Manejo de la enfermedad cerebrovascular

Exploración física: Sistémica: signos vitales, examen
cardiovascular. Neurológico: nivel de consciencia,
sistemas funcionales afectados.
Anamnesis: Tiempo de instauración, sintomatología
Historia
presentada. Factores de riesgo: HTA, DM, tabaco,
clínica cardiopatia, apnea del sueño, hipercoagubilidad.

Sintomatología
ECV ISQUÉMICO ECV HEMORRÁGICO

Intraparenquimatosa
• Obstrucción total: hemiplejia, hemianestesia,
hemianopsia homónima contra-lateral, desviación de
mirada ipsilateral, disartria, afasia, anosognosia,
A. C. apraxia.
Media • Obstrucción parcial: pérdida de fuerza en mano y
brazo, afasia de Broca, afasia de Wernike.
• Rodilla cápsula interna: debilidad de músculos faciales
→ brazo → pierna del lado contralaeral a la lesión.
• Putaminal: cefalea, hemiplejia progresiva, desviación
de la cara, afasia, signo de Babinski, pupilas dilatadas,
puede haber rigidez de decerebración.
• Talámica: hemiplejia o hemiparesia contralateral.
• Pontina: parálisis total, rigidez de descerebración,
pupilas puntiformes.
• Cerebelosa: cefalea occipital, vómitos, ataxia, vértigo,
desviación de la mirada al lado contrario de la lesión.

A. C. Paresia o paraplejia crural contralateral + hipocinesia del Cefalea intensa + Focalización neurológica + Síncope

Subaracnoidea
Anterior miembro superior. Incontinencia esfinteriana, abulia, afasia • A. comunicante post: parálisis del III NC + Dolor ocular
transcortical motora, cambios de personalidad. • A. C. Anterior: alteración del campo visual
• A. cerebelosa: dolor occipital y cervical
A. C. Hemianopsia homónima contralateral, agnosia visual, • A. C. media: dolor ocular
Posterior deterioro de la memoria. • Seno venoso: parálisis del VI NC

Todo paciente con ECV
ECG, Radiografía de tórax, HC, glicemia, urea,
creatinina, PT, PTT, electrolitos.
• TC → permite diferenciar ECV isquémico de
hemorrágico.
ECV isquémico
• RM → si la TC es insuficiente.
ECV isquémico
• Doppler troncos supraaórticos
• Arteriografía si estenosis carotidea, sospecha
de disección carotidea o de angiopatías no
Exámenes ateromatosas.
complementarios • Ecocardiograma sospecha de cardioembolia.
ECV hemorrágico: repetir TC si existe deterioro
neurológico o sospecha de proceso expansivo.

ECV isquémico Terapéutica ECV hemorrágico

Medidas generales Intraparenquimatosa

Fase aguda - Reposo absoluto 7-15d
- Reposo relativo primeras 24-48h - Descender la TA solo si ≥ 190mmHg
- Descender TA si ≥ 220/120mmHg (captopril 12,5mg/12h - Valorar alteraciones de la deglución
enalapril 5mg/día VO) - Si hay cefalea: Metamizol 2g/8h IV
- Valorar alteraciones de la deglución - Si hay náuseas/vómitos: Metoclopramida IV
- Mantener la glicemia en 80-110 mg/dL
- Profilaxis de TVP (HBPM 2500-5000 ui/día SC) Subaracnoidea
- Evitar T ≥ 37,5° (paracetamol 500mg/6h VO) - Reposo absoluto 15 d
- Evitar corticosteroides - Si hay cefalea: Metamizol 2g/8h IV
Largo plazo - Si hay náuseas/vómitos: Metoclopramida IV
- Controlar factores de riesgo - Evitar el estreñimiento: Lactulosa VO
- Tratamiento quirúrgico/ endovascular de aneurisma
- Tratamiento de vasoespasmo:
Medidas específicas Nimodipino 5mL/h por 2h IV
- Nimodipino 120mg/día VO antes de 12h del inicio del ECV.
10mL/h por 15d IV
Aterotrombótico
2comp/4h por 7d VO
Estenosis carotidea < 70%
Antiagregación
Estenosis carotidea > 70% Manejo de la HIC
Antiagregación + endarterectomia - Manitol al 20% 0,7-1g/kg → 0,3-0,5g/kg/3-8h por no mas de 5
días
Cardioembólico - Furosemida 10mg/2-8h
- Anticoagulación:
Heparina sódica 300-400UI/kg/día
- Antiagregación: Antiagregación:
Si esta contraindicada anticoagulación AAS 300mg/día ó
Ticlopidina 250mg/12h ó
Lacunar Clopidogrel 75mg/24h ó
- Antiagregación Triflusal 300mg/8-24h.
 Paciente adulto con convulsión

Buscar signos de infección o enfermedad - Sintomatología presentada

generalizada
- Piel: trastornos neurocutáneos (esclerosis
tuberosa, nefropatía, hepatopatía
crónica)
- Cardiovascular: auscultación de corazón
y carótidas → descartar anomalías
predisponentes
- Abdomen: organomegalias →
enfermedades metabólicas
- Extremidades: asimetría → probable
lesión en las primeras fases del desarrollo
Neurológico
- Memoria, lenguaje pensamiento → lesión
en lóbulo parietal, temporal o frontal
(anterior)
- Campos visuales → NC II, lóbulo occipital
- Motor → corteza motora (frontal)
- Sensibilidad → lóbulo parietal
Antecedente de crisis epilépticas;
tratamiento actual con fármacos
antiepilépticos
- Factores de riesgo: antecedente de
Anamnesis convulsiones febriles, crisis breves no
reconocidas, antecedente familiar de
epilepsia
- Factores epileptogénicos: TCE, ECV,
tumores cerebrales, malformación
vascular
Exploración - Factores desencadenantes: privación
física del sueño, trastornos electrolíticos o
metabólicos, infecciones agudas,
enfermedades generalizadas, fármacos,
alcohol, drogas.
- Síncope
Otras causas de - Trastornos psicológicos
- Trastornos metabólicos
disfunción cerebral
- Fármacos psicoactivos
episódica - Migraña
descartada - Isquemia cerebral transitora
- Trastornos del sueño
Sin antecedente de crisis epilépticas

- Biometría hemática completa

Valorar si el tratamiento antiepiléptico es
- Electrolitos, calcio, magnesio
adecuado. Efectos adversos.
- Glucosa sérica
Concentraciones séricas
- Pruebas de función renal y hepática
- Uroanálisis
- Recuento sanguíneo - Detección selectiva toxicológica
- Electrolitos, calcio, magnesio
- Glucosa sérica
- Pruebas de función renal y hepática
- Uroanálisis Estudio metabólico Estudio metabólico positivo
- Detección selectiva toxicológica negativo o síntomas y signos que
sugieran un trastorno
metabólico o infeccioso
- RMN
Normal Anormal o cambios en - EEG
la exploración - Punción lumbar
neurológica - Cultivos
- Análisis endocrino
Concentraciones Concentraciones Características focales
- TC cerebral
subterapéuticas terapéuticas de de las convulsiones.
Tratar las - RMN si hay signos focales
de fármacos fármacos Anomalías focales en la
antiepilépticos antiepilépticos anomalías exploración clínica o de
metabólicas. laboratorio.
Tratar el trastorno
Estudiar la causa Otros signos de
metabólico de base
del cambio disfunción neurológica.
Aumento Aumentar neurológico
adecuado o tratamiento hasta SI NO
reanudación de dosis máxima
la dosis tolerar; considerar Considerar lesión ocupativa, Convulsiones
otros fármacos ECV, infección del sistema idiopáticas
antiepilépticos nervioso, TCE, enfermedades
degenerativas

Tratar el trastorno Considerar tratamiento

de base antiepiléptico
Dosis y efectos adversos de fármacos antiepilépticos de uso habitual

NOMBRE DOSIFICACIÓN EFECTOS ADVERSOS

FÁRMACO INDICACIONES
COMERCIAL INTERVALO NEUROLÓGICAS GENERALES

Hiperplasia
Mareo, falta de gingival,
300-400mg/d
Dilantin Tónico-clónicas coordinación, linfadenopatías,
DIFENILHIDANTOINA
Epamin Comienzo focal diplopía, ataxia, hirsutismo,
c/12-24h
confusión exantema,
osteomalacia

Anemia aplásica,
600-1800mg/d
Tegretrol Tónico-clónicas Ataxia, mareo, leucopenia,
CARBAMAZEPINA
Tanfedin Comienzo focal dipolpía, vértigo irritación GI,
c/6-12h
hepatotoxicidad

Tónico-clónicas Hepatotoxicidad,
Ausencias trombocitopenia,
750-2000mg/d
Valpron Ausencias atípicas Ataxia, sedación, irritación GI,
ÁCIDO VALPROICO
Equival Mioclónicas temblor aumento de peso,
c/6-12h
Comienzo focal alopecia transitoria
Atónico hiperamonemia

Comienzo focal
150-500mg/d Mareo, diplopía, Exantema,
Lamicta Tónico-clónicas
LAMOTRIGINA sedación, ataxia, sindrome de
Lamotrigil Ausencias atípicas
c/12h cefalea Steven-Johnson
Mioclónicas

900-2400mg/d Irritación GI,

Neurontin Sedación, mareo,
GABAPENTINA Comienzo focal aumento de peso,
Biopentin ataxia, cansancio
c/6-8h edema

