INSTITUTO DE CAPACITACIÓN PARA EL TRABAJO

DEL ESTADO DE HIDALGO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (SI)

Zimapan, Hgo., a 16 de Febrero del 2021
Lugar y fecha: _________________________________________________

DATOS PARA EL LLENADO DEL PLANTEL

ZIMAPÁN
NOMBRE DEL PLANTEL:_________________________________________ 133
CLAVE DGCFT : ___________________

DATOS PARA EL LLENADO DE LA PERSONA ASPIRANTE

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

SEXO: M ( ) F ( ) FECHA DE NACIMIENTO:______/_____/_______ CURP_______________________________________________________

DD / MM / AAAA

ENTIDAD (ESTADO O CIUDAD) DE NACIMIENTO: Estado: Municipio: Localidad:

CURSO QUE SOLICITA: Lengua de señas mexicana

FECHA SOLICITADA DE INICIO:
16-02-2021 13:00 a 16:00 hrs
HORARIO SOLICITADO: _________________________

¿HA RECIBIDO CURSOS EN EL ICATHI? SI ( ) NO ( )

SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, ESPECIFIQUE EL AÑO EN QUE LO TOMÓ _________________

NOMBRE DEL CURSO:__________________________________________________MATRÍCULA(opcional):____________________________________

SI SU RESPUESTA ES NEGATIVA, PROCEDA A CONTESTAR Y/O DESEA ACTUALIZAR SUS DATOS:

ESTADO CIVIL: SOLTERO (A) ( ) CASADO (A) ( ) VIUDO (A) ( ) UNIÓN LIBRE (A) ( ) DIVORCIADO (A) ( )

DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________________________________
CALLE NÚMERO COLONIA O LOCALIDAD

______________________________________________________________________________ TEL CASA: ___________________

MUNICIPIO C.P. ESTADO LADA NÚMERO

CORREO ELECTRÖNICO: _______________________________________SABE LEER Y ESCRIBIR: SI NO

INDIQUE CUAL ES SU ÚLTIMO GRADO DEESTUDIOS (ÚNICAMENTE DEL QUE TENGA COMPROBANTE): Primaria Secundaria

Preparatoria o Bachillerato Educación Superior Especialidad Maestría Doctorado ASÍ MISMO, ESPECIFIQUE SI ES:

COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( )

PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )

EN CASO DE SER POSITIVA SU RESPUESTA, ESPECIFIQUE DE QUE TIPO: CEGUERA ( ) SORDERA ( ) MOTRIZ ( ) AUTISMO ( ) LENGUAJE ( )
INTELECTUAL ( ) DISCAPACIDAD MÚLTIPLE (dos o más discapacidades) ( ) OTRA (ESPECIFIQUE):________________________________

¿ES JEFE (A) DE FAMILIA? SI ( ) NO ( )

¿CUÁNTOS DEPENDIENTES TIENE? __________________

¿CUÁL ES SU INGRESO MENSUAL APROXIMADO?$ 750.00 O MENOS ( ) DE $ 751.00 A $1,500.00 ( ) DE $1,501.00 A $3,000.00 ( )
DE $ 3,001.00 A $6,000.00 ( ) DE $ 6,001.00 A $9,000.00 ( ) DE $ 9,001.00 A 12,000.00 ( ) MÁS DE 12,000.00 ( )

¿CUÁL ES EL INGRESO FAMILIAR MENSUAL APROXIMADO? (suma de los ingresos de los miembros de la familia)
$ 750.00 O MENOS ( ) DE $ 751.00 A $1,500.00 ( ) DE $1,501.00 A $3,000.00 ( ) DE $ 3,001.00 A $6,000.00 ( ) DE $ 6,001.00 A $9,000.00 ( )
DE $ 9,001.00 A 12,000.00 ( ) MAS DE 12,000.00 ( )

VIVE EN CASA: PROPIA ( ) RENTADA ( ) CON LOS PADRES ( ) OTRO___________________________________

¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE? (no tomar en cuenta la cocina y los baños)_______

¿DE QUE MATERIAL ES LA CONSTRUCCIÓN? BLOCK O TABIQUE ( ) MADERA ( ) CARTÓN ( ) ADOBE ( ) PALMA ( )

¿PARA QUE DESEA CAPACITARSE? EMPLEARSE ( ) AUTOEMPLEARSE ( ) POR DISPOSICIÓN DE TIEMPO LIBRE ( ) POR ESTAR EN
ESPERA DE INGRESAR A OTRA INSTITUCIÓN EDUCATIVA ( ) CREAR UNA EMPRESA ( ) MEJORAR SU SITUACIÓN LABORAL ( )
ACTUALIZAR CONOCIMIENTOS ( )

¿CUÁL ES SU SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRABAJO? EMPLEADO(A) U OBRERO(A) ( ) JORNALERO(A) O PEÓN ( ) TRABAJADOR(A) POR SU
CUENTA ( ) DESEMPLEADO(A) ( ) PATRÓN(A) O EMPRESARIO(A) ( ) TRABAJADOR(A) FAMILIAR NO REMUNERADO(A) ( ) NO ESPECIFICADO( )

