CÓDIGO: PSGJ-RE-05

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REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES VERSIÓN: 00
CREACIÓN: 02/01/22

EMPRESA: Proyctos y Servicios Generales Jholbert SAC RUC: N° REGISTRO:

ACTIVIDAD ECONOMICA: UBICACIÓN: N° TOTAL TRABAJADORES:

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL SERVICIO SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO POR EL EMPLEADOR
NOMBRE DE LA
N° TRABAJADORES AFILIADOS A SCTR: N° TRABAJADORES NO AFILIADOS A SCTR:
ASEGURADORA:

ACCIDENTE LABORAL INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO

DATOS DEL ACCIDENTADO:

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI EDAD

PUESTO DE TRABAJO: SEXO TURNO AREA

LUGAR EXACTO DE LA OCURRENCIA:

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

FECHA DE LA OCURRENCIA: FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN:

INVESTIGACION DEL EVENTO

Leve
Primeros Lesión
Descanso Auxilios Agravada
Tipo
(días) por
consecuenc
Parcial Temporal x ia del
Tratamiento
Médico Otros Trabajo
Accidente Incapacitante x Incidente
Total Temporal Eventos

Parcial Permanente
Casi -
Accidente
Total Permanente Ocurrencia

Mortal Peligroso

DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE/INCIDENTE/EMERGENCIA:

El dia 05 de mayo a las 06:30pm, la Srta. Diana Quispe Diaz se encontraba bajando las escaleras de la oficina de Ingenieria, en ese instante las escaleras se encontraba mojada debido a la
presencia de lluvia, deficiente iluminacion en la zona y pasadizo se encontraba repleto de materiales, y ya a falta de culminar la ultima grada pisa en falso, ocasionando que Diana caiga y se
doble el tobillo, generando un fuerte dolor. Inmediatamente comunico a la Srta Keyla, encargada del area de Recursos Humanos para explicarle lo sucedido. Se tomó la decisión de derivar a
Diana a la Clinica San Pablo, debido a los fuertes dolores que presentaba en el pie.

DETERMINACIÓN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS
N° CODIGO Descripción
Condiciones Actos
Subestandar/Inseguros Subestandar/Inseguros

1 x 3 Zona de transito obstruida

2 x 19 Iluminacion inadecuada

3 x 32 No cumplir con las Normas ó procedimientos establecidos

4 x 41 Distracción o desconcentración

CAUSAS BASICAS
N° CODIGO Descripción
Factores del Trabajo Factores Personales

1 x 61 Actuar incumpliendo normas o instrucciones

2 x 75 No se practico limpieza requerida

N° CODIGO FALTA DE CONTROL

1 132 Acciones correctivas y de seguimiento

ESTADO DE LA
N° FECHA DETERMINACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS RESPONSABLE IMPLEMENTACION (Realizada,
Pendiente, En ejecución)

1 10.05.22 Instalacion de luces de mayor potencia Jholbert Lopez Beltran Pendiente

2 10.05.22 Charla: Pautas de seguridad como bajar las escaleras Jholbert Lopez Beltran Pendiente

Mantener zona ordenado sin presencia de materiales y/o repuestos y evitar zona
3 10.05.22 Jholbert Lopez Beltran Realizada
rebaladiza

*Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: Jholbert Lopez Beltran

FIRMA:
CARGO: Sup. De SST FECHA: 10.05.22
 MANIFESTACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

DE: CODIGO/DNI:

PUESTO: CONSULTORA (EMPRESA):

Colocar una "X" según la pertenencia de la manifestación

ACCIDENTADO: TESTIGO: OTROS:_________________
ASUNTO: Descripción de Accidente de Trabajo

Declaro bajo juramento:

Que,

Hora del accidente: ______________ Fecha del accidente: ___/___/______.

Afirmo y ratifico que lo expresado, esta conforme a lo evidenciado durante el accidente en mención y en señal de
conformidad firmo el presente documento.

Ciudad de __________, a los ____ días del mes de _________ del 201__.

