con las Disfagia Leve Dieta para Disfagia (puré y


19 texturas con un bajo alimentos blandos).
semisólido y riesgo de Líquidos muy lentamente – un
líquido. aspiración. sorbo a la vez.
Fracaso con la Evaluación funcional de la
textura sólida. deglución, tales como Evaluación
Fibroscópica de la Deglución
(FEES) ó Evaluación
Videofluoroscópica de la Deglución
(VFES).
Derivar a Fonoaudiólogo.

10 - Éxito al Disfagia La dieta para disfagia comienza con:


14 deglutir Moderada con Textura semisólida, tales como
semisólidos. riesgo de alimentos para bebés y
aspiración. alimentación parenteral adicional.
Fracaso al deglutir Todos los líquidos deben ser
líquidos. espesados. Las píldoras deben
molerse y mezclarse con líquido
espeso.
Ninguna medicación
líquida. Evaluaciones
funcionales de la Deglución
(FEES, VFES).
Derivar a Fonoaudiólogo.

Suplemento con Sonda Nasogástrica o


Alimentación Parenteral.

0-9 Fracaso en Disfagia Severa Nada por boca.


investigación con alto riesgo Evaluaciones funcionales
preliminar o de aspiración de la Deglución (FEES,
fracaso al VFES).
deglutir Derivar a Fonoaudiólogo.
semisólidos.
Suplemento con Sonda Nasogástrica o
Alimentación Parenteral.
Nombre: escala eat-10( eating assessment tool)
AUTOR: BURGOS R. Ref. nutr. Hosp. 2012

DESCRIPCION: Es un cuestionario sencillo, que consta de diez preguntas, puede ser


realizado por el propio paciente o cuidador y es de rá pida cumplimentació n (entre dos y
cuatro minutos). Se considera una buena herramienta de cribado y va a dar informació n
al médico para identificar a aquellos pacientes q ue presentan clínica de posible disfagia
y que deben ser evaluados má s exhaustivamente. Puede utilizarse para documentar la
severidad de la disfagia inicial y monitorizar la respuesta la respuesta al tratamiento en
personas con una amplia gama de trastornos de deglució n, es muy sencillo de realizar y
no requiere instrumentalizació n. Se considera al paciente con riesgo de disfagia cuando
la puntuació n obtenida es mayor o igual a tres.

EDAD DE APLICACIÓN O GRUPO ETARIO: Personas con una amplia gama de


trastornos de deglució n. (adultos).
Nombre: test de vaso de agua

AUTOR: Test desarrollado y validado por DePippo et al. (1994). Es la prueba conocida
má s antigua y sencilla de realizar.

DESCRIPCION: Para su aplicació n se debe preparar un aspirador de secreciones. El


paciente debe estar incorporado y con un babero o talla colocado. Con una jeringa de
alimentació n se administran 10 ml de agua y se observa si hay babeo, el nú mero de
degluciones y si hay tos o disfonía. Se repite 4 veces con el mismo volumen y se termina
con la administració n de 50 ml en vaso. Cualquier síntoma indica prueba positiva o
negativa en caso de no presentar ninguno. Es un test sencillo, pero só lo se realiza con un
tipo de viscosidad (baja) y el ú nico indicador de aspiració n es la presencia de tos, por lo
tanto, puede haber falsos negativos ya que puede no detectarse aspiraciones silentes y/o
penetraciones. Esta prueba puede ir acompañ ada de un pulsímetro que mida la
saturació n de oxígeno. Se considera como signo de aspiració n una desaturació n de un
2% y si ésta es hasta un 5% indica el cese de la prueba. Así, esta prueba comporta cierto
riesgo y ademá s puede tener un diagnó stico erró neo con respecto a la seguridad,
ademá s tampoco determina si hay una deglució n eficaz. En conclusió n, se ha
consensuado que esta prueba es posible siempre en casos donde exista reflejo tusígeno e
incluso una sensibilidad faríngea adecuada.

EDAD DE APLICACIÓN O GRUPO ETARIO: Los pacientes con enfermedades


neurodegenerativas, cerebrovasculares y los ancianos frá giles son los colectivos má s
vulnerables.
Nombre: protocolo de padovani

AUTOR: Ricci, filippini, Padovany, limarzi, Loffredo& Casolino, 2007

DESCRIPCION: Este tipo de evaluació n es definida como un examen de cabecera. Dentro


de los objetivos principales de este tipo de evaluació n esta, en primer lugar, poder
establecer si la disfagia está presente, luego poder evaluar la severidad del trastorno en
caso de estar presente, poder establecer una planificació n para rehabilitació n y evaluar
los resultados del tratamiento, Esta evaluació n contempla una anamnesis enfocada en el
problema de la deglució n, evaluació n de la anatomía y funcionalidad de las estructuras
implicadas en la deglució n y finalmente evaluació n de la sensibilidad y los reflejos. Por
ú ltimo, es importante una prueba de la alimentació n oral para evaluar la fase
preparatoria oral, fase oral y fase faríngea.

EDAD DE APLICACIÓN O GRUPO ETARIO: adultos, adultos mayores.


PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE DEGLUCIÓN
(Adaptado de Protocolo de Avaliação de Risco para Disfagia - Padovani, 2007)

Nombre:__________________________________________________________________________

RUT:_____________________ Edad:_________ Puntaje MoCA:______ Fecha de Evaluación:______

Nombre evaluador:_________________________________________________________________

EXPLORACIÓN INICIAL
Cierre (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D) Sonrisa (Sí) (No) Desviación (No)
Labios
Protrusión (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D) Distensión (Sí) (No) Desviación (No)
Mandíbula Apertura adecuada (Sí) (No) Diducción (I) (D) Independencia linguomandibular (Sí)
Dentición Completa Incompleta Prótesis dental (Sí) (No)

Protrusión (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D) Barrido paladar duro (Sí) (No)
Lateralización a Lateralización a Elevación Extra Oral Descenso Ext
Lengua Izquierda (Sí) (No) Derecha (Sí) (No) (Sí) (No) (Sí) (
Recorrer arcada superior (Sí) (No) Recorrer arcada Inferior (Sí) (No) Fuerza lingual (Sí)

Saliva Normal Sialorrea Xerostomía Babeo


Velo del
Elevación sostenida /a/ (Sí) (No) Elevación repetida /a/ (Sí) (No)
paladar
Reflejos
Búsqueda (Sí) (No) Succión (Sí) (No) Mordida Tónica (Sí) (N
primitivos
Refleja (Sí) (No) Excursión laríngea Timming de Reflejo Sensibilidad
Deglución
Voluntaria (Sí) (No) (Adecuada) (Disminuida) (Adecuado) (Lento) (glissando) (Sí

Reflejos Reflejo Nauseoso Presente Bilateral Abolido: (IZQ) (DER)


Protectores Refleja Voluntaria
Tos Fuerza: (Efectiva) (No E
(Sí) (No) (Sí) (No)

Obs.

Signos Frecuencia (60 - 100 bpm) Frecuencia (12 - 20/min) SPO2 (>90%)
vitales Cardiaca Respiratoria
basales
Signos
Cambios en FC Cambios en FR Desaturación >4
vitales en
(Sí) (No) (Sí) (No) (Sí) (No)
ingesta
EVALUACIÓN DE DEGLUCIÓN CON AGUA
Escape
Ausente Presente: (3) (5) (7) (10) ml
anterior
Tiempo de
decuado (≤ 4 sg) Lento (> 4 sg): (3) (5) (7) (10) ml
tránsito oral
Reflujo
Ausente Presente: (3) (5) (7) (10) ml
nasal
Número de Múltiple Ausente
Única
Degluciones (3) (5) (7) (10) ml (3) (5) (7) (10) ml
Auscultación Alterada antes y después Alterada post deglución
Adecuada
cervical (3) (5) (7) (10) ml (3) (5) (7) (10) ml
Calidad Húmeda Aclaramiento Aclaramiento
Adecuada No aclara
vocal (3) (5) (7) (10) ml espontáneo a la orden
Tos Voluntaria Refleja Presente: (3) (5) (7) (10) ml No tose

Presente. Recupera rápido Presente. Recupera lento


Atoro Ausente
(3) (5) (7) (10) ml (3) (5) (7) (10) ml

Obs.

EVALUACIÓN DE DEGLUCIÓN CON SEMISÓLIDO


Escape
Ausente Presente: (3) (5) (7) (10) ml
anterior
Tiempo de
decuado (≤ 4 sg) Lento (> 4 sg): (3) (5) (7) (10) ml
tránsito oral
Reflujo
Ausente Presente: (3) (5) (7) (10) ml
nasal
Número de Múltiple Ausente
Única
Degluciones (3) (5) (7) (10) ml (3) (5) (7) (10) ml
Auscultación Alterada post deglución
Adecuada Alterada antes y después
cervical (3) (5) (7) (10) ml
Calidad Húmeda Aclaramiento Aclaramiento
Adecuada No aclara
vocal (3) (5) (7) (10) ml espontáneo a la orden
Tos Voluntaria Refleja Presente: (3) (5) (7) (10) ml No tose

Presente. Recupera rápido Presente. Recupera lento


Atoro Ausente
(3) (5) (7) (10) ml (3) (5) (7) (10) ml
Presente Presente
Residuos Ausente
Limpia a la orden No limpia a la orden

Obs.

eka/2017 ver. 1.2


EVALUACIÓN DE DEGLUCIÓN CON SÓLIDO
Tipo de sólido: Cantidad(es):
Escape
Ausente Presente
anterior
Tiempo de
Lento Adecuado Rápido (no forma bien bolo)
tránsito oral
Reflujo
Ausente Presente
nasal
Número de
Única Múltiple Ausente
Degluciones
Auscultación
Adecuada Alterada antes y después Alterada post deglución
cervical
Calidad Aclaramiento Aclaramiento
Adecuada Húmeda No aclara
vocal espontáneo a la orden
Tos Presenta Voluntaria Refleja Ausente

Presente Presente
Atoro Ausente
Recupera rápido Recupera lento
Presente Presente
Residuos Ausentes
Limpia a la orden No limpia a la orden

Obs.

Diagnóstico fonoaudiológico:__________________________________________________________________

Plan:______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Observaciones:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

eka/2017 ver. 1.2

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