Lentitud
psicomotora, Litiasis renal,
200-400mg/d
Topamax Comienzo focal sedación, alter del glaucoma, pérdida
TOPIRAMATO
Topictal Tónico-clónicas lenguaje, de peso,
c/12h
cansancio, hipohidrosis
parestesia

Sedación, ataxia,
60-180mg/d
Gardenal Tónico-clónicas confusión mareo,
FENOBARBITAL Exantema
Luminol Comienzo focal disminución del
c/24h
libido, depresión

Ausencias 1-12mg/d
Clonac Ataxia, sedación,
CLONAZEPAM Ausencias atípicas Anorexia
Rivotril aletargamiento
Mioclónicas c/8-24h

Sedación,
1000-3000mg/d cansancio, falta
Keppra Anemia,
LEVETIRACETAM Comienzo focal de coordinación,
Kopodex leucopenia
c/12-24h cambios de
humor

900-2400mg/d Sedación, mareo,

Trileptal Tónico-clónicas Anorexia, litiasis
OXCARBAZEPINA confusión,
Oxicodal Comienzo focal renal,hipohidrosis
c/12-24h cefalea, psicosis
 Crisis epiléptica > 5 min o no recuperación de la conciencia entre crisis
ESTATUS EPILÉPTICO

- Proteger la vía aérea Glucometría y laboratorio (electrolitos, función

- Obtener acceso venoso renal, tóxicos, niveles séricos de medicamentos)
Si hay hipoglicemia:
5
1. Tiamina 100mg IV
min 2. Dextrosa 50cc al 50% (o 250cc al 10%)

7
1. Diazepam 0,2mg/kg (máximo 20mg) a 5mg/min IV, ó min
- Lorazepam 0,1mg/kg a 2mg/min IV, ó
- Midazolam 0,3mg/kg IV, ó
- Clonazepam 0,05mg/kg IV
2. Fenitoina 20mg/kg a 50mg/min IV

10
min

¿Continúa la crisis epiléptica?

NO SI

1. Fenitoina 5mg/kg (máximo 30mg) IV

2. Ácido valproico 15-20mg/kg IV a 1,5-3mg/min

30
¿Continúa la crisis epiléptica?
min
¿Recupera conciencia?

NO SI
SI

- IOT Observación
- EEG - Considerar IOT, ventilación mecánica y traslado a UCI
- Diazepam/Midazolam 0,1mg/kg/hora (máximo
0,15mg/kg/h) IV ó Fenorbarbital 20mg/kg a 100mg/min IV

¿Continúa la crisis epiléptica? 60

min

SI

Coma barbitúrico por 24h

1. Tiopental 5-7mg/kg → 2-3mg/kg/h
ESTATUS EPILÉPTICO CONTROLADO
2. Fenobarbital 5-15mg/kg → 0,5mg/kg/h (máx 3-5mg/kg/h)
3. Propofol 3-5mg/kg → 1-15mg/kg/h

Investigar diagnóstico
90
etiológico
min
 Edema cerebral con signos Edema cerebral sin signos
clínicos de herniación clínicos de herniación

Medidas generales:
1. Elevación de la cabeza 30°
2. Normotensión arterial
3. Profilaxis anticonvulsiva
4. Soporte nutricional
5. Control glucémico

¿Lesión quirúrgica?
TC/RMN

NO SI

Mantener PIC ≤ 20mmHg Descompresión

quirúrgica
Medidas específicas:
Primera línea
1. Osmoterapia:
- Bolo IV de Manitol al 20% 1g/kg/6h
- Furosemida
- Bolo IV de NaCl al 23,4% 30mL
2. Drenaje ventricular
3. Corticosteroides (solo para edema vasogénico) - Seguimiento clínico en UTI
- Dexametasona 4mg/6h - Corrección de alteraciones
electrolíticas y metabólicas
Segunda línea
1. Hiperventilación y oxigenación
- Mantener niveles de PCO2 entre 30-35 mmHg
en un período de 4-6h
2. Barbitúricos:
- Fenobarbital IV 10mg/kg durante 30min →
5mg/kg/h por 3h. Mantener 1mg/kg/h.
- Tiopental IV 5mg/kg durante 10min.
Mantener 5mg/kg/h por 24h.
- Propofol 5-10ug/kg/min. Incrementar 5-
10ug/kg cada 5-10min.
3. Hipotermia
4. Craniectomía descompresiva
 SANGRE TOTAL
• Componentes: GR, GB, plaquetas, plasma, albúm.
• Volumen: 450mL
• Indicaciones:
1. Optimización/ mantenimiento de la capacidad
transportadora de O2 (Hcto< 20%).
2. Restablecimiento del volumen sanguíneo en
hemorragias con inestabilidad hemodinámica
(>1/3 del Vol.Circulante )
3. Preservar la hemostasia y la homeostasia
4. Mantenimiento de la presión coloidosmótica.
• Dosis y administración: depende de la gravedad
del sangrado, 1U aumenta 3-4% de hematocrito o
1g/dL de hemoglobina. Administrar en <4h.
PLAQUETAS
• Componentes: plaquetas
• Volumen:
 Donante único: 300mL - 5,5 x 10^10 plaquet
 Donantes múltiples: 50mL – 4 x 10^11 plaquet
• Indicaciones:
1. Terapéutica: hemorragia activa por plaqueto-
penia o trombopatía intrínseca de plaquetas.
 Hemorragia leve y plaquetas < 20.000/mm3.
 Hemorragia severa por trombopenia y
plaquetas <50.000/mm3.
2. Profiláctica:
 Plaquetas <10.000/mm3 sin factores de hiper
consumo.
 Plaquetas <20.000/mm3 + factores de hiper
consumo asociado
 Plaquetas <50.000/mm3 + previsión de técni-
cas invasivas o intervenciones quirúrgicas
 Plaquetas <100.000/mm3 + intervención
quirúrgica en SNC o globo ocular
• Dosis y administración: 1U eleva el número de
plaquetas en 5.000-10.000/mm3.
 PDM: 1U/10kg de peso
 1U PDU = 5-6U PDM
Velocidad de transfusión: 125-225 gts/min, 20-30min
máximo 4h
CRIOPRECIPITADO
• Componentes: factores de coagulación VIII (80UI),
XII y XIII (40-60U), fibrinógeno (150mg), factor
VonWillebrand (80U), fibronectina
• Volumen: 20mL
• Indicaciones:
1. Hemofilia A
2. Hipofibrinogenemia: fibrinógeno <100 mg/dl +
sangrado microvascular difuso
3. Disfibrinogenemia
4. Deficiencia de factor XIII
5. Enfermedad de VonWillebrand
6. Coagulopatía de consumo
7. Sangrado en paciente urémico
• Dosis y administración: 1U eleva el fibrinógeno
5mg/dL. 1U/10kg de peso.
Transfundir en 10-20 min, máximo 2h.
Fibrinógeno = [(Fib des – Fib act) / 100] x VP (=0,4/kg)
CONCENTRADO GLOBULAR
• Componentes: GR, GB, plaquetas.
• Volumen: 250mL
• Indicaciones:
1. Anemia aguda:
 Mantener volemia con cristaloides o coloides
 Transfundir CG sí::
 Hb <7 g/dL → Previamente sano
 Hb <8 g/dL → Hemorragia incontrolada o
dificultad de adaptación a la anemia
 Hb <9 g/dL → Antecedente de IC o SCA
 Reponer factores de coagulación
2. Anemia pre/per/post-operatoria:
 Hb <7g/dL → Sin descompensación CP
 Hb <8 g/dL → Antecedentes CP
 Hb <9 g/dL → Descompensación CP
3. Anemia crónica:
 Tratamiento causal: ferroterapia, vit-B12….
 Transfundir CG sí:
 Sintomático
 Hb <7 g/dL → Asintomático
 Hb <9 g/dL → Asintomático + IC/ SCA/
Vasculopatías/ ECV/ Enf pulmonar
4. Anemia en hemopatías malignas y cáncer:
 Mantener niveles de Hb 8-9 g/dL.
• Dosis y administración: depende del grado de
anemia, 1U aumenta 3-4% de hematocrito o 1-
1,5g/dL de hemoglobina.
VGR = [(Hto des – Hto act) / 100] x VST (= 70mL/kg)
 En hemorragia aguda: 20 mL/Kg de peso.
Velocidad de transfusión: 30-60 gts/min, < 4h.
PLASMA FRESCO CONGELADO
• Componentes: plasma, factores de coagulación
• Volumen: 250mL
• Indicaciones:
1. Indicaciones absolutas:
 Púrpura trombocitopenia trombótica
 Exanguinotransfusión en neonatos cuando
no se disponga de sangre total.
2. Hemorragia grave + alteración de coagulación:
 Transfusión masiva (volumen transfundido
mayor a la volemia en <24 h)
 Reposición de factores de la coagulación
en las deficiencias congénitas,
 Déficit de vitamina K + necesidad de
corrección rápida
 Neutralización rápida de anticoagulantes
 Hemorragia secundaria a tratamiento con
fibrinolíticos.
 Coagulación intravascular diseminada
 Insuficiencia hepatocelular
3. Alteraciones de la coagulación
 Profilaxis de hemorragia en hepatopatías
agudas y crónicas o trastornos de la
coagulación
• Dosis y administración: 1U eleva todos los factores
de la coagulación en 20%. 10-15mL/Kg/día → c/8h
Velocidad de transfusión: 10 gts/min (inicialmente),
vigilar efectos adversos.125-175 gts/min, 30-60min
máximo 2h.
 Complicaciones agudas de transfusiones de hemoderivados
TIPO ETIOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA TRATAMIENTO
A. INFECCIÓN AGUDA
Realizar hemocultivos y
urocultivos.
Puede producir shock
Sepsis Bácilos Gram (-). Antibioticorepia de amplio
séptico,
espectro de forma
inmediata.
B. MECANISMO INMUNE
Fiebre, escalofríos, Emergencia médica.
hipotensión, oliguria, Sueroterapia y diurético
Grupo sanguíneo dolor en zona de para mantener flujo renal
Hemolítica
incompatible. punción, coagulación >100mL/h.
intravascular Alcalinizar la orina.
diseminado. Tratamiento de CID.
Urticaria, eritema, Corticoides a dosis
Anticuerpos anti- disnea, hipotensión, elevadas, antihistamínicos,
Anafiláctica proteínas del broncoespasmo, dolor β2-agonistas.
plasma donante. abdominal, náuseas, Adrenalina: 0,3-0,5 mL,
vómitos. repetir cada 3-5min
Antihistamínicos.
Anticuerpos anti-
Rash, prurito, Se puede reiniciar la
Alérgica proteínas del
exantema. transfusión una ve
plasma donante.
desaparecido los síntomas
Febril no
Anticuerpos anti- Fiebre, vómito, Premedicación con
hemolítica
linfocito donante. cefalea. antipiréticos.
(frecuente)
C. MECANISMO NO INMUNE
Signos clínicos de
insuficiencia cardiaca.
Principalmente en
Insuficiencia Sobrecarga de Tratamiento específico de
ancianos, niños o
cardiaca volumen. insuficiencia cardiaca.
enfermedad
cardiopulmonar
previa.
Parestesias, Infusión lenta de calcio IV.
Hipocalcemia Transfusión masiva. ateraciones de ECG, Monitorización de niveles
tetania. séricos de calcio.
Infusión rápida de
Hipotermia productos Arritmias. Calentamiento corporal.
sanguíneos fríos.
 ELECTROLITOS VALORES NORMALES EXCRESIÓN DIARIA REQUERIMIENTOS DIARIOS
600 mL → Pulmón + Piel
400 mL → Sudor
AGUA 60% peso corporal 30-35 mL/kg
200 mL → Heces
800-1500 mL → Orina

