CONSULTA POR PSIQUIATRÍA, CONSULTA EXTERNA.

CONTROL
Nombre: Luis Eduardo Marin Murillo
Edad: 32 años
Escolaridad Bachiller:
Ocupación: Labores en finca de café (actualmente no trabaja)
Natural de: Manizales (Caldas)
Procedente de: Anserma (Caldas)
Vive con: Padre y madre
Religión: “Católico” (sic paciente)
Estado civil: Soltero

Asiste con el padre pablo

MOTIVO DE CONSULTA: ”Vengo a control”(sic paciente)

***INICIO CONSULTA INICIAL DR JARAMILLO PSIQUIATRA***

El paciente refiere: “A mi me estaban viendo en FUNPAZ en Manizales” (sic paciente), aporta una nota
de evolución de FUNPAZ en el que concluyen “diagnóstico TAB TOC, tratamiento Fluvoxamina 100
mg en al mañana, Risperidona 1 mg en al mañana y una en al noche, Clozapina 100 mg en la noche,
Carbamazepina en el almuerzo” (sic historia clínica FUNPAZ).
El paciente comenta: “a mi me hicieron unos TECAR el año pasado en la clínica San Juan de Dios de
Manizales, yo desde ahi vengo descompensado, comencé con mucha ansiedad, tengo un problema y me
pongo muy ansioso, estoy en la calle y miro si una puerta esta abierta y me pongo a empujarla y la
empujo varias veces a ver si esta abierta, recojo papeles del sueño pensando que es plata o que si no lso
recojo puede pasar algo malo y puede morir alguien, me da por encerrarme en uan pieza todo el dia
como que no me provoca hacer nada, ni trabajar ni nada, estoy en la calle y soy con miedo de la gente,
soy como trastornado como que no soy yo, si me resulta un trabajo soy con miedo de si seré capaz o si
no seré capaz, todo lo dejo tirado, estoy haciendo algo y soy desesperado por acabar ligero, soy
pensando mucho en las cosas que tengo que hacer pensando todo el tiempo, piense y piense, o llegan
recuerdos del pasado” (sic paciente) Se indaga por sintomas esquizofreniformes, el paciente describe
“me da como un delirio, como que algo me va a pasar, como que me da mucha ansiedad … yo no he
visto ni escuchado cosas ni nada” (sic paciente)
El padre refiere “el tiene que ver que las puertas se queden cerradas” (sic padre), al indagar por
síntomas esquizofreniformes con el padre, este refiere “el le da como esa ansiedad y tira todo
El paciente dice tomar el medicamento asi: “me tomo dos de Clozapina en la noche para dormir, una de
risperidona de 1 mg en la mañana y en la noche, la fluvoxamina no la estoy tomando por que no me la
han podido conseguir, y esa es la que mas me ayuda” (sic paciente). la paciente asociada que tras la
toma de Clozapina se incrementa su ansiedad y compulsiones.

Su cuadro inicial es a los 13 años, refiere que posterior a accidente del padre “me empezo mucha
ansiedad por que el era el sustento de la casa, ahi empezo un pensamiento obsesivo de que tenía que
tirarme del último piso de la casa, o pensamientos de que yo mataba gente, me obsesionaba por todo,
por eso mi mamá me retiró del colegio, luego me empezaron Escitalopram y con eso me restablecí y
logre graduarme, estuve un tiempo bien, pero al tiempo volvi y me descompense, me empezaron
movimientos involuntarios como haciendo cosas que no son” (sic paciente)

Refiere que no realizaron neuroimagen antes de realizar TECAR, tras este procedimiento refiere
cefalea persistente que algunos días llega a incapacitarlo.

***FIN CONSULTA INICIAL***

***12/07/2023 Dr Jaramillo“ historial de TOC, no es claro historial de síntomas maniforme como para
aclarar un diagnóstico de TAB, tampoco encuentro (en esta primera valoración, al indagar por
funcionalidad y síntomas previos) síntomas sugestivos de esquizofrenia, considero que se trata de un
TOC que ha generado incursiones psicóticas”, se reinicio fluvoxamina, se continuo Clozapina
(anotando que puede exacerbar compulsiones y obsesiones), se continuó igual dosis de Risperidona,
igual dosis de Carbamazepina, se solicitó RM de cerebro simple.

