REGISTRO DE Elabora:

ACCIDENTE DE Fecha:
TRABAJO
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Nº REGISTRO: 001-2022

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RUC: DOMICILIO CIIU: Nº TRABAJADORES
Av. Ulloa 290, la
10086943274 100
Victoria
Copiar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÒN, CONTRATISTA, OTROS:
RAZON SOCIAL RUC: DOMICILIO CIIU: Nº TRABAJADORES

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE
BERTHA RAMIREZ SOTO
41457343
TIEMPO DE Nº DE HORAS
ANTIGÜEDAD
TURNO TIPO DE EXPERIENCIA TRABAJADAS EN LA
EDAD PUESTO DE TRABAJO EN EL SEXO
D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO JORNADA LABORAL
TRABAJO
DE TRABAJO (Antes del Accidente)
60
Auxiliar Contable 20 años F D INDEFINIDO 10 AÑOS 2.4

DATOS DEL ACIDENTE

DIA MES AÑO HORA TRABAJO QUE REALIZABA
15
03 2022 9.4 AM Trabajos Administrativos de contabilidad
MARCA CON (X) EL LUGAR DEL
USO DE HERRAMIENTAS / MAQUINAS
ACCIDENTE
DESPLAZAMIENTO
CENTRO
DENTRO DE LA
DE ITINERE
JORNADA
TRABAJO
LABORAL
x
PERSONA QUE ORDENO EL
UBICACIÓN EXACTA MOTIVO DEL DESPLAZAMIENTO
DESPLAZAMIENTO

Buscar al cliente que

cerca a la puerta principal olvido firmar el documento
Jefe Inmediato Contable

DATOS DE LA INVESTIGACIÒN
NOMBRES DE LAS
PERSONAS CARGO DECLARACIÒN
ENTREVISTADAS

BERTHA
RAMIREZ Auxiliar Refiere que un cliente salió de la empresa y se olvidó de firmar
SOTO Contable el acta

JUAN Observo que la señorita venia a corriendo y no se percata del

TENORIO Vigilante
nivel cayéndose inmediatamente
ROBERTO
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DATOS MEDICOS
MARCA CON (X) LA GRAVEDAD DEL MARCA CON (X) EL GRADO DE ACCIDENTE
ACCIDENTE INCAPACITANTE
ACCIDENT ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL,
E LEVE INCAPACITANTE
X MORTAL
TEMPORAL X PERMANENTE PERMANENTE
LUGAR ANATOMICO DE LA LESIÒN: (MARCAR LA ZONA)
PRESTACIÓN DE LOS PERSONA QUE PRESTO LOS
PRIMEROS AUXILIOS PRIMEROS AUXILIOS
SI X NO VIGILANTE
CENTRO ASISTENCIAL DE
TIPO DE LA LESIÓN:
TRASLADO
golpea las rodillas y se fractura
la vecindad
la muñeca derecha.
DIAS DE
DIAGNOSTICO:
DESCANSO CIE10
MEDICO
FRACTURA DE LA EPIFISIS
INFERIOR DEL CUBITO Y DEL 30DIAS 253456655
RADIO
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

Dr. Chapatin
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
cliente salió de la empresa y se olvidó de firmar el acta, por lo que fue a buscarlo con
el documento, pero cerca a la puerta principal se cae

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSDAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

6. Velocidad impropia 2. Protec /Barreras inexistentes

RECOMENDACIONES
Siempre mirar por donde uno transita
Señalética visible en los desniveles

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIONES DE LA MEDIDA FECHA DE
RESPONSABLE EJECUCIÓN DE
CORRECTIVA LA PROPUESTA
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DIA MES AÑO ESTADO

Revaluación del IPERC
Difusión como lesiones aprendidas
Señalización mas visible
Prohibir el correr en lugares a
desnivel.

INFRACCIONES
N DESCRIPCIÒN S/. (NUEVOS SOLES)
Mala Evaluación y medidas de control
4560 sole
adoptadas

DAÑOS MATERIALES
COSTE APROXIMADO
N INSTALACION O EQUIPO AFECTADO
S/. (NUEVOS SOLES)

DATOS DE LOS RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÒN

Nombre: Juan Alberto Rimarachín A

Cargo: jefe SSOMA
Firma:
Fecha:31-03-2022
ACTOS SUBESTANDARES
1.Carga impropia
2. Ubicación impropia
Nombre:
Cargo:
Firma:
Fecha:
Cuadro 1. CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES SUBESTANDARES
11. Operación sin autorización 1. Protec/ Barreras inadecuada 11. Orden/Limpieza deficientes
12. Usar equipo impropiamente. 2. Protec/Barreras inexistentes 12. Temperaturas Altas o bajas.

3. Falla en advertir 13. Falla uso herramienta aprop. 3. EPP/Barreras inexistentes 13. Iluminación inadecuada.
4. Falla en asegurar 14. Posición impropia de trabajo 4. Herram/Equipos defectuosos 14. Ventilación inadecuada.
5. Falla en producir 15. Remoción dispositivi de seg. 5. Herram/Equipo inadecuado 15. Productos químicos reactivos
6. Velocidad impropia 16. Inutilizar dispositivo de seg. 6. Espacio congest/Restringido 16.Agentes físicos

7. Levante impropio 17. Manteni. maquina operando 7.Sist. De advertencia inadecuad 17. Ruidos
8. Trabajo descuidado 18. Usar equipo defectuoso 8. Riesgo de incendio 18. Riesgos ergonómicos.

9. No cumplir procedimiento 19. No usar epp. 9. Riesgo de explosión 19. Condic. Ambient. Peligrosas
10 Hacer bromas 20. Bajo influencia OH/drogas 10.Peligros de salud ocupacional
21. Otros (detallar) 20. Otros (detallar).
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Cuadro 2. C AUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1. Incapacidad física. 8. Falta de habilidades. 1. Liderazgo inadecuado 7. Mantenimiento inadec.
2. Incapacidad mental. 9. Practica inadecuada. 2. Supervisión inadecuado. 8. Estand. De trabajo inadec.

3. Falta de conocimiento. 10. Motivación inadecuada. 3. Plan de trabajo inadec. 9. Compras inadec.
4. Falta de experiencia. 11. Tensión Física. 4. Normas de trabajo inadec. 10. Herman/Equipo inadec.
5. Falta de entrenamiento. 12. Tensión Psicológica. 5. Falta de procedimiento. 11. Desgaste normal.

6. Instrucción inadecuada. 13. Orientación inadecuada. 6. Diseño de ing. Inadec. 12. Abuso y maltrato.
7.Instrucción incompleta. 14. Otros: 13. Otros (especificar)