34-85 mEq → Orina

SODIO 135-145 mEq/L 50-100 mEq → Sudor 2 mEq/kg
10-30 mEq → Heces

40-75 mEq → Orina

POTASIO 3,5-5,5 mEq/L 1 mEq/kg
10 mEq → Heces

800 mg → Heces
CALCIO 4,5-7,5 mEq/L 1000-1200 mg
200 mg → Orina

70-100 mEq → Orina

CLORO 104-116 mEq/L 25-75 mEq → Sudor 40-100 mEq
5-25 mEq → Heces

< 1 mEq → Heces

MAGNESIO 1,7 -2 mEq/L 18-33 mEq
5-15 mEq → Orina

FOSFATO 1,8-2,6 mEq/L 150-750 mg → Orina 600-2000 mg

REQUERIMIENTOS
ELEMENTO
DIARIOS  Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glicemia / 18) + (urea / 2,8)
 Déficit de agua = 0,6 x peso (kg) x (1 – [Na deseado / Na actual)]
Energía 25 Kcal/kg
 Déficit de sodio = 0,6 x peso (kg) x (Na deseado – Na actual)
Proteínas 0,8-1 g/kg  Déficit de bicarbonato = 0,3 x peso (kg) x (CO3H deseado – CO3H actual)
 Depuración de creatinina = (140 – edad) x peso (kg) / CrP x 72. ♀ x 0,85
Carbohidratos 3-4 g/kg  FENa = [NaOrx CrP /NaP x CrO] x 100
Lípidos 1,2-2 g/kg

TRASTORNO ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO

Vómito, diarrea, drenajes Corregir el déficit de
Sequedad de mucosas,
fistulosos, aspiración volumen, alteraciones
pérdida de peso, hipotensión,
Déficit de agua gastrointestinal, abuso de electrolíticas y equilibrio
aumento de frecuencia
diuréticos, diaforesis, ascitis, ácido base, asociado a
cardiaca, hipotermia, oliguria.
quemaduras… pérdida de volumen.

Ahorro renal de Na y agua Reducir la ingesta de sodio,

por alteración de mec comp, administrar diuréticos y en
Exceso de agua (cirrosis, ICC, IR con baja Edema, hipertensión, fiebre… casos extremos dializar al
excreción de Na y agua, paciente.
abuso de líquidos IV). Control de líquidos.

Hiperparatiroidismo, Anorexia, artralgia, dolor Administrar solución 0.9%,

Hipercalcemia neoplasias, administración o abdominal, letargia, diurético (ayuda a inhibir la
ingesta inmoderada de Ca. estreñimiento, arritmias. absorción de calcio).

Administración de sangre Náuseas/vómito, diarrea,

citratada, administración de espasmo muscular, tetania,
Hipocalcemia Tratar enfermedad causal
fluoruro de sodio, ingesta osteoporosis, hiperreflexia,
insuficiente, ER. estridor laríngeo, arritmias

IR, administración de enemas Anorexia, náuseas/vómito,

Hiperfosfatemia que contienen fosfato sódico, debilidad muscular, Tratar enfermedad causal
ingesta elevada de fósforo. hiperreflexia, taquicardia .

Cetoacidosis diabética, Confusión, convulsiones, hipoxia Leve, incrementar la ingesta

Hipofosfatemia hiperventilación, pérdidas tisular, debilidad muscular, dolor oral. Grave, administrar
urinarias, alcalosis respiratoria. torácico. fosfato sódico o potásico IV.

ETIOLOGÍA
1. Pseudohiperpotasemia
2. Distribución alterada
3. Aporte aumentado
4. Excreción reducida
CLÍNICA
Cardiaca
Muscular
Gastrointestinal
Alteraciones hidroelectrolíticas
Endocrinológica
Hemodinámica
TRATAMIENTO
MECANISMO
Desplazamiento del
potasio al interior
celular
Bicarbonato de sodio
Resinas de intercamb
Eliminar el potasio del
interior del organismo
Antagonizar efecto
Gluconato calcio 10%
cardiaco
HIPERPOTASEMIA Leve: 5,5-6,5 mEq/L
Concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L Moderada: 6,5-7,5 mEq/L
Severa: > 7,5 mEq/L
A. Extracción sanguínea inapropiada o hemólisis in vitro
B. Alteraciones hematológicas (trombocitosis, leucocitosis)
C. Pseudohiperpotasemia familiar
A. Déficit de insulina + hiperglicemia
B. Hipertonicidad (Manitol, solución hipertónica)
C. Acidosis metabólica
D. Fármacos (β-Bloq no selectivos , succinilcolina, arginina)
E. Intoxicicación por digitálicos, ácido clorhídrico, fluor
F. Parálisis periódica hiperpotasémica familiar
G. Ejercicio
A.1. Dieta (sal dietética)
A. Exógeno A.2. Fármacos (cloruro de potasio, penicilinas)
A.3. Transfusiones (hemoderivados irradiados)
B.1. Ejercicio B.2. Cirugías
B. Endógeno B.3. Quemaduras B.4. Hemorragias digestivas
B.5. Rabdomiolisis B.6. Infección
B.7. Estados catabólicos, Sx de lisis tumoral
A.1. IRA/ IRC
A.2. Hipoaldosteronismo hiporreninémico
A. Patología renal intrínseca A.3. Secreción defectuosa de potasio (uropatía
obstructiva, LES, anemia de células falciformes…)
A.4. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 y 2
B.1. Hipoaldosteronismo primario
B. Patología renal extrínseca B.2. Fármacos ahorradores de potasio, AINEs, IECA
heparina, antifúngicos, algunos ATB, litio…
1. Ondas T elevadas y picudas 2. Disminución del QT
3. Aumento del intérvalo PR 4. Ensanchamiento del QRS
5. Aplanamiento de la onda T 6. Arritmias ventriculares → Asistolia
Debilidad muscular, parestesias, parálisis flácida ascendente
Náuseas/ vómitos, dolor abdominal, íleo
Reducida excreción urinaria de amonio, acidosis metabólica, natriuresis aumentada
Reducción de renina, aumento de aldosterona, elevación de insulina y glucagón
Disminución de la presión arterial
TRATAMIENTO DOSIS T-AC/ DURACIÓN INDICACIONES
Insulina 10U ráp en 500mL Glu 10% 15-30min / 6-8h Elección en casos
agudos.
Salbutamol 0,5-1mL neb/ 0,5mg SC/IV 5-8min / 2-3h Usar conjuntamente.
1/6M 250-500mL/ 1M 50mL 30-60min / 6-8h Solo si hay acidosis
1g/kg peso/6h (oral) Acción lenta. Útil
1-2h / 4-6h
(kayexalate) /4-6h (rectal) en tto coadyuvante.
Diuréticos de asa 40-200mg IV 30min /1h Depende de TFG
Diálisis Hemodiálisis Más rápido y efectivo
10 ml al 10% en Glu 5% o Alteraciones del ECG,
5-10min / 0,5-1h
Sol 0.9% (500mL) en 1-3h HTA, FV.
 HIPOPOTASEMIA Leve: 3-3,5 mEq/L
Concentración sérica de potasio < 3,5 mEq/L Moderada: 2,5-3 mEq/L
Severa: < 2,5 mEq/L