***28/07/2023 Dr JaramilloEl dia de hoy refiere: “ahí vamos, la verdad aun me molestan las
obsesiones, siempre he sentido algo de ansiedad, tengo algún problema y me pongo muy ansioso, estoy
en la calle y miro si alguna puerta esta abierta y la empujó varias veces, recojo papeles y objetos de la
calle pensando que va a pasar algo malo, pienso cosas que no son, mantengo encerrado en una pieza,
estoy en la calle y siento miedo de la gente, me resulta un trabajo y soy con miedo, todo lo dejo tirado
… me estoy tomando la Clozapina, pero yo siento que me pone como mas ansioso, desesperado, la
Fluvoxamina no me la han dado entonces nada, me sentía un poco mejor con las 10 que usted me dio
pero luego ya no me la entregaron entonces nada” (sic paciente), en el momento niega ideas de muerte,
niega ideación suicida, aunque aclara que en el pasado “he llegado a pensar que si tengo algun
problema me gustaría tirarme a un carro o algo”

REFIERE “me toca apuntar los sintomas porque se me olvidan, he estado con ansiedad, tengo un
problema y me pongo muy ansioso, estoy en la calle y tengo que ver si las puertas están abiertas, me
toca empujarla para ver si está abierta o cerrada, recojo papeles, si no lo hago pienso que va a pasar
algo malo, que se puede morir alguien, pienso cosas que no son, en la calle mantengo con miedo, me
resulta un trabajo y me da miedo, todo lo dejo tirado, pienso en como me va a ir mañana y me pongo
ansioso, recuerdos de cosas del pasado que ya no se puede hacer nada, mucha sudadera cuando me
agarra la ansiedad, movimientos involuntarios, falta de interes por las cosas, me aburro de un momento
a otro, un vacio en el estomago, miedo a hacer las cosas, preocupación por todo, por estudiar o por
trabajar, no me provoca hacer nada, me toca repetir varias veces una cosa, me cuesta tomar decisiones.
Lo primero que yo sentí fue que no rendía en el estudio, tuve una crisis a los 13 años cuando mi papá
tuvo un accidente, pensando en quien iba a ver por mi familia, ahí empezó toda la ansiedad. Yo estuve
bien un tiempo, como unos 5 años, estudiando y todo. Tomaba medicamentos y me controlaba. A mi
me hicieron unas terapias electroconvulsivas hace como 2 años y caí otra vez, ahí se empeoraron los
síntomas. Cada rato me cambiaban de medicamentos. Mucho tiempo tomé escitalopram y con ese me
iba bien, pero luego ya no me hacía efecto.

ACTUALMENTE “yo estoy en control por psiquiatría con el dr Juan Manuel, el me mandó unos
medicamentos y con esos me ha ido bien. Llevo casi 15 días tomandolos, al principio me cayó fuerte,
pero luego me fui mejorando. La idea llega a la cabeza, pero ya se va mas ligero. La ansiedad ha
disminuido. Con la olanzapina estoy un poco desvelado. He subido un poco de peso, tal vez pueda ser
el medicamento. No escucho voces ni nada, hasta ahora eso no me ha llegado a pasar, delirios
tampoco”. Niega ideas de muerte o suicidio. Niega conductas autolesivas. Niega ideas de agresión a
terceros.

Primero en san juan de Dios desde los 15 años, ellos decían que tenía un trastorno obsesivo compulsivo
y trastorno afectivo bipolar.

Mi mamá me da fuerza, me aconseja, que no piense mucho las cosas, que ore, que le ayude en la casa.
Eso me sirve, se me van las ideas. Ellos entienden lo que me pasa. Mi papá tambien me dice que me
tome el medicamento, que voy a salir de esta, que me tome el medicamento como es.

Se pregunta por episodios maníacos o depresivos, los cuales niega. Según lo referido por el paciente, la
tristeza aparece unicamente derivada de los sintomas ansiosos.

Un taco en la garganta, como que me voy a asfixiar o ahogar,

Niega dejavus, jamais vus, macropsias o micropsias.

Describe compromiso en memoria.
19 terapias.

He tenido 5 hospitalizaciones “fueron por aumento de la ansiedad de coger cosas”.

YBOCS: 22 puntos

miedo a que por culpa mia atropelle a alguien un carro

a veces preocupa hablar lo que no es
miedo a hacer el ridiculo
miedo de estar sucio, me lavo mucho las manos – siempre me lavo las manos tres veces.

