CASO CLNICO PSIQUIATRICO

I. VALORACIN

1. DATOS GENERALES

1.1 Datos personales
Nombre del paciente : F. V. Ch. Ch.
Edad : 34 aos
Sexo : masculino
Fecha de nacimiento : 20/01/77
Lugar de nacimiento : Sachaca- Arequipa
Lugar de procedencia : Sachaca- Arequipa
Ocupacin : casa
Instruccin : secundaria incompleta

1.2. Datos clnicos

Servicio : Intermedios
N de cama : Intermedios
Fecha de ingreso al servicio : 16/04/12
Hora de ingreso al servicio : 9:00
N de historia clnica : 12205
N de seguro social : ---------
Fecha de valoracin : 11/05/12
Diagnstico : Esquizofrenia paranoica
(F20)

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto maduro de 34 aos de edad ingresa al servicio de intermedios,
procedente de consultorio, paciente viene a su control trado con engaos por su
hermana por lo que se niega a tomar su medicacin que fue recibiendo desde hace 3
aos atrs por lo cual su salud mental fue empeorando, por lo que se decide su
hospitalizacin con diagnostico medico: Esquizofrenia Paranoica (F20).

3. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente de sexo masculino de 34 aos de edad, en su 25 da de hospitalizacin, en la
servicio de intermedios, diagnostico medico: Esquizofrenia Paranoica, Estado
emocional ansioso por el estado de salud actual, pensamiento letificado, bloqueo de
pensamientos, disgregacin de pensamientos, hipo activo, actitud frente al examinador
cooperante en regular estado general, higiene corporal regular, piel tibia al tacto,
audicin conservada, Pupilas isocoricas foto reactivas de tamao 3 mm, y visin
conservada, fosas nasales permeables, Cavidad bucal dentadura incompleta, mucosas
orales ligeramente seca, con sed aumentada, cuello cilndrico mvil. A la auscultacin
de ambos campos pulmonares, presencia de ruidos respiratorios, abdomen blando
distendido a la palpacin en la regin de hipocondrio derecho, epigastrio, flanco
derecho y fosa iliaca derecha, en miembros superiores e inferiores presencia de falso
parkinsonismo, posicin en jorobada, disminucin da la fuerza muscular, capacidad de
auto cuidado 15.

FUNCIONES VITALES: 14 de mayo del 2012
HORA 12:30
FC 70
FR 21
P/A 100/60

FUNCIONES BIOLGICAS
Diuresis: si
Deposiciones: presente 1/da
MEDIDAS ANTROPOMEDRICAS
Peso: 65 kilos
Talla: 1.66cm
IMC 65
1.66cm
DATOS DE LABORATORIO : no tiene
ANALISIS DE GASES ARTERIALES: no tiene.
24.46= normal


4. RECOLECCION DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES:

4.1 PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
Medicamentos para la gastritis paciente no recuerda el medicamento
4.2 PATRON DE RELACIONES ROL( ASPECTO SOCIAL)
Ocupacin : casa
Estado civil : soltero
Vive con su familia
Fuente de apoyo familia
Recibe visitas: si de familiares (hermana)
Se relaciona bien con la familia.
4.3 PATRON DE VALORES CREENCIAS
Religin: adventista
Requiere apoyo espiritual
4.4 PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A
LA SITUACION Y AL ESTRS
Estado emocional ansioso por el estado de salud actual
4.5 PATRON DE DESCANSO SUEO
Durante la noche duerme bien 8hrs
4.6 PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO
Audicin conservada.
Visin conservada
Habla castellano pensamiento lentificado
Pupilas isocoricas foto reactivas de tamao 3mm
Escala de Glasgow 15
Estado de conciencia lucido orientado en tiempo, espacio y persona.
4.7 PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO.
4.7.1 Actividad respiratoria:
Frecuencia respiratoria normal 21x
Ruidos respiratorios normales.
4.7.2 Actividad circulatoria:
Pulso dentro de los valores normales 70x
Presin arterial: de los parmetros normales 100/60mmHg-
Piel tibio al tacto.
4.7.3 Capacidad de auto cuidado:
Aparato de ayuda ninguna.
Movilidad de miembros normales (presencia de falso parquinzonismo)
Fuerza muscular disminuida.
4.8 PATRON NUTRICION METABOLICO
Piel tibia al tacto
Cavidad bucal dentadura incompleta,
Mucosas orales secas
Peso: 65 Kg.
Talla: 1.66cm.
Dieta completa.
Apetito normal. lquidos por va oral
Sed: aumentado
Abdomen blando distendido a la palpacin en la regin de hipocondrio
derecho y epigastrio
4.9 PATRON ELIMINACION
Deposiciones presente 1 por da.
Hbitos vesicales: presente
4.11 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Ninguna molestia.
5. DIAGNOSTICO MEDICO: Esquizofrenia Paranoica (F20).
6. TRATAMIENTO MEDICO: 11/05/12
Dieta completa
Trifloiparazina 5mg 1x2 (7am y 12pm)
Levomepromazina 10mg 1/4xN (6pm).
Akineton 2mg 1x2 (7am y 6pm)
1. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:
Medicamentos para la gastritis paciente no recuerda
Estado emocional ansioso pensamiento lentificado.
Bloqueo de pensamiento.
Disgregacin del pensamiento.
Habla castellano
Pupilas isocoricas foto reactivas de tamao 3mm.
Movilidad de miembros (falso parkinsonismo)
Fuerza muscular disminuida (referencia del paciente)
Cavidad bucal dentadura incompleta.
Mucosas orales secas
Apetito normal.
Sed: aumentado.
Se cansa con facilidad.
Tiene dificultad para mantenerse quieto. (falso parkinsonismo).
Posicin en jorobada.
Hipo activo.