HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: MARIELA PEREZ
EDAD: 30 años
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: SEPARADA, (con nueva Pareja actualmente)
ESCOLARIDAD: Bachiller
RELIGION: católica
DIRECCIÓN: Manabí
OCUPACIÓN: Exportadora y negocio propio
CON QUIEN VIVE: Con su hija y a veces con su pareja actual
MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude sola a consulta y refiere “siento que no puedo más, no me puedo
controlar, no puedo dormir”.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente refiere, que no puede controlarse, que dos minutos está bien y el resto llora
de la nada, se irrita por todo y explota con su pareja y a veces hasta con su hija, no
puede dormir e incluso no puede trabajar adecuadamente en su trabajo ya que llegan a
su cabeza “pensamientos negativos”.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que hace 3 semanas se siente mal, le duele la cabeza, llora
constantemente por cualquier cosa, no puede dormir e incluso fue a comprar a la
farmacia pastillas para poder dormir, le duele el pecho, siente que quiere tener todo bajo
control y cuando no le salen las cosas como las tenía planeadas se frustra, Comenta que
va al trabajo por su hija ya que no tiene ánimos de nada. También dice que llegan a su
mente de la nada pensamientos como “estas sola” “nadie te va a soportar” La paciente
refiere que se siente molesta todo el tiempo, constantemente tiene discusiones con su
pareja en donde ella pierde el control y lo insulta, luego se siente culpable y expresa que
es la responsable de toda esta situación que quiere aprender a controlarse porque su
pareja no se merece que lo trate asi, incluso ha pensado en terminar la relación, pero
siente que no puede estar sin él.
Comenta que anteriormente hace algunos meses se había sentido triste, pero lo podía
controlar, ya que leía libros de autoayuda, meditaba, estaba más conectada con Dios y
estaba bien pero ahora ya ni meditar la ayuda y no tiene tiempo para ir a la iglesia,
manifiesta también que ya no sale con sus amigas ni con nadie, siente que no tiene con
quien contar y hace tiempo que no disfruta su vida.

HISTORIA BIOPSICOSOCIAL:

Paciente refiere que su nacimiento fue por parto normal, no tiene datos de su desarrollo
peri y postnatal (0-6 años), indica que proviene de una familia extendida, vivía con su
mamá de pequeña, su abuela y algunas tías y tíos, es la mayor de 4 hermanos (3
mujeres- 1 hombre). Comenta que su niñez fue normal, aunque la relación con su padre
nunca ha sido buena ya que en gran parte del tiempo estaba ausente porque por motivos
económicos viajo a otro país y años después regreso, pero nunca han tenido una buena
comunicación a diferencia de la relación con su madre la cual es buena.

De los 6 a 12 años comenta que era una buena estudiante en su escuela y se llevaba bien
con sus compañeros. De los 12 a 18 años comenta que le iba bien en su colegio y logro
terminarlo, tenía bastantes amigos e incluso a los 17 años conoció a su expareja, se
enamoraron y fueron a vivir al país natal de él (Venezuela) y luego tuvieron una hija.

Luego de varios años en Venezuela su situación económica se complicó por lo que

tuvieron que regresar al Ecuador en el 2018 con su hija. Vivieron un tiempo
nuevamente en la casa de su abuela, con su madre, padre, abuela hermanos y tías, pero
después de unos meses consiguieron otro lugar porque había muchos problemas entre su
papá y su expareja por distintas situaciones. Este lugar era un piso que estaba frente a la
casa de su abuela, pero era de la familia de su exesposo, luego de unos meses refiere
que se separó de su pareja ya que le descubrió infidelidades y además ya no quería estar
con él, porque su relación se volvió toxica, pero como no tenía a donde ir actualmente
viven en la misma casa con su hija, hasta que ella encuentre un lugar donde quedarse.
En el ámbito laboral tiene un trabajo “estable” en el cual expresa que trabaja 8 horas (8
a 5) y un negocio de un restaurante propio junto con su pareja actual en el cual va a
atender por las noches, hasta las 12 o 1 de la madrugada. Comenta que el trabajo la tiene
cansada, pero todo lo hace para darle lo mejor a su hija.

Comenta que tiene metas por cumplir, pero para ello hay que sacrificarse, que
últimamente cumplió una meta de poder comprarse un terreno, pero ahora que lo tiene
no la llena” sin embargo lo que más quiere es tener un lugar propio para vivir con su
hija.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Refiere que su padre fue consumidor de sustancias tóxicas y a parte de él nadie de su

familia ha padecido alguna alteración psicológica o algo parecido.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Refiere que anteriormente ha asistido a atención psicológica pero solo fue a una
consulta porque se sentía mejor. Hace varios años toma pastillas para dormir a veces.

EXAMEN MENTAL

Mujer cuya edad cronológica no coincide con su apariencia, se presenta a consulta con
aspecto físico desaliñado con su ropa del trabajo, cabello despeinado, con ojeras y una
postura ensimismada. Mantiene un lenguaje bradilalico. Dentro del estudio semiológico
identificamos:

La paciente está orientada en tiempo y espacio, sin alteración en su nivel de conciencia.

En su función de relación refiere que esta consciente de que necesita ayuda porque hay
algo mal con su salud mental.

En su función Cognoscitiva presenta una alteración en el contenido del pensamiento con

Ideas sobrevaloradas (Minusvalía, culpa).

En su función afectiva en los trastornos cuantitativos presenta hipotimia, y en los

cualitativos irritabilidad, ansiedad, disforia.

En su función Conativa en la fase de acción implícita presenta Hipobulia.

En las necesidades de sueño presenta Insomnio vespertino y matutino.

En las necesidades de alimentación presenta hiporexia.

En la necesidad de relación presenta retraimiento.

Sin alteración en las necesidades de defensa.

DIAGNOSTICO SINDROMICO. -

Síndrome Depresivo de nivel neurótico.

DIAGNNOSTICO PRESUNTIVO. –

F32.1 Episodio depresivo moderado.