JUEGOS MAGISTERIALES DEPORTIVOS Y CULTURALES DE LA SECCIÓN 23 DEL SNTE

ETAPA REGIONAL / ESTATAL

RESPONSIVA DEL PARTICIPANTE

NOMBRE DE REGIÓN:

DELEGACIÓN SINDICAL:

ESTATUS DEL TRABAJDOR:

BASE: ___________ JUBILADO: _____________ INTERINO: _____________

DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRE (S):

RFC: GÈNERO: M_____ F_____ FECHA DE NACIMIENTO: / /

dd/ mm /aaaa

CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO CELULAR:
DIRECCIÓN
CALLE:

NÚMERO: COLONIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

ESTADO:

NIVEL EDUCATIVO AL QUE PERTENECE:

___PREESCOLAR ___PRIMARIA ___ SECUNDARIA GENERAL ___SECUNDARIA TÈCNICA
___ MEDIA SUPERIOR ___SUPERIOR ___EDUCACIÓN FÍSICA ___ EDUCACIÓN NORMAL
___EDUCACIÓN ESPECIAL ___EDUCACIÓN INDÍGENA ___MISIONES CULTURALES OTRO _________________
DEPORTE:

Responsiva
En pleno uso de mis facultades y después de haberme sometido a un examen médico, declaro estar sano y apto para participar en este evento,
reconociendo los riesgos inherentes, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno, acepto y asumo de manera personal el cuidado de mi
integridad física y libero de toda responsabilidad al SNTE (organizador del evento).

_____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:

NOMBRE: __________________________________________________________________________________
TELÉFONO:________________________________ PARENTESCO:__________________________________