ETIOLOGÍA
A. Aporte reducido A.1. Nutrición parenteral A.2. Malnutrición

1. Origen digestivo B.1. + Ac Met (vómito, drenaje gástrico)

B. Pérdida digestiva B.2. + Alc Met (diarrea, malabsor, fístula biliar, ostomías)
B.3. Alt AB no predecible (laxante, TU, Sx Ellison-Zollinger)

A.1. Sx Fanconi, acidosis tubular renal distal y proximal

A. Nefropatía + Ac Met A.2. Diuresis postobst, IRA (fase recup), diuresis osmótica

B. Nefropatía + Alc Met B.1. Sx Bartter B.2. Sx Gitelman B.3. Sx Liddle

C.1. Hiperaldosteronismo 1, hiperplasia suprerrenal cong

2. Perdida renal C.2. Glucocorticoides (altas dosis), Sx Cushing
C. Exceso de mineralcorticoides C.3. TU renina secretor, HTRenovascular, oclusión art ren
C.4. HTA maligna, vasculitis
C.5. Déficit de 11-β-Hidroxiesteroide deshidrogenasa

D. Cetoacidosis diabética

F. Fármacos: diuréticos, penicilina, anfoterizina B, Carbenicilina, aminoglucósidos, cisplatino

A. Sudoración profusa
3. Pérdida cutánea B. Quemaduras

4. Distribución alterada
A. Alcalosis metabólica
B. Agonistas β-Adrenérgicos
C. Insulina a dosis elevadas
D. Intoxicación por bario, verapamil, teofilina, cloroquina
E. Hipotermia

5. Otros Diálisis excesiva, plasmaféresis

CLÍNICA
1. Depresión del ST 2. Aplanamiento de la onda T
Cardiaca 3. Onda U 4. Inversión de la onda T
5. Prolongación del PR 6. Arritmias ventriculares (Torsades de Pointes)

Muscular Debilidad muscular, mialgias, rabdomiolisis, parálisis ascendente o arrefléxica, paro respirat

Gastrointestinal Estreñimiento, íleo paralítico

Renales Excreción elevada de amonio, diabetes insípida nefrogénica, quistes medulares, nefritis
intersticial, fibrosis intersticial, insuficiencia renal

Endocrinológica Reducción de aldosterona e insulina

Hemodinámica Aumento de la presión arterial

TRATAMIENTO
Corregir la causa subyacente y realizar aportes orales de potasio con la dieta, fármacos orales o intravenosos
- Leve: suplementar la dieta con alimentos ricos de potasio como naranja, plátano, tomate, kiwi…
- Moderado: aporte oral de potasio, administrar junto con la comida:
- Ascorbato potásico: 2-8 comp/día divididos en 2-3 dosis
- Ascorbato-aspartato potásico: 2-4 comp/día divididos en 2-3 dosis
- Glucoheptonato: 20-50 mL/día
- Cloruro de potasio 2-8 comp/día divididos en 2-3 dosis
- Severo: administración intravenosa de sales depotasio.
Déficit de potasio = (K ideal – K real) x 200 + (1mEq/kg). En 24h a un ritmo inferior a los 20 mEq/hora en solución
salina (0.9%-0.45%) nunca glucosado.

Siempre monitorizar los niveles de potasio.

Evaluar si existe hipomagnesemia asociada, produce refractariedad al tratamiento de la hipopotasemia.

 HIPERNATREMIA
Concentración sérica de sodio > 145 mEq/L

ETIOLOGÍA
A. Renal: diuresis osmótica
1. Hipernatremia + Volumen EC disminuido B. Extrarenal: diarreas, vómito, sudor excesivo

A. Renal: diabetes insípida

2. Hipernatremia + Volumen EC normal B. Extrarenal: fiebre, taquipnea, quemaduras severas

3. Hipernatremia + Volumen EC aumentado Administración de soluciones hipertónicas, hiperaldosteronismo primario

sindrome de Cushing, diálisis hipertónica

CLÍNICA
Sed intensa, oliguria o anuria, piel seca y enrojecida, aumento de la temperatura, taquicardia, hipotensión, agitación, inquietud,
desorientación, alucinaciones, convulsiones.

TRATAMIENTO
• Hipernatremia aguda (< 24 horas): corregir rápidamente, a una velocidad de 0.5-1 mEq/hora hasta alcanzar 145 mEq de Na
sérico en 24-36 horas.
• Hipernatremia crónica ( > 24 horas): corregir lentamente para prevenir la hemorragia cerebral secundaria a la expansión del
tejido cerebral de la siguiente manera:
 Velocidad no mayor de 0.5 mEq/hora o menos de 10 mEq/día.
 Corregir el 50% del déficit calculado de agua en las primeras 12-24 horas.
 Corregir el otro 50% del déficit de agua en las siguientes 24-48 horas.

• El fluido a escoger será Glucosado al 5% (agua, no contiene sodio) o salino hipotónico al 0.45%. Corregir hiperglicemia.
• Tratar causa subyacente y pautar restricción de sal. En hipernatremias con VEC aumentado, puede estar indicado el uso de
furosemida con reposición de las pérdidas de agua.

Déficit de agua = 0,6 x peso (kg) x (1 – [Na deseado/ Na actual]) Mitad en 24h Recalcular a las 12h

Disminución de Na sérico = [ Na infundido (mEq/L) – Na sérico (mEq/L) ] / [0,6 x peso (kg)]+ 1]

HIPONATREMIA
Concentración sérica de sodio < 135 mEq/L

ETIOLOGÍA
A. Renal: diuréticos, diuresis osmótica, déficit de mineralocorticoides.
1. Hiponatremia + Volumen EC disminuido B. Extrarenal: diarrea y vómitos, diaforesis, quemaduras

2. Hiponatremia + Volumen EC normal Polidipsia psicógeno, hipotiroidismo, déficit de glucocorticoides, SIADH

3. Hiponatremia + Volumen EC aumentado IC, Sx nefrótico, cirrosis, ERA, ERC

CLÍNICA
Anorexia, náuseas y vómitos, calambres musculares, fatiga, cefalea, depresión, confusión, ataxia, convulsiones y coma.

TRATAMIENTO
Identificar factores de riesgo para complicaciones neurológicas, asegurar correcto estado volémico, no administrar glucosado al
5%, corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia si están presentes.

No corregir más de 10 mEq/L en 24 horas (evitar desmielinización osmótica del SNC).

• Hiponatremia moderada (> 125 mEq/L) sin encefalopatía: Restricción hídrica + aportes de cloruro sódico oral.
• Hiponatremia severa (< 110 mEq/L) y/o daño neurológico: corrección rápida hasta niveles de 120-125 mEq/L (0,5-1 mEq/hora),
en general con salino hipertónico y furosemida 40 mg IV/6 horas. Si síntomas neurológicos: monitorización estricta de niveles
de sodio sérico (valorar manejo en UCI).
• Hiponatremia asintomática crónica: valorar etiología y tratar de forma específica cuando sea posible.
 SIADH (no responde a SF 0.9%) : Litio 400 mg c/8 horas o Demeclociclina 150-300 mg c/6 horas.

Déficit de Na = 0,6 x peso (kg) x (Na deseado - Na actual]) Mitad en 24h Recalcular a las 12h

Incremento en el Na sérico = [ Na infundido (mEq/L) – Na sérico (mEq/L) ] / [ (0,6 x peso (kg)) + 1 ]

1g NaCl = 17 mEq de sodio
 Valoración del equilibrio Ácido-Base
(pH, PaCO2, HCO3, aGAP)

Acidemia (pH < 7,35)

HCO3 < 22 mEq/L PaCO2 > 45 mmHg

Acidosis metabólica Acidosis respiratoria

primaria primaria

aGAP aGAP
Hipoventilación alveolar:
> 14 mEq/L 8-14 mEq/L
• EPOC reagudizada
• Neumonía
• Neumotórax
• Depresión del centro respiratorio
Cuerpos cetónicos Potasio • Obstrucción de vías aéreas
en orina plasmático

Si No
Normal o alto Bajo

Glicemia

• ATR-IV pH urinario
• Hipoaldosteronismo
Alta Baja • Uropatía obstructiva

> 5,5 < 5,5

• Cetoacidosis • Ayuno
diabética prolongado
• Etanol • Etanol ATR-I ATR-II

Ácido láctico TFG aGap

elevado descendida

Acidosis láctica • IRA > 10 < 10

• IRC

• Etanol • Salicilatos
• Metanol • Paraldehído
• Etilenglicol
 Valoración del equilibrio Ácido-Base
(pH, PaCO2, HCO3, aGAP)

Alcalemia (pH >4 7,5)

