CASO CLINICO

Nombre: J.P. S
Edad: 26 años
Sexo: masculino Estado civil: soltero
Nivel educativo: universitario
Ocupación: administrador
Religión: católica
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de residencia: Lince
Informante: el mismo paciente.
Nivel de confiabilidad: alto.

Tiempo de enfermedad: un año.

Motivo de consulta: “tengo miedo a morirme, a volverme loco”.
Inicio: brusco Curso: progresivo
Signos y síntomas principales: palpitaciones, falta de aire, sudoración, miedo a morir.
Lugar de evaluación: consultorio externo.

Relato: el paciente refirió que, hace aproximadamente un año, estaba en una fiesta con unos
amigos, donde bebían cerveza y cócteles, aunque sin llegar a embriagarse. Mientras
conversaban, una amiga suya comenzó a fumar marihuana y le convidó “unas dos o tres
pitadas”, tras de lo cual dejó la sustancia y se puso a bailar. Luego de unas dos horas comenzó
a experimentar palpitaciones, sensación de falta de aire, tremor, náusea, piloerección,
sudoración y calor. “Me asusté mucho… pensé que había tenido un mal viaje, que me podía
dar un ataque al corazón”. Las molestias duraron una media hora, tras de lo cual cedieron sin
usar medicinas. “Solo pedí a mis amigos un poco de agua y les dije que había tenido náuseas…
Decidí no usar alcohol un buen tiempo y nunca usar marihuana”. “No me gusta embriagarme y
hacer el ridículo… me gusta bailar, conversar y sentirme alegre…Voy a fiestas casi todos los
fines de semana, pero nunca me había pasado algo semejante”. Continuó con su trabajo y su
vida habitual, acudiendo a dos o tres fiestas en las siguientes dos semanas, sin molestias.

Hace 11 meses estaba en la calle, de regreso a su casa, tuvo un nuevo episodio: “fue más
fuerte que el anterior… El corazón parecía que quería salirse de mi pecho… Me asfixiaba, creí
que me iba a morir… Me estaba desmayando en la calle y creí que me iba a caer, pero llegué a
mi casa y pedí a mi hermano que me llevara al hospital… Al llegar a la emergencia, grité que
me estaba muriendo y me asfixiaba… Sentía que un líquido caliente corría de mi cabeza a mis
pies y pensé que se me derramaba la sangre, estaba casi privado del miedo…”. La evaluación y
exploración clínica no mostraron alteraciones. El paciente se sintió entre aliviado y enojado
cuando le dijeron “no tiene nada” y “solo son sus nervios”, recibiendo dos tabletas de
alprazolam 0.5 mg condicionales a otra crisis. Pensó que no le daban importancia y que tal vez
sí tenía algo, pero que en la emergencia no lo descubrieron.

En los meses siguientes ocurrieron más episodios de igual o mayor intensidad, agregándose
sudoración profusa y, ocasionalmente, visión borrosa. Comenzó a experimentar temor a tener
nuevas crisis. En ocasiones “presentía que me iba a dar un ataque (se refiere a los episodios
que lo molestan), por lo que no salía de mi casa o pedía compañía en el trabajo, con cualquier
pretexto”; limitó sus salidas a lo indispensable, cuidando de estar cerca de sitios que le
ofrecieran salidas rápidas, ya sea en el transporte público, en el trabajo, en la misa o los
restaurantes a los que iba a almorzar con amigos: “si me ponía mal, podía salir rápido a buscar
ayuda o alguien podía auxiliarme”. Dejó de ir a cines o fiestas.

Desde hace dos meses tuvo miedo a estar solo en la casa: se imagina que puede tener un
“ataque” mientras está solo y que puede morir: “me veo solo, tirado en el piso, ahogándome,
con un infarto… A veces sueño que tengo asfixia… Duermo mejor desde que una prima me dio
alprazolam de 0.5 mg, media pastilla en la noche… comencé a tomarlo también cuando
presentía que me iba a poner mal…a los 5 minutos me baja…” Rechazaba ir con un médico
psiquiatra porque decía: “esto está en mi mente y lo tengo que vencer… Mi mente está débil,
pero debo superar todo… La pastilla que tomo me ayuda… No quiero ir con el psiquiatra
porque tengo miedo a volverme dependiente, a quedarme adicto (sic) a las medicinas que me
dé… Con el alprazolam es suficiente…”

Hace una semana se encontró con una amiga, que había tenido un tratamiento por un
problema semejante desde hace dos años en un servicio de Psiquiatría. “… (lucía) como
cuando estaba bien, hace tres años… contenta y tranquila; había vuelto a trabajar y estudiar, la
chica de siempre… Ella me animó a venir a Psiquiatría, me dijo que ella había creído las mismas
cosas que yo, pero que se había sentido mejor desde que inició su tratamiento y ya estaba a
punto de terminarlo bajo indicaciones de su médico”. Por eso acudió al servicio de Psiquiatría.

