UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
24 Mayo 2022
Fecha:

Nombre (s) del (de los) participante(s):

→ Barreto Rodríguez, Esther
→ Bautista Yauris, Neyda
→ Bazán Pacheco, Katherine

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 35 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente originario y residente de Trujillo, La Libertad. Soltero, que labora como

obrero.

No refiere antecedentes patológicos relevantes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Anamnesis

Fecha y hora: no refiere. Anamnesis: directa. Nivel de confiabilidad: no

refiere.

Filiación

➔ Nombres y Apellidos: No refiere.

➔ Edad: 35
➔ Sexo: masculino
 ➔ Raza: No refiere.
➔ Estado Civil: soltero
➔ Religión: No refiere.
➔ Grado de Instrucción: no refiere
➔ Ocupación: obrero
➔ Fecha y Lugar de nacimiento: Trujillo
➔ Procedencia: Trujillo
➔ Domicilio: No refiere.
➔ Persona Responsable: No refiere.
➔ Fecha de Ingreso: No refiere.

Molestia principal:Dermatosis generalizada, bilateral y simétrica.

TE: 6 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente varón de 35 años, refiere una evolución de seis meses en que inicia con
una “manchita roja” en antebrazo derecho, pruriginosa y una semana después
enrojecimiento y escama en todo el cuerpo.

Antecedentes patológicos:

· No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
➔ Dermatosis generalizada, bilateral y simétrica. Constituida por eritema,
escama y áreas eccematosas. Crónica y pruriginosa.
➔ Edema de miembros superiores e inferiores ++/+++

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

➔ Biometría hemática: Con leucocitosis de l0,200, con una diferencia en límites

normales.
 ➔ Química sanguínea: VN
➔ Examen general de orina: V.N.
➔ Pruebas de función hepática: V.N
➔ Estudio radiológico de tórax, columna, manos y pelvis: normal
➔ Biopsia de piel: epidermis con paraqueratosis focal y microabscesos de
polimorfonucleares en la capa córnea, acantosis regular a moderada con
ensanchamiento de los procesos interpapilares. Dermis con papilomatosis y
moderada reacción inflamatoria.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS

DIAGNÓSTICA

1. Varón 35 años P1: Dermatosis H1: PSORIASIS

2. Antecedente: “manchita roja” eritematoescamosa crónica ERITRODÉRMICA
pruriginosa en antebrazo derecho P2: Síndrome edematoso
(6M) H2: PSORIASIS VULGAR
3. Dermatosis generalizada, bilateral
y simétrica, constituida por H3: PITIRIASIS RUBRA
eritema, escama, y áreas RUBRA PILARIS
eccematosas, crónica y pruriginosa
4. Edema de MS e MI ++/+++
5. Amoxicilina 500mg por 5 dias;
mupirocina 2%
6. Leucocitosis 10,200
7. Biopsia de piel: epidermis con
paraqueratosis focal y
microabscesos de PMN, en la capa
cornea, acantosis regular a
moderada con ensanchamiento de
procesos interpapilares; dermis
con papilomatosis y moderada
reacción inflamatoria.
8. Metotrexato VO 10mg semanal en
2 dosis c/12 hrs por 2meses y
medio
9. Ácido fólico 1mg/día
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Este tipo grave de psoriasis llega a afectar del 1 al 2% de la población con psoriasis.
Se dice que es grave porque puede llegar a comprometer la vida. Se caracteriza por
presentar eritemas y descamación generalizada de la piel (compromiso de la
superficie corporal > 90%) en presencia de alteración hidroelectrolítica y
termorreguladora.

Y ya que nuestro paciente presenta una dermatosis generalizada, bilateral y

simétrica. Constituida por eritema, escama y áreas eccematosas. Crónica (evolución
de 6 meses a partir de una “manchita roja” en antebrazo derecho y una semana
después enrojecimiento y escama en todo el cuerpo) y pruriginosa. Guarda relación
con las características descritas en la parte teórica de esta enfermedad. Además,
este paciente presenta compromiso de su estado general, evidenciándose mediante
la dificultad termorreguladora corporal y el desequilibrio hidroeléctrico que se
manifiesta como edema en los miembros superiores e inferiores. Así mismo, esta
hipótesis se confirma con una biopsia de piel que muestra una epidermis con
paraqueratosis focal y microabscesos de polimorfonucleares en la capa córnea,
acantosis regular a moderada con ensanchamiento de los procesos papilares,
características de psoriasis.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

PSORIASIS VULGAR: Es la presentación clínica más habitual es la psoriasis vulgar, o
psoriasis en placas, que se presenta como placas eritematodescamativas, más o
menos simétricas, y que afecta a localizaciones típicas (codos, rodillas, cuero
cabelludo, región lumbosacra, y, en menor medida, palmas y plantas).

PITIRIASIS RUBRA PILARIS: La pitiriasis rubra pilaris, es una enfermedad poco

frecuente de causa desconocida que ocurre en la primera, segunda y sexta décadas
de la vida. Las características clínicas son muy variables, pero en general se
manifiesta con pápulas foliculares eritematosas y placas escamosas de color salmón
que se unen y dejan islas de piel no afectada, la cual es una característica muy
distintiva de esta enfermedad; con frecuencia la prp se asocia a queratodermia
palmoplantar. La dermatoscopia ayuda en la precisión de la evaluación clínica y
permite distinguirla de su diagnóstico diferencial más común, la psoriasis.
El principal problema diagnóstico es la confusión con la psoriasis (Eritrodermia con
 histopatología con paraqueratosis e hiperqueratosis alterna).
Los hallazgos anatomopatológicos varían de acuerdo al tiempo de evolución. Puede
observarse hiperqueratosis, acantosis con anchas y cortas interpapilares,
ortoqueratosis, paraqueratosis alternantes tanto en horizontal como vertical. Una
capa granulosa prominente y capilares dilatados, pero no tortuosos, son
características que ayudan a distinguir del psoriasis.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
- No realizar un correcto examen físico
- No realizar una correcta anamnesis (si toma o no fármacos, antecedentes
familiares, hábitos de consumo de tabaco y alcohol)
- No solicitar exámenes auxiliares como glucosa, perfil lipídico.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
- Eritrodermia inducida por fármacos

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
P1: Dermatosis eritematoescamosa crónica
P2: Síndrome edematoso

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- PCR
- Hemograma completo
- Cultivo: para evaluar la susceptibilidad a antimicrobianos
- Serología para VIH:la gravedad de la psoriasis en pacientes infectados por el
VIH se correlaciona positivamente con el nivel de inmunosupresión.
- Control de función renal y cardiaca
- Perfil hepático

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Debido a la severidad de la psoriasis de nuestro paciente debemos hospitalizarlo y
utilizar tratamientos sistémicos:
➔ Ciclosporina: en dosis de 2,5 a 5 mg/kg/día; pero debemos considerar que el
 tiempo de tratamiento sistémico con ciclosporina no debe ser superior a 1 año,
dado el riesgo de nefrotoxicidad y carcinoma escamocelular
Mecanismo de acción: Inhibe los linfocitos T, regula los queratinocitos y células
endoteliales y disminuye la angiogénesis, el TNF-a y la producción de IL-17, IL-22
e IL-23.
Efectos adversos: hipertensión arterial, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, cáncer
de piel no melanoma, alteraciones linfoproliferativas, aumento del riesgo de
infecciones, dislipidemias, hiperplasia gingival, hipertricosis, hipomagnesemia e
hiperuricemia.
➔ Metotrexato: Citostático empleado en tres dosis semanales de 2,5 a 5 mg,
separadas por intervalos de doce horas.
Mecanismo de acción: El metotrexato inhibe la síntesis del ADN, mediante la
inhibición competitiva de la dihidrofolato-reductasa, ejerciendo una fuerte
acción antimitótica en la epidermis, siendo este su principal mecanismo de
acción, aunque se ha reportado la inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos
Efectos colaterales: Los efectos tóxicos del metotrexato reportados con las
dosis recomendadas incluyen; náusea, dolor dispéptico y anorexia. Cuando se
excede la dosis, o hay antecedentes de enfermedad hepática o renal, o bien en
tratamientos prolongados, se han reportado insuficiencia hepática secundaria a
cirrosis, a nivel de médula ósea, leucopenia, trombocitopenia y anemia
megaloblástica por déficit de folato.
Se debe suplementar al paciente con ácido fólico de 1 a 5 mg/día en los días que
no se administre metotrexato para la prevención de efectos adversos
gastrointestinales.