Sexualidad no
guardar la plata, obsesionado con eso, pienso que me la van a robar, la guardo bien,
que las cosas estén simetricas
la estufa tambien, mirandola y tocandola,
revisar papeles
tengo que pensar algo 9 veces, para calmar la ansiedad.
Toco una pared cuando entro a algun lugar
Historia personal: hijo unico. Madre de 34 años y padre de 43 años. Nació en Manizales, a mi mamá le
hicieron cesarea. Al otro día nos dieron salida. Recibió lactancia materna. Mi mamá dice que era un
bebé muy tranquilo. El desarrollo fue todo normal. De niño tambien era muy tranquilo, muy pilo para
el estudio. Yo siempre era de los primeros lugares. No hubo bullying. Tenía amigos. Me gustaba mucho
el futbol y lo practicaba, estaba en el equipo del salón. Mis papás siempre me cuidaron. Nunca me
tuvieron que castigar ni regañar, era muy juicioso. En bachillerato tambien me fue bien. No tuve
noviazgo, nunca ni le conté que me gustaba porque me daba pena. En bachillerato tambien muy
juicioso. Yo me salí 6 años del estudio, estaba trabajando para ayudarle a mi mamá, por lo que le conté
de mi papá. Mi papá se mejoró, pero quedó con 3 discos malos, volvió a trabajar. Ya cuando mi papá
volvió a trabajar yo fui a estudiar. Yo volví a trabajar en la finca, hasta hace 2 años”. No ha tenido
interés en nuevas relaciones de pareja, tiene dos amigos de confianza “salimos a trotar, caminamos, a
veces ibamos al gimnasio”. Ahora ayuda a sus padres y visita a una prima “caminamos, charlamos”. Le
gusta ver futbol “eso me libera mucho, se entretiene uno mucho”.

El papá refiere “lloraba mucho a los 4 o 5 años, yo creo que tenía pesadillas. El pañal y el tetero los
dejó ligero”. Desde que le empezó la enfermedad entonces no le gustaba mucho salir, prefería salir
conmigo que con los amigos o se quedaba en la casa. Ahora también le gusta estar en la casa. Muy
timido, como que se escondía para no saludar”.

Psicosocial: Los primos viven en Anserma, en ocasiones lo visitan. Los tios tambien viven en
Anserma. No conoció a sus abuelos. Dos primos tienen esquizofrenia.

SE COMPLEMENTAN ANTECEDENTES
Personales:
- Patológicos: Niega.
- Quirúrgicos: Laparotomía por absceso hepático, herniorrafia inguinal, amputación traumatica falanges
miembro superior izquierdo “por olvora”
- Alérgicos: ”Niega” (sic paciente)
- Tóxicos: Niega consumo de SPA.
- Farmacologicos actuales: venlafaxina “1 en la mañana”, aripiprazol “1 en la mañana”, risperidona “1
cada 12 horas”, olanzapina “1 por la noche
- Traumatológicos: Niega historial de TEC.
- Enfermedad mental: ¿TAB? ¿TOC?
- Farmacológicos no psiquiátricos: Niega
- Farmacológicos previos por psiquiatría: Escitalopram “me tuvo compensado mucho tiempo, pero
luego me descompense”, Quetiapina “me fue mal, muy poca reacción”, Litio “poca mejoría”, A.
Valproico “nada de mejoria”, Olanzapina “la verdad la tome poquito por que la EPS no me la entregaba
entonces tocaba comprarla”, Sertralina “una por la mañana, la verdad muy poca reacción”. Fluoxetina
“muy poca mejoria, tomaba dos en la mañana y nada”, De los antecedentes farmacológicos, el paciente
no recuerda las dosis recibidas.
- Familiares psiquiatría: TIO TAB, Primo esquizofrenia.

Personalidad previa: es descrito por el padre como “él era normal, era buen estudiante, era el primero
en todo”.
NEUROIMAGENES:
28/07/2023: Pendiente lectura oficial por radiologo, imagen rotada, en T1 se observa incremento en
tamañod e circonvolucioens a nivel de corteza, incremento a nivel de cerebelo, no observo colecciones
o lesiones agudas a nivel de parenquima cerebral.