HCO3 > 28 mEq/L PaCO2 < 35 mmHg

Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria

primaria primaria

TFG Hipoxemia

Normal Disminuida Si No

VEC, PA
• Vómitos
• Aspiración SNG
• Ingesta de HCO3

Disminuidos Normal/Aumentado
• Enfermedad
pulmonar: asma, TEP
• Enfermedad
cardiaca
Renina
Cloro en orina
Aldosterona
Estímulo del centro respiratorio
• Enfermedad del SNC: TCE,
< 10 mEq/L > 20 mEq/L ECF, TU, infecciones
• Fármacos: salicilatos, teofilina
• Fiebre
• Sepsis
• Vómitos • Sx de Bartter
• Ansiedad
• Aspiración SNG • Hipomagnesemia
• Hipertiroidismo
• Diuréticos • Diuréticos
• Hipercorreción de acidemia

Renina baja Renina baja Renina alta

Aldosterona baja Aldosterona alta Aldosterona alta

• Mineralcorticoides Hiperaldosteronismo • Estenosis arteria renal

exógenos primario • Hemangiopericitoma
• Sx de Cushing • HTA maligna
• Sx de Liddle
 Diagnóstico
 Hemoglobina glucosilada ≥ 6,5 %, ó
 Glucemia plasmática en ayunas1 ≥ 126 mg/dl, ó
 Glucemia plasmática a las dos horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de
glucosa) ≥ 200 mg/dl, ó
 Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia

Insulina
Dosis:
 0,5-1U/kg
 Obesos 0,5-1,5U/kg
 DM-2 0,2-0,6U/kg

50% requerimientos basales de insulina

50% corrección de hiperglucemia durante las comidas
Protocolo: Manejo de cetoacidosis diabética en adultos
 CETOACIDOSIS ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPOGLUCEMIA ACIDOSIS LÁCTICA
DIABÉTICA NO CETÓSICO

PIEL Fría, sudorosa Caliente, seca Muy seca Seca

RESPIRACIÓN Normal Kussmaul Normal Hiperventilación

FOCALIDAD NEURO No No Si No

OSMOLARIDAD 300 –320 mOsm/mL > 330 mOsm/mL

GLICEMIA < 60 mg/dl 300-600 mg/dl > 600 mg/dl < 300 mg/dl

GLUCOSURIA No ++ +++ --

CETONURIA No +++ +/- +/-

pH Normal Bajo Normal Bajo

BICARBONATO Normal Bajo Normal Bajo

EVOLUCIÓN Minutos Horas Días Brusco

HIPOGLUCEMIA ESTADO HIPEROSMOLAR NO ACIDOSIS LÁCTICA

Factores desencadenantes:
- Exceso en la dosis de insulina
- Toma inadecuada de
hipoglucemiantes orales
- Alteraciones en la absorción de
la insulina
- Disminución de consumo de
carbohidratos o retraso de la
ingesta
- Aumento del ejercicio físico
- Consumo de alcohol
- Insuficiencia hepática y renal
- Interacciones medicamentosas
Tratamiento
• Leve - moderada
- Ingesta oral de 10-20 g CHOs de
absorción rápida
• Severa
- Administración EV de 25 g de
glucosa (50 mL de dextrosa al
50% o 250 mL al 10%)
• Secundaria a exceso de
sulfonilureas
- Administración de glucagón 1
mg VIM/VSC/VR
CETÓSICO Factores desencadenantes
Factores desencadenantes - Cetoacidosis o estado
- Infecciones hiperosmolar no cetósico, como
- Enfermedades cardiovasculares consecuencia de la existencia
- Abandono del tratamiento concomitante de hipoxia tisular.
- Intervenciones quirúrgicas – Tratamiento con biguanidas,
- Traumatismos fundamentalmente con
- Quemaduras fenformina, sobre todo cuando se
- Inadecuada ingesta de agua usa en sujetos con insuficiencia
- Fármacos renal
Tratamiento Tratamiento
• Fluidoterapia • Fluidoterapia
1. Infusión EV de solución 0,9% 15-
20 mL/kg/h durante la primera • Bicarbonato
hora
2. Determinar electrolitos, estado Déficit de bicarbonato =
de hidratación y diuresis 0,3 x peso(kg) x (CO3H d– CO3H a)
− Na sérico normal o elevado:
Solución 0,45% 4-14 mL/kg/h - Bicarbonato de sodio al 1/6M
− Na sérico disminuido: Solución administrar requerimientos en 2 h
0,9% 4-14 mL/kg/h hasta ph > 7,2 y bicarbonato >
3. Cuando niveles de glucosa 12mEq/L
alcancen 250 mg/dl administrar
dextrosa al 5% 100 mL/h (restar
a la solución salina).
• Insulinoterapia
1. Bolo inicial de Insulina Regular
0.1 UI/Kg.
2. Perfusión Continua de Insulina
Regular: 100 UI en 100cc de
solución fisiológica a pasar a
0,1mL/Kg/hora.

• Potasio
- Si K > 4 no administrar potasio
- Si K 3‐4 15mEq cada 500 mL de
solución
- Si K<3, 40mEq en 1L de solución
en 1 hora
A. HIPERTIROIDISMO
 Hipertiroidismo leve: 15 mg/día. 5 mg/8h VO.
 Hipertiroidismo moderado: 30 mg/día. 10 mg/8h VO.
 Hipertiroidismo grave: 60 mg/día. 20 mg/8h VO.
Metamizol
 Tratamiento previo a la tiroidectomía: 10-15 mg/día VO.
 Hipertiroidismo neonatal: 1,5 mg/8h VO.
• Inicial: 200-400 mg/día hasta alcanzar eutiroidismo.
Propiltiouracilo
• Mantenimiento: 50-150mg/día.
B. HIPOTIROIDISMO
 Hipotiroidismo leve:
• Inicial: 50 mcg/día VO, incremento de 25-50 mcg a intervalos de 2-3
semanas hasta que los resultados deseados sean obtenidos.
• Mantenimiento: 75-125 mcg/día, VO.
Levotiroxina
 Hipotiroidismo severo:
• Inicial: 12,5-25 mcg/día VO, incremento de 25 mcg a intervalos de 2-3
semanas hasta que los resultados deseados sean obtenidos.
• Mantenimiento: 75 a 125 mcg/día VO.
 PARÁMETROS DIAGNÓSTICO PUNTOS DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
DISFUNCIÓN TERMOREGULATORIA (T °C) Taquicardia (latidos/minuto)
37.2 - 37.7 5 90 –109 5
37.8 - 38.2 10 110 –119 10
38.3 - 38.8 15 120 –129 15
38.9 - 39.2 20 130 –139 20
39.3 - 39.9 25 ≥ 140 25
≥ 40.0 30 Insuficiencia cardíaca congestiva
DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Ausente 0
Ausente 0 Leve: edema maleolar 5
Leve: agitación 10 Moderada: estertores bibasales 10
Moderada: delirio, psicosis, letargia 20 Severa: edema pulmonar 15
Severa: convulsiones, coma 30 Fibrilación Auricular
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL-HEPÁTICA Ausente 0
Presente 10
Ausente 0
Moderada: diarrea, vómitos, dolor abd 10 EVENTO PRECIPITANTE
Severa: ictericia inexplicada 20 Ausente 0
Presente 10
• Puntaje mayor de 45: altamente sugestivo de tormenta tiroidea.
• Puntaje entre 25 y 44: sugestivo de tormenta tiroidea.
• Puntaje menor de 25: poco probable de tormenta tiroidea.

Anamnesis + Examen físico

• Perfil tiroideo: TSH suprimida , T4L o T3L elevada

• Otros: hiperglicemia, hipercalcemia, leucocitosis,
Exámenes complementarios
fosfatasa alcalina elevada, TGO y TGP elevadas
• ECG: taquicardia sinusal, fibrilación auricular

Tratamiento

Medidas generales Medidas específicas

• Corregir desequilibrios
hidroelectrolíticos debidos a las
pérdidas GI
• Corregir la hiperglicemia
Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas
• Propitiouracilo: 900-1200 mg VO (dosis de carga),
300-600 mg/día VO durante 3-6 semanas
• Metamizol: 90-120 mg VO (dosis de carga),
30-60 mg/día VO durante 3-6 semanas

• Oxigenoterapia Retardo de la liberación de hormonas tiroideas

• Antipiréticos (NO aspirina) para
disminuir la temperatura corporal
• Manejar la disfunción
cardiovascular, evitar uso de
atropina.
• Yoduro de potasio: 0,5 g/4-6 horas VEV lenta
• Yoduro de sodio: 1g/8-12 horas VEV lenta
Bloqueo de los efectos periféricos de las hormonas
• Propanolol: 1mg/min VEV, incrementar 1mg cada
10-15 minutos hasta máximo 10 mg.
Dosis VO: 20-120 mg/4-6 horas.
ESTEATOSIS HEPÁTICA
1. Abstinencia de alcohol
2. Apoyo nutricional
HEPATITIS ALCOHÓLICA
1. Abstinencia de alcohol
2. Nutrición adecuada: 25 kcal/kg y 0,8-1 g de proteínas/kg/día
3. Vitaminas:
1. Complejo B (B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, B12 1.200 mg/día)
2. Acido fólico (15 mg/día)
3. Vitamina K (10 mg/semana)
4. Prednisona 40mg VO OD durante 4 semanas + 20 mg/día durante una semana + 10
mg/día durante una semana
5. Pentoxifilina 400mg VO TID durante 4 semanas
CIRROSIS HEPÁTICA
1. Abstinencia de alcohol
2. Nutrición adecuada: 25 kcal/kg y 0,8-1 g de proteínas/kg/día
3. Vitaminas:
1. Complejo B (B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, B12 1.200 mg/día)
2. Acido fólico (15 mg/día)
3. Vitamina K (10 mg/semana)
4. Trasplante hepático