Antecedentes:

Generales:
Vivienda: de material noble y con todos los servicios. Vive con padres y dos hermanos.
Alimentación: sin restricciones alimentarias.
Deporte y ejercicio: hacía bicicleta o corre de modo ocasional. Ha dejado los deportes por
miedo a sentir que se le aceleraba el pulso.
Recursos económicos: puede mantenerse, aportar al hogar y ahorrar.

Personales:
Gestación y parto: a término, sin complicaciones.
Desarrollo psicomotriz: sin alteraciones
Lactancia materna: exclusiva hasta los 6 meses.
Vacunas: completas.
Niega alergias, enfermedades médicas no psiquiátricas previas, cirugías, hospitalizaciones.
Hábitos nocivos: alcohol de modo ocasional en fiestas. Afirma que solo probó marihuana en
una ocasión, “dos o tres pitadas”. Usa alprazolam de modo ocasional.

Familiares:
Madre: “nerviosa” y sobreprotectora, que se ofrecía a acompañarlo cuando no quería
quedarse solo en casa.
Padre: rígido, que remarcaba la necesidad de controlar el ánimo, con reproches cuando el
paciente se rehusaba a salir.
Abuela materna: a quien recuerda con quejas sobre “sus nervios” y que procuraba salir
acompañada.
Hermanos: varón y mujer, aparentemente sanos.
Prima materna: con episodios de ansiedad acompañados de palpitaciones y falta de aire.

Esferas:

Personalidad previa: se describe como alegre, amable, aficionado a las excursiones y paseos a
pie, muy trabajador y con deseos de brindar “una vejez tranquila a mis papás, que hicieron
tanto por mí, y a mi abuelita, que siempre nos ayudó”.
Niñez: “feliz, tranquila, sin preocupaciones, salvo cuando hacíamos una travesura… Mi papá
siempre insistía en que sacáramos buenas notas y que todo era por fuerza de voluntad”.
Educación: alumno del tercio superior en el colegio y en la universidad.
Sexualidad: ha tenido dos enamoradas, pero actualmente está solo; las rupturas fueron por
mutuo acuerdo.
Religión: católica, practicante. “Sé que Dios me ayudará, si yo hago lo que me indican los
médicos”.
Dinámica familiar: el padre es la figura dominante, pero acepta sugerencias, sobre todo de su
esposa y su suegra, a la que quiere mucho. “Mi papá la trata como si fuera su mamá”. La
madre maneja la casa y tiende a sobreproteger a los hijos.

Examen físico:
FC: 89 por min, PA: 100 /60 mmHg, FR: 20 por min, T°: 36.1°C, Peso: 69 kg
Piel y faneras: discreta palidez de piel y mucosas.
Cabeza y cuello: normocéfalo. No se palpan ganglios ni otras anormalidades en cuello.
Tórax: aspecto sin alteraciones a la inspección, palpación y percusión. RC rítmicos, sin soplos.
Murmullo vesicular pasa por ambos hemitórax.
Abdomen y pelvis: abdomen blando, depresible, no doloroso. RHA normales. Sin dolor en PRU
Neurológico: fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos sin alteraciones.
Extremidades: simétricas, sin anormalidades evidentes.
Articulaciones: rangos articulares conservados.

Examen mental:

Porte y conducta: colaborador, fascies con ojos muy abiertos. En ocasiones se toca la muñeca
(“me mido el pulso”). Tensión muscular cuando habla de su problema y cuando se interrumpe
el discurso.
Lenguaje: presión del habla al describir molestias, interrumpe constantemente al psiquiatra
para agregar detalles “para que no se me olvide nada” (hechos ya conocidos, repetitivos).
Detalle excesivo en las descripciones.
Pensamiento: rumiaciones catastróficas acerca de las molestias. “Me voy a morir si me duele el
corazón, me dará un infarto… Me voy a volver loco”.
Percepción: niega alucinaciones al momento de la entrevista. Refiere dolor en el pecho que
empeora al presionar la región costocondral, sensación de falta de aire y de “caminar sobre
algodones”.
Humor y afecto: angustia verbalizada y manifiesta; “tengo miedo, mucho miedo (a morirme)”.
Consciencia de enfermedad: parcial. “Solo creo que es mi mente o que hay algo que no han
encontrado en los exámenes”.

PREGUNTAS PARA RESPONDER EN LA ACTIVIDAD

1. Realizar el examen psicopatológico (Conciencia, atención, pensamiento, percepción, afecto,
inteligencia, memoria, tendencias instintivas, conación).
2. Identificación cronológica de los signos y síntomas en el caso clínico.
3. Formulación de síndromes según los signos y síntomas identificados.
4. Establecer diagnóstico presuntivo y diferenciales del caso.
5. Análisis de los determinantes sociales de la salud del caso.
6. Plan de trabajo:
 Abordaje de los factores limitantes a los determinantes sociales de la salud 
 Exámenes auxiliares (de requerirlo).
 Tratamiento no farmacológico.
 Tratamiento farmacológico (de requerirlo).
7. Discusión y comentario.