En caso de que falle la terapia sistémica debemos considerar el uso de fármacos

biológicos; los esquemas indicados a partir de la evidencia evaluada son, en
orden alfabético: adalimumab, etanercept, infliximab, ixekizumab,
secukinumab y ustekinumab:
➔ Adalimumab: vía subcutánea; dosis inicial de 80 mg seguida de 40 mg a la
semana y luego 40 mg cada 14 días.
Mecanismo de acción: anti-TNF-a unido al receptor de membrana.
Reacciones adversas: Infecciones, neoplasias

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

De acuerdo a las recomendaciones referidas en:
- Cesar Fernando González Ardila y col. Guía de práctica clínica para el
tratamiento de la psoriasis en Colombia. [Internet] Revista de la Asociación
Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica; 2018. URL disponible
en: https://doi.org/10.29176/2590843X.1507

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
 Los tratamientos antipsoriásicos actuales se dirigen fundamentalmente al manejo de
los síntomas e incluyen fototerapia, así como medicamentos tópicos y sistémicos
orientados a:
➔ Inhibir la hiperproliferación de los queratinocitos (análogos de la vitamina D).
➔ Normalizar el proceso de diferenciación de los queratinocitos (análogos de la
vitamina D, retinoides).
➔ Disminuir el reclutamiento y activación de los inmunocitos (ciclosporina A,
medicamentos biotecnológicos).
➔ Neutralizar las citocinas proinflamatorias (medicamentos biotecnológicos)

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
 Engrosamiento del estrato
espinoso (acantosis), actividad
mitótica marcada y
paraqueratosis.

IL-17, IL-22
Psoriasina X-
defensinas

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
NO APLICA

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
NO APLICA

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
 (Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
NO APLICA

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)
NO APLICA

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

➔ Identificar a pacientes ➔ Diagnóstico e inicio de ➔ Se recomienda, antes del

con antecedentes tratamiento oportuno.
familiares, que pueden ➔ Clasificar la psoriasis para
desarrollar psoriasis. dirigir el tratamiento de la
➔ Evitar fumar y beber manera más adecuada para
➔ Llevar un estilo de vida cada paciente.
saludable y evitar el ➔ Informar al paciente de la
estrés cronicidad y los brotes que
➔ Revisar de forma puede presentar incluso
periódica nuestra piel y, después de haber realizado
ante cualquier lesión el tratamiento adecuado, la
sospechosa, visitar a un ausencia de contagio, los
médico. inconvenientes de los
tratamientos y los efectos
secundarios.
inicio de cualquier
tratamiento con agentes
biológicos (14 días
antes), vacunar a los
pacientes con vacuna
antitetánica,
antineumocócica y
antigripal.
➔ Evaluar la adherencia y
respuesta del paciente al
tratamiento.
➔ Tratar las
exacerbaciones

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
NO APLICA

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
NO APLICA
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
NO APLICA

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
NO APLICA

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente con psoriasis eritrodérmica

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Domarus A, Farreras P, Rozman C y Cardellach F. Farreras Rozman. Medicina

Interna. Decimonovena edición. España: Editorial Elsevier; 2020
2. Acevedo, A. Baccarini, E. Bourren, P. Crespo, M. Díaz, P. Esteley, P, Gómez, B.
Gónzález, G. Greco, C. Consenso Nacional de psoriasis. Guía de tratamiento.
[Internet] 2019; 1:1-22. Disponible en:
https://sad.org.ar/wp-content/uploads/2019/12/Consenso-Psoriasis.-
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3. A. Cuellar-Barboza, J. Ocampo-Candiani, M.E. Herz-Ruelas. Eritrodermia en el
adulto: un enfoque práctico para el diagnóstico y tratamiento. [Internet] Actas
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[Internet] Patología de la piel de Weedon , 5, 99-120; 2021. URL disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-
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5. Roberto Esquivel-García, Gabino Estévez-Delgado, Alain Raimundo Rodríguez-
Orozco, Alejandra Ochoa-Zarzosa y Martha Estrella García-Pérez. La psoriasis: de
la investigación básica y clínica al desarrollo de nuevos tratamientos. [Internet]
Gaceta Médica de México. 2018; 154. URL disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2018/gm184o.pdf