EXAMEN MENTAL:
* Porte y actitud: Se valora en consultorio de consulta externa, con adecuada presentación personal y
aseo, realiza contacto visual con su entrevistador, es colaborador con la entrevista.
* Sensorio: Alerta, orientado, euprosexico, memorias sin alteraciones, abstracción sin alteraciones.
* Psicomotor: Marcha sin alteraciones, euquinetico.
* Afecto: De fondo ansioso, mal modulado, constreñido
* Lenguaje: Volumen, tono y velocidad sin alteraciones, con adecuado intervalo pregunta-respuesta.
* Pensamiento: coherente, relevante, Ideas sobre valores de minusvalía, ideas intrusivas respecto a sus
capacidades, rumiaciones entorno a accidente en que perdio los dedos de mano izquierda, sin ideas
delirantes, negó ideas de muerte, negó ideación suicida, lógico.
* Sensopercepción: Negó alteraciones, sin actitud alucinatoria.
* Juicio y raciocinio: No comprometidos al momento de la valoración.
* Introspección: Pobre
* Prospección: Incierta.

Se trata de un paciente de 31 años, con historial de TOC, no es claro historial de síntomas maniforme
como para aclarar un diagnóstico de TAB, tampoco encuentro (en esta primera valoración, al indagar
por funcionalidad y síntomas previos) síntomas sugestivos de esquizofrenia, considero que se trata de
un TOC que ha generado incursiones psicóticas a lo largo de su curso (generalmente autolimitadas), en
el momento con pobre control de sintomas, incluso con exacerbaciond e sintoams obsesivos con dosis
actual de Clozapina, considero realizar cambio de Clozapina por Olanzapina, para lo cual suspendo
completamente dosis de 200 mg/dia de Clozapina e inicio dosis de 10 mg de Olanzapina (buscando
equivalencia de dosis, se realiza la suspension y cabio rapido por equivalencia de receptores), continuo
igual dosis de Risperidona (buscando suspender en proximo control), inicio Aripiprazol en la mañanaa
dosis de 15 mg como coadyuvante en manejo de TOC, inicio Venlafaxina buscando titular a dosis
duales (150 mg/dia).
Control en 15 dias, segun respuesta en 15 dias se planteará manejo intrahospitalario para ajustes de
tratamiento.

TGO 21.6 TGP 18.7 ct 185 tag 226 ldl 90.3 GLUCOSA 95 LEUCOS 6200 N 3900 Hb 15.3 plaq
337000 RMN cerebral simple con mayor retraccion a la esperada para la edad.

- Control por psiquiatría en 15 dias PRIORITARIO.

- Suspender risperidona
- Venlafaxina tab 75 mg, una via oral cada mañana
- Olanzapina tab 10 mg. Una tableta y media via oral cada noche
- Aripiprazol tab 15 mg, una via oral cada mañana
- Se brindan recomendaciones, se despejan dudas y se dan signos y síntomas de alarma para consultar
al servicio de urgencias.

RECOMENDACIONES:
- Deberá tomar la medicación según lo indicado durante la consulta, no debe suspender los
medicamentos sin antes ser valorado por personal médico, tampoco deberá realizar incremento o
disminución de la dosis del medicamento a menos que el personal médico lo indique o que presente
síntomas relacionados con reacción adversa al medicamento (como cefalea intensa, rash en la piel,
diarrea severa, gastritis severa, vómito, contracciones musculares involuntarias y dolorosas o excesiva
somnolencia)
- Debe asistir a los controles por psiquiatría, para lo cual deberá realizar los trámites con su aseguradora
y solicitar la cita de forma oportuna.
- Debe realizar actividad física dirigida de forma rutinaria (al menos 30-60 minutos 4 veces a la
semana) y de intensidad moderada (que haga sudar, pero no sea excesivamente extenuante).
- Deberá tener una dieta balanceada, Seguir la “regla del 5” al menos 5 tipos diferentes de verduras y 5
tipos diferentes de frutas cada día.
- En caso de retrasos para la asignación de la cita con psiquiatría, el médico general de su EAPB (EPS)
se encuentra en capacidad de realizar la reformulación de los medicamentos.
- Deberá consultar al servicio de urgencias en caso de presentar incremento de sus síntomas, aparición
de intensas ideas de muerte (quererse morir), ideas de hacerse daño o hacer daño a otras personas, o si
hay un plan (o intención) para quitarse la vida. LÍNEA DE ATENCIÓN SALUD MENTAL DE
RISARALDA Y PEREIRA: Línea: 106 (Gobernación de Risaralda) Celular: 322 861 5710 (Alcaldía de
Pereira).