………………………………………………..……
Nombres y Apellidos:
DNI: HUELLA DIGITAL
 TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE LAS CAUSAS - TABLA SCA

1.    CAUSAS INMEDIATAS

1.1. CONDICIONES SUBESTANDARES / INSEGURAS
1- Superficie de trabajo defectuosa
2- Falta de orden y limpieza
3- Zona de Tránsito obstruidas
4- Mal almacenamiento de Materiales
5- Instalaciones Inadecuadas o Improvisadas
6- Falta de protección contra Incendios
7- Señalización inadecuada o inexistente
8- Instalación Eléctrica Defectuosa
9- Ruido por encima de los valores permitidos
10- Falta de Barandas
11- Escalones y/o escaleras defectuosas
12- Objetos sobresalientes
1.2. ACTOS SUBESTANDARES / INSEGUROS
31- No usaba elementos de protección personal (EPP) definidos
32- No cumplir con las Normas ó procedimientos establecidos
33- Emplear herramientas y/o equipos inseguros o inadecuados
34- Sobre estimó su capacidad física
35- Operar equipos sin tener autorización
36- Anular o neutralizar los dispositivos de seguridad o control
37- Reparar, limpiar o sacar trancones con equipos en movimiento
38- Uso indebido de equipo y/o herramientas
2.    CAUSAS BASICAS
2.1.  FACTORES PERSONALES
Conocimiento o Habilidades
48- Tenía poca habilidad o experiencia
49- No tenía conocimiento
50- Mala interpretación de las órdenes
51- Falta de entrenamiento (formación)
Motivación o Actitud Indebida
57-Trato de ganar tiempo
58-Trato de evitar esfuerzo
59- Ejemplo deficiente por parte del mando
Insuficiencia Física o Mental
65-Impedimento físico
66-Estado emocional
67- Estaba enfermo
2.2.FACTORES DEL TRABAJO
Por Acción del Hombre
73- No se detecto en inspección planeada
74- No se inspecciono antes de usar
75- No se practico limpieza requerida
76- Había sido detectado pero no eliminado
Deterioro por Uso
81- Desgaste por uso normal
82- Desgaste anormal
83- Otros
Diseño
86. Mal diseño básico
87. Construcción defectuosa
Mantenimiento Defectuoso
91. Sin mantenimiento (exceso de tiempo sin mantener)
92.Mantenimiento mal ejecutado
3.    FALTA DE CONTROL
Liderazgo y Administración
101.   Política general
102.   Coordinador de Seguridad/Medio Ambiente
103.   Participación de la Gerencia
104.   Participación en actividades de seguridad
105.   Manual de referencia
Entrenamiento del liderazgo
110.   Análisis de necesidades de entrenamiento
111.   Inducción del liderazgo en SISECO
112.   Entrenamiento formal de la Gerencia
Inspecciones
116.    Inspecciones Planeadas
117.    Sistema de seguimiento
118.    Planes de acción
119.   Inspecciones de Partes Críticas
Tareas Críticas
123.   Administración de tareas críticas
124.   Inventario de tareas críticas
125.   Objetivos para análisis de tareas críticas
Investigación de incidentes/accidentes
129.    Sist. investigación de incidentes/accidentes
130.    Análisis de causas
131.    Reporte de incidentes sin daño
132.    Acciones correctivas y de seguimiento
Emergencias
137.   Identificación de las emergencias
138.   Plan de emergencia (procedimientos)
139.   Capacitación y simulacros
140.   Brigada de Emergencia
Reglas y Permisos de trabajo
144.   Manual interno
145.   Reglas generales
146.   Procedimientos de trabajo especializados
Capacitación
150.   Matrices de conocimientos y habilidades
151.   Análisis de necesidades de capacitación
152.   Calificaciones de los instructores
153.   Capacitación en Seguridad/Medio Ambiente
Protecciones individuales y colectivas
157.    Identificación de necesidad de protección
158.    Determinación de estándares
159.    Selección, uso, mantenimiento, y disposición
160.   Cumplimiento de estándares.
Control de Seguridad y Salud
164.    Gestión de riesgos de incendio
165.    Gestión de riesgos de salud ocupacional
166.    Programas aplicables (protección auditiva, protección
respiratoria, ergonomía).
167.   Planes de acción y seguimiento
Mantenimiento
171.    Sistema de mantenimiento preventivo
172.    Sistema de mantenimiento correctivo
173.    Reparaciones de emergencia
174.    Instalaciones nuevas
Evaluación del sistema
178.     Auditorías internas
179.     Auditorías externas
180.     Objetivos de evaluación
Contratación y Compras
184.     Estándares de contratación
185.     Estándares de compras
186.     Normativa aplicable (legal y técnica)
Promoción y Difusión de seguridad/Medio Ambiente
190.    Reuniones de Seguridad/Medio Ambiente
191.    Difusión de la información
192.    Carteleras de Información
193.    Boletines informativos
Selección e Inducción del personal
197.     Estándares de selección
198.     Requisitos y pruebas previo ingreso
199.     Programa de Inducción
IS SISTEMATICO DE LAS CAUSAS - TABLA SCAT