Hipertensión portal – Várices esofágicas

 Propranolol 10-60mg/3-4 día VO, ó
Nadolol 40-160 mg/día VO
 Ligadura endoscópica de las varices esofágicas

Ascitis
 Espironolactona 100-200 mg/día VO
 Furosemina 40-80 mg/día
 Paracentesis

Sindrome hepatorrenal
 Terlipresina:1 mg/4 horas VEV, si la creatinina plasmática no ha disminuido > 25% del
basal, aumentar la dosis hasta 2 mg cada 4 horas, ó
Noradrenalina: Infusión de 0,1 ug/Kg/min VEV, si la PAM no aumenta más de 10 mmHg
aumentar la dosis 0,05 ug/Kg/min cada 4 horas, hasta una dosis máxima de 0,7 ug/Kg/min.
 Albúmina
 Diálisis

Encefalopatía hepática
 Lactulosa 20-30 g (30-45 mL)/hora VO para inducir defecación rápida. Reducir despues a
20-30 g/6-8 horas.
 Neomicina 250 mg/6-12 horas VO
 Zinc 600 mg/día VO
 SITUACIÓN CLÍNICA ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN
- Levofloxacino 500 mg/12h x 24-72h VO seguido de 500 mg/24h. Duración total: 7-
Fine I y II
10 días.
(tratamiento
- Amoxicilina 1 g/8h VO 7-10 días +/- azitromicina 500 mg/24h VO 5 días en función
en domicilio)
de sospecha clínica de neumonía atípica

- Levofloxacino 500 mg/12h x 24-72h VO/EV seguido de 500 mg/24h. Duración total:
Fine III (observación
7-10 días
o Unidad de Corta
- Ceftriaxona 2 g/24h EV o amoxicilina 1 g/8h EV 7-10 días asociados a azitromicina
Estancia)
500 mg/24h VO/EV 7 días

- Ceftriaxona 2 g/24h EV 7-10 días asociados a azitromicina 500 mg/24h EV 7 días

Fine IV y V planta
- Como alternativa y en caso de alergia: levofloxacino 500 mg/12h x 24-72h VO/EV
hospitalización
seguido de 500 mg/24h. Duración total: 7-10 días

- Ceftriaxona 1 g/12h EV 7-10 días asociado a azitromicina 500 mg/24h EV 7 días o a

Fine V que requiere
levofloxacino 500 mg/12h 7 días
ingreso en UCI
- Alérgicos: levofloxacino 500 mg /12h iv.

NNEUMONÍA EN SITUACIONES ESPECIALES

SITUACIÓN CLÍNICA ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6h EV + levofloxacino 500 mg/12h EV 14
días mínimo
Sospecha Pseudomonas spp
- Alérgicos: levofloxacino 500 mg/12h EV + amikacina 15 mg/kg/24h EV 14
días mínimo

Sospecha de infección por anaerobios, neumonía aspirativa, absceso de pulmón

Absceso único - Amoxicilina-clavulánico 2g/8h EV
Abscesos múltiples - Cloxacilina 1-2 g/4h EV + gentamicina 3mg/kg/día EV los 3 primeros días
Neumonía necrotizante - Ceftriaxona 2g/12-24h EV + clindamicina 600-900 mg/8h EV
Alérgicos - Clindamicina 600-900 mg/8h EV + gentamicina 5mg/kg/24h
Sospecha Pseudomonas spp o
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g /6h EV o meropenem 1 g/8h EV
pacientes que hayan recibido
asociado a amikacina 15 mg/kg/24h EV
recientemente tratamiento
Si probabilidad SARM - Asociar linezolid 600 mg/12h EV
 SITUACIÓN CLÍNICA ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

A. Neumonía nosocomial precoz Igual que neumonía adquirida en la comunidad

B. Neumonía nosocomial tardía

Sin antibioterapia previa de amplio

espectro o con antibioterapia previa - Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6h EV 7-21 días.
de amplio espectro con Si gravedad asociar amikacina15 mg/kg/24h EV.
carbapenem

Con antiobioterapia previa de

- Meropenem 1 g/8h EV 7-21 días.
amplio espectro (uso previo de
Si gravedad asociar amikacina 15 mg/kg/24h EV.
piperacilina/tazobactam)

Si riesgo de SARM en la unidad

- Asociar vancomicina 1 g/12h EV o linezolid 600 mg/12 EV
correspondiente
- Gentamicina 5 mg/kg/24h EV + aztreonam 1 g/6h EV + vancomicina
Alérgicos a betalactámicos
15 mg/kg/12h EV o linezolid 600 mg/12h EV

NNEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN
Neumonía precoz

Streptococcus pneumoniae,
bacilos gram negativos, S.
- Amoxicilina-clavulánico 1 g/8h EV o cefotaxima 1g/6h EV10 días
aureus (SAMS o SARM) y
- Alérgicos: levofloxacino 500 mg/12h EV 10 días
anaerobios en caso de
aspiración.

Neumonía tardía

Sin antibioterapia previa de amplio espectro:

Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumoniae,
bacilos gram negativos, S.
aureus (SAMS o SARM) y
anaerobios en caso de
aspiración.
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g /6h EV o ceftazidima 1 g/8h EV asociado
a amikacina 15 mg/kg/día EV o ciprofloxacino 400 mg/8h EV durante 14
días
Con antibioterapia previamente de amplio especto:
- Meropenem 1 g/8h iv o piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6h EV
(dependiendo del antibiótico previo utilizado) asociado a tobramicina 3-5
mg/kg/día EV o ciprofloxacino 400 mg/8h iv durante 14 días.
 ESTADIO CARACTERÍSTICAS

• Espirometria normal
0
• Síntomas crónicos (tos, aumento de
En riesgo
la producción de esputo)
• FEV1/FVC < 70%
I
• FEV1≥ 80% ref.
EPOC leve
• Con o sin síntomas crónicos
II • FEV1/FVC < 70%
EPOC • 50% ≤ FEV1 < 80% ref
moderada • Con o sin síntomas crónicos
• FEV1/FVC < 70%
III
• 30% ≤ FEV1 < 50% ref
EPOC grave
• Con o sin síntomas crónicos
• FEV1/FVC < 70%
IV
• FEV1 < 30% ref o FEV1 < 50% ref con
EPOC muy
insuficiencia respiratoria crónica o
grave
insuficiencia cardiaca derecha

DURACION DE LA ACCION
FÁRMACO DOSIS HABITUAL
(HORAS)
β2-agonistas de corta duración
Fenoterol 4-6 200 mcg / 6-8 horas
Salbutamol 4-6 100-200 mcg / 6-8 horas
Terbutalina 4-6 250-500 mcg / 6-8 horas
β2-agonistas de larga duración
Formoterol 12+ 12-24 mcg / 12 horas
Salmeterol 12+ 50 mcg / 12 horas
Anticolinérgicos de corta duración
Ipratropio 6-8 20-40 mcg / 6-8 horas
Anticolinérgicos de larga duración
Tiotropio 24+ 22,5 mcg / 24 horas
Combinación de β2-agonista y anticolinérgico de corta duración
Fenoterol/Ipratropio 6-8 200/40 mcg / 6-8 horas
Salbutamol/Ipratropio 6-8 200/40 mcg / 6-8 horas
Metilxantinas
Teofilina, retardada Variable, hasta 24 h 100-600 mg / 24 horas
Corticoides inhalados
Beclometasona 100-250 mcg / 8-12 horas
Budesonido 200-400 mcg / 6-12 horas
Fluticasona 50-500 mcg / 12 horas
Combinación de β2-agonista de larga duración y corticoide en un inhalador
Formoterol/Budesonido 9/320 mcg / 12-24 horas
Salmeterol/Fluticasona 50/100,200,500 mcg / 12h
 EXACERBACIÓN DE EPOC
INDICACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC
Indicado tratamiento si:
− Están presentes los 3 Criterios de Anthonisen: aumento de disnea, aumento del volumen del
esputo y esputo purulento. Están presentes 2, siendo uno de ellos la purulencia del esputo
− Paciente con insuficiencia respiratoria PaCO2 >50 mmHg y/o PaO2 <60 mmHg
− Datos clínicos de gravedad:
Taquipnea (> 25/min)
Uso de músculos accesorios
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
− Que requiera ventilación mecánica invasiva o no invasiva
− Es recomendable darlos si con 1 ó 2 de los criterios además presenta:
Fiebre en ausencia de otro foco
EPOC con obstrucción grave ó muy grave
Edad ≥ 65 años y comorbilidad
Más de 4 agudizaciones/año

SITUACIÓN CLÍNICA ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

Grupo I: EPOC leve-moderada(FEV1>50%)

- Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg /8h VO 5-7 días.

Sin comorbilidad, o con
En caso intolerancia cefditoren 200 mg /12h VO 5 días
comorbilidad que no precise ingreso
Alérgicos: levofloxacino 500 mg /24h VO 5 días

Con comorbilidad (diabetes, cirrosis,

- Levofloxacino 500 mg /12h x 48 h VO/IV seguido de 500 mg /24h 7-
insuficiencia renal o cardiovascular)
10 días o amoxicilina-clavulánico 1-2g/8h EV o ceftriaxona 1-2 g/24h
que precisa ingreso.
IV.

