ACCIONES PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE:

Responsable Plazo de

A COMPLETAR POR EL SUPERIOR

Acción de Mejora Firma del Responsable

INMEDIATO DEL ACCIDENTADO

(NombreyApellido) ejecución

CAPACITACION DIEGO BERRA SEPTIEMBRE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA LABORAL:

Accidentes anteriores: Caso Leve Caso Grave
A COMPLETAR POR EL MÉDICO DEL ÁREA DEL ACCIDENTADO

Fecha Lesión sufrida Días perdidos Fecha derivación a la ART:

Días perdidos estimados:

Fecha de Alta estimada:
Preexistencia relacionada con el accidente:

Diagnóstico definitivo: Se deriva a Servicio Social?:

Si No

Fecha: Firma y sello del Médico interviniente:

HIGIENE Y SEGURIDAD:
A COMPLETAR POR EL RESPONSABLE

Elementos de protección personal necesarios para la tarea:

Ropa de trabajo X Calzado de Seg X Casco X Guantes X Prot Visual Otros:_______________
DE HyS DEL ÁREA

Observaciones: SE INSTRUYE A LOS TRABAJADORES SOBRE LA OBLIGACION DE USO DE EPP , ORDEN Y LIMPIEZA
EN OBRADOR , DEMARCACION Y SEÑALIZACION DE MATERIALES DE OBRA , VIAS DE CIRCULACION LIBRES DE
OBSTACULOS

Fecha: Firma y sello del Responsable de HyS del Área:

FIRMAS:
Firma:
Accidentado
UNA VEZ COMPLETO REMITIR A HIGIENE Y SEGURIDAD DEL ÁREA

Testigo (Nombre y Apellido / N° Legajo): Firma: Observaciones:

Investigado por: Firma: Observaciones:

Fecha:
Jefe inmediato del accidentado: Firma: Observaciones:

Fecha:
Director / Gerente del sector del accidentado: Firma: Observaciones:

Fecha:
Jefe de RRHH.: Firma: Observaciones:

Fecha:

Dirección de Recursos Humanos

R-DRH-HS-028 Reverso Agosto de 2019 v.0 Gerencia de Higiene y Seguridad