JUEGOS DEPORTIVOS DE CONVIVENCIA

EDUCACIÓN FÍSICA 2023

RESPONSIVA DEL PARTICIPANTE

NOMBRE DE REGIÓN:

DELEGACIÓN SINDICAL:

ESTATUS DEL TRABAJDOR: BASE: ___________ INTERINO: _____________

DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRE (S):

RFC: GÉNERO: M_____ F_____ FECHA DE NACIMIENTO: / /

dd/ mm /aaaa

CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO CELULAR:
DIRECCIÓN
CALLE:

NÚMERO: COLONIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

ESTADO:

DEPORTE:

Responsiva
En pleno uso de mis facultades y después de haberme sometido a un examen médico, declaro estar sano y apto para participar en este evento,
reconociendo los riesgos inherentes, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno, acepto y asumo de manera personal el cuidado de mi
integridad física y libero de toda responsabilidad al SNTE (organizador del evento).

_____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:

NOMBRE: __________________________________________________________________________________
TELÉFONO: ________________________________ PARENTESCO: __________________________________