Grupo II: EPOC grave-muy grave (FEV1<50%)

- Levofloxacino 500 mg /12h x 48 h VO/IV seguido de 500 mg /24h 7-

Sin riesgo de Pseudomonas
10 días o amoxicilina-clavulánico 1-2g/8h IV o ceftriaxona
aeruginosa
1-2 g/24h IV

- Si en los últimos 6 meses no ha tomado quinolonas ciprofloxacino

Con riesgo de Pseudomonas
750 mg VO/12h ó 400 mg IV /8-12h 10-14 días
aeruginosa
- Alérgicos quinolona y casos graves: ceftazidima 2 g/8h IV 10-14 días
asociado a amikacina 15 mg/kg/24h IV 3-5 días

Riesgo de infección con Pseudomonas spp

- EPOC con VEMS < 40% y más de 4 ciclos de antibiótico en 1 año o tratamiento con antibióticos
de amplio espectro durante más de 7 días en el último mes o uso de corticoides sistémicos.
- Presencia de bronquiectasias
- SIDA con CD4 <100/mm3
- Trasplantados
- Neutropenia < 1000/mm3
- Fibrosis quística
 Adulto ≥ 18años con HTA

Implementar cambios en el estilo de vida

Establecer meta de presión arterial e iniciar tratamiento en base a edad y presencia de comorbilidades
(diabetes y enfermedad renal crónica)

Población general (no diabetes no ERC) Diabetes o ERC presente

Cualquier edad +
Cualquier edad +
Edad ≥ 60 años Edad < 60 años ERC con/sin
diabetes sin ERC
diabetes

Meta de TA Meta de TA Meta de TA Meta de TA

PAS < 150mmHg PAS < 140mmHg PAS < 140mmHg PAS < 140mmHg
PAD <90mmHg PAD <90mmHg PAD <90mmHg PAD <90mmHg

Población no negra Población negra Todas las razas

Iniciar tratamiento con Iniciar tratamiento con

Iniciar tratamiento con
diurético tiazídico ó IECA ó IECA ó ARA-II, solo o en
diurético tiazídico ó BCC,
ARA-II ó BCC, solo o en combinación con otras
solo o en combinación
combinación drogas

Seleccionar una estrategia de titulación del tratamiento:

A. Maximizar el primer medicamento antes de agregar un segundo
B. Agregar un segundo medicamento antes de alcanzar la máxima dosis del primero
C. Iniciar con dos clases de medicamentos separadamente o en una combinación de dosis fija

¿Meta de presión arterial alcanzada?

NO
- Reforzar la adherencia a los medicamentos y al estilo de vida
- Para las estrategias A y B agregar tiazida, IECA, ARA-II o BCC (usar una clase no
seleccionada antes, evitar combinar IECA y AR-IIA)
- Para la estrategia C titular la dosis del medicamento inicial hasta el máximo

¿Meta de presión arterial alcanzada?

NO
SI
Reforzar la adherencia a los medicamentos y al estilo de vida
Agregar y titular tiazida, IECA, ARA-II o BCC (usar una clase no seleccionada antes y
evitar combinar IECA y ARA-II)

¿Meta de presión arterial alcanzada?

NO
Reforzar la adherencia a los medicamentos y al estilo de vida
Agregar medicamentos de clases adicionales (BB, antagonista de aldosterona) y/o
refiera a especialista en hipertensión
Continuar
NO SI tratamiento
¿Meta de presión arterial alcanzada? actual- vigilar
 Factores de riesgo: historia previa de enfermedad
coronaria, sexo masculino, edad (ancianos), HTA,
diabetes, dislipidemia, obesidad, tabaquismo,
estados de hipercoagubilidad.
Exploración física: identificar causas de isquemia
miocárdica (HTA no controlada, tirotoxicosis,
sangrado intestinal), valorar estado hemodinámico,
descartar otras causas de dolor torácico.
Sintomatología: dolor torácico intenso que puede
estar relacionado con el esfuerzo, sensación de
muerte inminente, generalmente retroesternal,
Historia irradiado a hombro, cuello, espalda, puede ceder
clínica con el reposo y acompañarse de sintomatología
vegetativa (náuseas, vómitos y diaforesis).
Ancianos, mujeres, pacientes con DM, IC pueden no
presentar dolor torácico.

Marcadores de daño miocárdico ECG

SCA sin elevación del segmento ST SCA con elevación del segmento ST

• Depresión del segmento ST > 0,5mm, o • Elevación del ST en al menos dos

• Inversión o aplanamiento de onda T. derivaciones contiguas: 1 mm en
derivaciones del plano frontal y 2 mm
en derivaciones precordiales.
• Presencia de un reciente bloqueo de
Sin elevación de marcadores Elevación de marcadores rama izquierda del haz de His
de daño miocárdico de daño miocárdico

Angina inestable IAM sin elevación del ST

1. Mantener en reposo,
2. Monitorizacion continua (TA, FC, SatO2, ECG)
3. Administrar oxigeno suplementario al menos en las primeras 6 horas
4. Tratamiento antiplaquetario:
 AAS: Inicial 160-325 mg. Mantenimiento 75-100 mg/día VO (o Trifusal: 300 mg/8h VO, si intolerancia a AAS).
 Clopidogrel: Inicial 300 mg. Mantenimiento 75mg/día VO
5. Tratamiento anticoagulante
 HNF por 48h: Inicial 60 U/kg (máximo 4000 U), Mantenimiento infusión de 12 U/kg/h (máximo 1000 U/h).
 Enoxaparina 1 mg/kg/12 h VSC o fondaparinux 2,5 mg OD VSC, hasta alta hospitalaria (o 8 días)
6. Tratamiento antiisquémico
 Nitroglicerina: 0,3-0,4 mg/5 min, 3 dosis VSL. Valorar IV.
 Betabloqueantes (en ausencia de contraindicaciones)
 BCC: si no hay respuesta a NTG o BB, usar verapamil o diltiazem
7. Tratamiento analgésico
 Sulfato de morfina: 1-5 mg/5-30 min IV, en caso de isquemia persistente

Estratificación de riesgo Reperfusión

Riesgo Riesgo Riesgo Estrategia Repercusión farmacológica (Fibrinolisis) en:

bajo intermedio alto invasiva • Presentación temprana < 3 h.
temprana • No disponibilidad de hemodinamia
• Retraso en cateterismo > 90 min
Estrategia • No contraindicación
conservadora ¿Angina persistente o
inestabilidad hemodinámica Estreptokinasa: 1,5 M uds en 100 ml de 0,9% en 30-
o eléctrica? 60 minutos.
Ecocardiograma Urocinasa: 1,5 M uds en bolo y 1,5 M uds en 1h
Reteplasa: bolo de 10 mg/30 min IV. Asociar HNF
Cateterismo Alteplasa: 15 mg en bolo IV Asociar HNF.
SI Anistreplasa: 30 uds IV a pasar en 3 a 5 min
urgente
FE < 40 FE > 40 Tenecteplasa: 0,5 mg/kg en bolo IV. Asocia a HNF
NO
Repercusión mecánica (Angioplastia Primaria) en:
Prueba • Presentación tardía
Coronariografía
de estrés • Disponibilidad de hemodinamia
• Procedimiento en < 90 min
Cateterismo • Contraindicaciones para trombolisis
Egreso (-) (+) temprano • ICC, KK > III
(<72h) • Diagnóstico dudoso de IAM
 Marcadores de daño miocárdico

INICIO PICO DURACIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

• Alta sensibilidad • Baja especificidad
• Elevación precoz • Rápida normalización
Mioglobina 2-3 h 6-12 h 24-48 h
• Detecta reperfusión de los valores.
• VPN

• Perdida de
• Test rápidos y fiables
especificidad
CK-MB 4-8 h 12-24 h 2-3 d • Detección precoz de
• Baja sensibilidad < 6 h
reinfarto
y > 36 h

• Mayor sensibilidad y • Elevación tardía

Troponina T 4-6 h 12-24 h 7-10 d especificidad • No detecta reinfartos
• Detección en las 2
primeras semanas
• Información
pronóstica
Troponina I 4-6 h 12-48 h 6-8 d • Información
terapeútica.