La o el usuario es responsable de consultar e imprimir la versión vigente de este formato

Revisó y Aprobó: Código: Versión No: Fecha de Emisión:
Coordinación de Gestión de la Calidad DP-F-008 2 09/04/2018
 DE LA SIGUIENTE LISTA, INDIQUE SU PERFIL, DE ACUERDO CON EL No. CORRESPONDIENTE: _________________________
1-PROFESIONAL, 2-TÉCNICO, 3-TRABAJADOR(A) DE LA EDUCACIÓN, 4-TRABAJADOR (A) DE ARTE, 5-FUNCIONARIO (A) O DIRECTIVO, 6-
TRABAJADOR (A) AGROPECUARIO, 7-INSPECTOR (A) O SUPERVISOR (A), 8-ARTESANO (A), 9-OBRERO (A), 10-OPERADOR (A) DE MAQUINARIA,
11-AYUDANTES Y SIMILARES, 12-OPERADOR (A) DE TRANSPORTE, 13-OFICINISTA, 14-COMERCIANTE O DEPENDIENTE, 15-TRABAJADOR(A)
AMBULANTE, 16-TRABAJADOR (A) EN SERVICIO PÚBLICO (LUZ, AGUA, DRENAJE, TELÉFONO), 17-TRABAJADOR (A) DOMESTICO (A), 18-
PROTECCIÓN Y VIGILANCIA, 19-ESTUDIANTE, 20-AMA DE CASA

¿CUÁNTOS AÑOS DE EXPERIENCIA LABORAL TIENE EN LA ACTIVIDAD QUE REALIZA ACTUALMENTE?

SIN EXPERIENCIA ( ) MENOS DE 1 AÑO ( ) DE 1 A 2 AÑOS ( ) DE 3 A 5 AÑOS ( ) MÁS DE 5 AÑOS ( )

IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO VULNERABLE AL QUE PERTENECE:

¿ES MADRE O PADRE SOLTERO (A)? SI ( ) NO ( )

¿ES ADOLESCENTE SIN HOGAR? SI ( ) NO ( )

¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO ÉTNICO? SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE __________________________

¿HA SALIDO DEL PAÍS EN BUSCA DE UN MEJOR EMPLEO? SI ( ) NO ( )

¿ES TRABAJADOR ARTESANO? SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE __________________________

¿ES TRABAJADOR DEL CAMPO? SI ( ) NO ( )

¿ES JUBILADO (A)? SI ( ) NO ( )

¿POR QUÉ MEDIO SE ENTERÓ DEL CURSO QUE DESEA TOMAR?

RADIO ( ) PERIODICO Y REVISTA ( ) T.V. ( ) FOLLETOS, CARTELES, VOLANTES ( ) PERIFONEO ( ) AMIGOS (AS) O FAMILIARES ( )
ESPECTACULARES O BARDAS ( ) PÁGINA WEB ( ) FACEBOOK ( ) TWITTER ( ) OTROS, ESPECIFIQUE: ___________________

AVISO DE PRIVACIDAD

Se establece en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado
de Hidalgo.
El Instituto de Capacitación para el Trabajo del Estado de Hidalgo (ICATHI), con domicilio en Circuito Ex Hacienda la Concepción, Lote 17
Edificio C, San Juan Tilcuautla, San Agustín Tlaxiaca Hidalgo, es la responsable del uso y protección de sus datos personales con
fundamento en el Artículo 67 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública para el Estado de Hidalgo así como a la
Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Hidalgo en sus artículos 1°, 3° frac. I, 34
y 35 informándole lo siguiente: Los datos solicitados en el presente formato serán utilizados para proveer la información de los servicios y
productos del Instituto, de otras dependencias del poder ejecutivo del Estado y de la Federación, así como evaluar la calidad en el
servicio.

AL FIRMAR ESTA SOLICITUD, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE DEL INSTITUTO Y ATENDER
LAS INDICACIONES DEL PERSONAL E INSTRUCTORES DEL PLANTEL O ACCIÓN MÓVIL DE CAPACITACIÓN

Guillermo Beltrán García

NOMBRE Y FIRMA DE LA O DEL ASPIRANTE NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA
QUE RECIBE LA SOLICITUD

Deslindo de toda responsabilidad a la Institución de cualquier accidente o suceso que atente mi integridad física durante el desarrollo de
mi capacitación.

En caso de alguna emergencia llamar al o la C.____________________________________ Tel: _______________________________

IMPORTANTE: EN CASO DE CUALQUIER ANOMALÍA, FAVOR DE REPORTARLA AL TELÉFÓNO: 771 71 7450 AL 55 EXT, 305 Y/O EN EL BUZÓN DE
QUEJAS O SUGERENCIAS.

“El pago de la cuota de recuperación del curso se realizará el primer día de la

capacitación al personal administrativo”

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Revisó y Aprobó: Código: Versión No: Fecha de Emisión:
Coordinación de Gestión de la Calidad DP-F-008 2 09/04/2018