13- Maquinas, herramientas o equipos con protecciones inadecuadas

14- Falta de espacio para realizar la tarea
15- Máquinas o equipos sin protección
16- Herramientas/equipos defectuosos o en mal estado
17- Falta de elementos de protección personal
18- E.P.P inadecuados o en mal estado
19- Ventilación/Iluminación inadecuada
20- Gases, vapores, humos ó polvos, por encima de los valores permitidos
21- Materiales defectuosos ó en mal estado
22- Otros

39- Conducirse en forma Indisciplinada

40- Manejo manual de carga incorrecto
41- Distracción o desconcentración
42- Adoptar posición incorrecta
43- Conducción de Vehículo Incorrecta
44- No descargar energías residuales (hidráulica, neumática, eléctrica)
45- Consumo de alcohol y drogas
46- Otros

52- Desconocimiento de los riesgos/aspectos en el puesto de trabajo.

53- Orientación inicial deficiente.
54- otros

60- No planeo trabajo anticipadamente

61- Actuar incumpliendo normas o instrucciones
62- Otros

68-Estaba fatigado
69 Rutina o monotonía
70- Otros

77- Acciones ajenas a la Empresa

78- Procedimiento inadecuado o falta de este
79- Norma de compra inadecuada o falta de esta.
80- Otros
106.     Auditorías internas
107.   Responsabilidades en seguridad/Medio Ambiente
108.   Objetivos de seguridad/Medio Ambiente
109.   Comité de Seguridad/Medio Ambiente

113.   Entrenamiento para el liderazgo en SISECO

114.   Entrenamiento del coordinador de SISECO
115.   Registros de entrenamiento.

120.   Inspecciones de equipamiento de protección

121.   Inspecciones periódicas
122.   Inspecciones externas

126.   Análisis y procedimientos de tareas críticas

127.   Identificación, evaluación y control tareas críticas
128.   Difusión y capacitación en tareas críticas

133.   Participación de la Gerencia

134.   Planes de acción, seguimiento
135.   Estudio estadístico accidentabilidad/Medio ambiente
136.    Difusión de la información

141.    Entrenamiento del personal

142.    Detección y comunicación de emergencias
143.    Difusión de lecciones aprendidas

147.     Permisos de trabajo especializados

148.     Capacitación empresas contratistas
149.     Sistemas de bloqueos

154.   Capacitación en gestión.

155.   Evaluación del sistema.
156.   Registros

161.   Registros de capacitación

162.   Registros de entrega y uso
163.   Evaluación periódica de protección colectiva

168.   Controles periódicos de la salud.

169.   Registros
170.   Gestión de riesgos de seguridad

175.    Instalaciones, mantenimiento por terceros.

176.    Paradas programadas
177.    Registros

181.   Planes de acción

182.   Verificación de la mejora continua
183.   Registros

187.    Evaluación de servicios y compras

188.    Cumplimiento y registros
189.    Selección de proveedores

194.    Premios y reconocimientos

195.   Promociones considerando el desempeño en seguridad/Medio Ambiente
196.    Registros de desempeño en seguridad

200.    Práctica en el puesto de trabajo

201.    Seguimiento del desempeño
202.    Registros