Estratificación de riesgo (Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI))

Sindrome coronario agudo con elevación del ST

Diagnóstico diferencial SCASEST

Diagnóstico diferencial SCACEST

Exploración física:
• Inspección venosa: ↑PVY, signo de Kussmaul,
onda V gigante en PV (insuficiencia tricuspidea),
reflujo hepatoyugular, hepatomegalia.
• Inspección arterial: evaluar pulsos carotideos,
soplos, disminución de pulsos periféricos
(ateroesclerosis), pulso alternante (disfunción VI).
• Perfusión periférica: extremidades frías, con/sin
cianosis, edema.
• Palpación y percusión del tórax:
 Latido apex sotenido + R4 = HVI
 LSPEI = HVD
 R2 pulmonar palpable = HTPulmonar
 Latido apex 6 EII = Dilatación VI
 Latido apex 6 EII + R3 = Disfunción sistólica VI
• Auscultación: soplos cardiacos, ritmo de galope.
Pulmón: derrame pleural, crepitantes, sibilantes.
Pruebas generales
1. Ecocardiograma
• Evaluación de estructura y función cardiacas
• Medición de FE-VI
• Control del tratamiento
2. ECG
• Determinar ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca,
morfología y duración del QRS
• Detectar otras anomalías
• ECG normal = IC sistólica improbable
3. Química sanguínea: sodio, potasio, calcio, BUN, TFG,
creatinina, enzimas hepáticas y bilirrubina, ferritina
• Evaluar si el paciente es apto para tratamiento
• Control del tratamiento
• Detectar causas reversibles/tratables de la IC
• Detectar comorbilidades
4. Hematología
• Detectar anemia (Empeora IC y DDx de síntomas)
5. Péptidos natriuréticos
• Excluir otras causas de disnea si:
 Debut agudo: NT-proBNP < 300 pg/ml
BNP < 100 pg/ml
 Debut no agudo: NT-proBNP < 125 pg/ml
BNP < 35 pg/ml
6. Radiografía de tórax
• Excluir enfermedad pulmonar
• Identificar congestión pulmonar y edema
Sintomatología:
• IC congestiva: disnea (de reposo o esfuerzo),
disnea paroxística nocturna, malestar abdominal
o epigástrico, náuseas o anorexia, edema en
MsIs, trastornos del sueño (ansiedad), ortopnea,
tos, ascitis, aumento de peso.
• IC de bajo gasto: fatiga fácil, náuseas o anorexia,
Historia pérdida de peso inexplicada, trastornos de la
clínica concentración o la memoria, alteraciones del
sueño, desnutrición, tolerancia disminuida al
ejercicio, pérdida de masa muscular o debilidad,
oliguria durante el día con nicturia,
Factores de riesgo: HVI, envejecimiento, enfermedad
coronaria, HTA, DM, obesidad, tabaquismo.
Insuficiencia cardiaca con FE reducida
• Signos típicos de IC
• Síntomas típicos de IC
Diagnóstico • FE-VI < 35%.
Insuficiencia cardiaca con FE conservada
• Signos típicos de IC
• Síntomas típicos de IC
• FE-VI > 50% sin dilatación de VI
• Cardiopatía estructural (HVI/agrandamiento
de la AI) y/o disfunción diastólica.
Pruebas especiales
1. RMN:
• Si hallazgos ecocardiográficos son inconcluyentes
• Determinar isquemia miocárdica reversible
2. Angiografía coronaria:
• Evaluar anatomía coronaria de pacientes con
angina de pecho considerados aptos para
revascularización coronaria
3. Cateterismo cardiaco:
• Evaluar función cardiaca y resistencia pulmonar
de pacientes candidatos a trasplante cardiaco o
soporte circulatorio mecánico
4. Prueba de esfuerzo:
• Detectar isquemia miocárdica reversible
• Evaluación de pacientes candidatos a trasplante
cardiaco y soporte circulatorio mecánico
• Ayudar en la prescripción de ejercicio físico
Tratamiento de insuficiencia cardiaca con FE-VI reducida
(IC – Sistólica)
Historia clínica Síntomas y severidad de los mismos, comorbilidades. Exposición a sustancias, medicamentos o tóxicos.

Estudios iniciales
• ECG estándar de doce derivaciones. Tomar trazos largos de las derivaciones DII y V1, con doble
velocidad y voltaje si hay arritmias rápidas.
1. Determinar frecuencia cardiaca: normal, taquicardia, bradicardia
2. Analizar regularidad del ritmo: regular, irregular
3. Anchura del complejo QRS: estrecho, ancho
4. Duración del episodio: sostenida, no sostenida
5. Diagnóstico sindrómico
• Monitoreo cardíaco continuo de signos vitales, estado circulatorio y nivel de conciencia.
Manejo • Tomar accesos venosos. Obtener muestras de sangre venosa.
• Radiografía (RX) de tórax.

Estudios complementarios
• Ecocardiografía
• Monitoreo Holter
• Prueba de esfuerzo
• Prueba de inclinación en mesa vasculante
• Estudio electrofisiológico

FRECUENCIA CARDIACA RITMO QRS ARRITMIA

• Taquicardia sinusal
Estrecho • Taquicardia supraventricular paroxística
• Flutter auricular
Regular • Aberrancia
• Bloqueo de rama
Ancho
• Preexitación
Taquicardia • Taquicardia ventricular

• Fibrilación auricular
Estrecho • Taquicardia auricular multifocal
• Bloqueo AV variable + Flutter auricular
Irregular
• Aberrancia
Ancho • Bloqueo de rama
• Preexitación

Estrecho • Ritmo sinusal

Regular • Aberrancia
Ancho • Bloqueo de rama
• Preexitación

• Fibrilación auricular con respuesta

Normal Estrecho ventricular normal
• Marcapaso migratorio
Irregular • Arritmia sinusal
• Aberrancia
Ancho
• Bloqueo de rama
• Preexitación

• Bradicardia sinusal
• Ritmo idionodal
Estrecho
• Bloqueo SA
• Bloqueo AV grado II-III
Regular • Aberrancia
• Bloqueo de rama
Ancho • Preexitación
Bradicardia • Ritmo idioventricular
• Ritmo agónico

• Fibrilación auricular lenta

Estrecho
• Bloqueo AV variable + Flutter auricular
Irregular • Aberrancia
Ancho • Bloqueo de rama
• Preexitación
 Present. Dosis Efectos clínicos CV Efectos ECG Efectos adversos Observaciones

Tratamiento de arritmias supraventriculares

Ampolla • ↑ Fuerza de • Bradicardia Efecto máximo en 1-4h.

Digoxina

• Bradicardia
0,25mg/cc Bolus contracción • Bloqueo AV Ideal en FA e IC.
• ↑ PR
Tab 0,125-0,50 mg • ↑ GC • Trastornos Contraindicado en WPW y
• ↓ QT
0,25mg • ↑ Consumo de O2 visuales y GI cardiomiopatía hipertróf

• Bloqueo AV
Adenosin

Bolus Tratamiento de TPSV con o

Frasco • Bradicardia • Hipotensión
6, 12, 18 mg • Vasodilatación sin WPW, con o sin
6mg/3cc • Bloqueo AV • Boncoespasmo
c/3min aberrancia.
• Dolor torácico

Ampolla • Cronotropismo (-) • Bloqueo AV

Verapamil

5 mg/1cc • ↓ PA • Cefalea
Bolus • Bradicardia Tratamiento de TPS sin
Tab/Cap • ↓ Fuerza contrac • Mareos
1-2cc • ↑ PR WPW
80, 120, • ↓ GC • Hipotensión
240mg • ↓ Consumo de O2 • ICC

Ampolla • Cronotropismo (-) • Bradicardia

Propanolol

Bolus
1mg/1cc • ↓ PA • Bradicardia • Bloqueo AV Tratamiento de arritmias
0,25-0,5 mg
Tab • ↓ Fuerza contrac • ↑ PR • Hipotensión supraventriculares durante
c/5min
10, 40, 80, • ↓ GC • ↓ QT • Boncoespasmo tormenta tiroidea.
Total: 6-10mg
160mg • ↓ Consumo de O2 • Depresión

Tratamiento de arritmias ventriculares

Nistagmo
Lidocaína

•
Frasco
Bolus • Temblor
50cc al 2% - • ↓ QT Ideal en fase aguda de IM
1,5-3cc (2%) • Disartria
20mg/cc
• Convulsiones

Ampolla Bolus • Nistagmo Ideal en arritmias por

Fenitoina

250mg/4cc 50-100mg • Mareo toxicidad digitálica .

- • ↓ QT
Tab <50mg/min • Ataxia Uso en TV refractaria a
100mg Max:10-15/kg • Diplopía lidocaína

Tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares

Ampolla • Bradicardia • Bradicardia

Propaf

70mg/20cc Bolus • ↑ QT • BloqueoAV

• Cronotropismo (-) Eficiente en TPSV
Tab 1-2mg/kg • ↑ QRS • Disgeusia
150mg • ↑PR • Broncoespasmo

• Bradicardia
Flecainid

Tab Bolus • ↑ QT • Bradicardia Eficiente en TPSV

• Cronotropismo (-)
150mg 2mg/kg • ↑ QRS • BloqueoAV
• ↑PR

Bolus • BloqueoAV
Amiodarona

Ampolla 300mg/1h • Disfunción

• Cronotropismo (-) • Bradicardia
150mg/3cc Infusión tiroidea Elección en taquiarritmias
• ↓ Fuerza de • ↑ QT
Tab 12cc + 238cc • Fibrosis pulmón ventriculares
contracción • ↑PR
150mg D/W (5%) • Depósitos
600mg/24h corneales

Tratamiento de trastornos de conducción

• Palpitaciones
Atropina

Ampolla
Bolus • ↑ FC • Fotofobia
0,25, 0,5, • Taquicardia Manejo de bradiarritmias
0,25-2mg • ↓ PR • Agitación
1mg/cc
• ↑ P Intraocular

• Palpitaciones
Adrenalina

Bolus
• ↑ FC • Temblor
Ampolla 1mg c/3min • Taquicardia
• ↓ PR • Ansiedad Maneo de paro cardiaco
1mg/cc Orotraqueal • Hipertensión
• ↓ QT • HTA
2-2,5mg
• Angina

Bolus
Isoproter

• ↑ FC • Palpitaciones ↑FC en preparación para

0,2-0,6mg • Taquicardia
• ↓ PR • Mareo implante de marcapaso.
Infusión • Ortostatismo
• ↓ QT • Sincope Uso en torsades de pointes.
1-4mg/min