CODIGO DE FICHA:

RESUMEN:
- Macro Región:
- Región:
- UGEL:
- Fecha de Reg.:
- Categoría:
- Género:
- Disciplina:
- Núm. Part. Registrados:
- Delegado:
- Pre-seleccionados:
- Fecha de actualización:

JDEN 2017 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA – ETAPA UGEL

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Código Modular del nivel: Nivel Educativo:
Institución Educativa: Gestión IE:

DRE:
UGEL: Provincia:
Distrito: Área geográfica:
Dirección: Nº Teléfono Fijo/Celular:

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres: Correo electrónico:
Nacionalidad: Nº Teléfono Fijo:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: Nº Celular:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA:

Categoría: Disciplina deportiva:

Género: Fecha de Inscripción:

Número de estudiantes pre seleccionados parapertener a la selección de la IE:

________________________________________________________________________________________________________________________________

III. DATOS DEL DELEGADO:

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Nivel Educativo:
Perfil:
Condición laboral:
Género:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Correo Electrónico:
Región/Provincia/Distrito:
______________________________________________________________________________________________________________________________

IV. DATOS DEL ENTRENADOR:

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Nivel Educativo:
Cargo:
Condición laboral:
Género:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Correo Electrónico:
Región/Provincia/Distrito:
________________________________________________________________________________________________________________________________
V. DATOS DE LOS ESTUDIANTES
 PARTICIPANTE Nº 1

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:

________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 2

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 3

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 4

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 5

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:

________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 6

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 7

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 8

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 9

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 10

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 11

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:

________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 12

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:
Apellidos y Nombres del padre:
Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 13

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 14

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

PARTICIPANTE Nº 15

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Nacionalidad:
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
Fecha de nacimiento:
Género:

Nivel Educativo:
Grado:
Sección:
Dirección:
Región/Provincia/Distrito:
Apellidos y Nombres del padre:
Apellidos y Nombres de la madre:
Nº Teléfono Fijo:
Nº Celular:
Tipo Participante:
________________________________________________________________________________________________________________

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FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E. FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO