Código: HSE.RE.

022
Version:01
Registro de investigación de accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales
Fecha: 17feb20
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 Código: HSE.RE.022
Version:01
Registro de investigación de accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales Fecha: 17feb20
Página: 1 de 1

1. Datos del empleador

Razon social RUC Domicilio Actividad económica Reporte de Incidente Nº:
KYH INGENIERIA Y GESTION EN CONSTRUCCION ACTIVIDAD DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y
20603895143 URB.RAUL PORRAS BARRENENCHEA MZ. D LOTE 02
S.A.C ACTIVIDADES CONEXAS DE CONSULTORIA TECNIA
2.- Tipo ( Marcar con X )
Seguridad Salud ocupacional Medio ambiente otros
3.- Tipo de incidente o accidentes (Marcar con X )
Incidentes Accidentes incapacitante
Accidente Leve Accidentes mortal
4. Personal involucrado
Apellidos y Nombres
DNI/CE
Edad Cargo:
Jornada Diurna Nocturna Indicar si esta asegurado SI
Del trabajo: Rutinario Especial contra accidentes de trabajo: NO
Experiencia en el trabajo actual Años Meses Días
5.- Información del incidente o accidente
Fecha: Hora: Turno:
Lugar: N° de horas trabajadas antes del incidente/accidente
Descripcion:

Causas:

EPP utilizados por el accidentado en el momento del accidente:

Medidas de seguridad existente en el área del accidente

Las medidas tomadas inmediatamente despues de producido el evento.

6.- Informacion del informe médico

Fecha de atención: Lugar Nombre del medico tratante
Diagnostico:

Requiere hospitalización SI NO Requiere descanso SI N° DE DÍAS NO

7.- Analisis de causas del incidente / accidente
Causas inmediatas (Síntomas)
Actos subestandares Condiciones subestandares

Causas básicas
Factor personal: Factor de trabajo:
Falta de habilidad o conocimiento Falta de operaciones ocupacionales o estandares de trabajo

El modo correcto toma mas tiempo y/o requiere mas esfuerzo Comunicación inadecuadas de expectativas relativas a procedimiento o estadanres

No completar los pasos de prcedimientos estandares es aceptado o premiado Herramientas o equipos inadecuadas

NO COMPLETAR LOS PASOS DE LOS PROCEDIMIENTOS ESTÁNDARES

ES ACEPTADO O PREMIADO
8.- Recomendaciones : Como prevenir que los incidentes/accidentes se repitan
Causas Básicas Descripciónde acciones correctivas y/o preventivas Persona Responsable Firma

Informacion comlementaria adjunta

Analisis de causas Fotos Planos Denuncia policial Certificado médico Permisos Otros:
antificacion de los daños (En US$)
Nombre del sueño Dirección: Telefono:
Daño a la propiedad de terceros
Descripción
Nombre Completo Dirección Telefono:
Testigos

Autoridades notificadas :
Publicidad:
Comentarios:
9.-Información quien elabora el informe
Nombre y apellido _________________________
Firma _________________________
Lugar: ________________________ Fecha : ________________ Hora : _______________________________

Elaborado: RRHH
Revisado: Gestor SIG
Aprobado: Gerente General