INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA Nº 2083

“VIRGEN DEL CARMEN”

“AÑO del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FICHA DE PRE MATRÍCULA 2023

Estimado padre de familia reciba usted el cordial saludo en nombre de toda la Comunidad
Educativa Virgen del Carmen. A continuación, sírvase responder las siguientes preguntas las
cuáles son necesarias para proceder con la matrícula del 2023.

A. DATOS DE LA IE
1.- Nombre de la I.E.: 2083 “Virgen del Carmen”
2.- Código de Institución Educativa: 320676
3.- Código Modular: 0433516

B. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE.

1.- Apellidos Paterno y Materno: -------------------------------------------------------------------------
___________ ___
2.- Nombre(s): _____________________________________ ________
3.- Fecha de nacimiento (DD / MM /AAAA): ___________
4.- Lugar de nacimiento (DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO)
____________________________________________________________

5.- Tipo de documento de identidad (DNI / OTRO (PRECISAR QUE DOCUMENTO

TIENE EL ESTUDIANTE): DNI __________

6.- Número de documento de identidad: __________________________________

7.- Lengua materna (incluye la lengua de señas): ____________________ _

8.- Segunda lengua: _________________________________________________

9.- Tiene discapacidad (SI /NO) Si su respuesta es sí, conteste la pregunta 10, 11 y12.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.- Tiene Certificado de discapacidad o informe psicopedagógico (SI / NO)
11.- Tipo de discapacidad- subraye al que corresponde:
(INTELECTUAL / FÍSICA / TEA / VISUAL / AUDITIVA / SORDOCEGUERA / DOWN? NIÑOS
Y NIÑAS DE ALTO RIESGO / MULTI DISCAPACIDAD/ OTRAS)

12 Grado de discapacidad (DEPENDE DEL TIPO DE DISCAPACIDAD)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. DOMICILIO/RESIDENCIA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

1.- Dirección: ____________________________________________________

2.- Distrito: ______________________________________________________

 3.- Cuenta con dispositivos electrónicos (SI / NO) : _________________
4.- Cuenta con acceso a internet (SI / NO): ___________________

D. DATOS DE SU REPRESENTANTE LEGAL (padre/madre o apoderado)

1.- Apellido paterno: __________________________

2.- Apellido materno: _ ______________________________

3.- Nombre(s): __________________________________________________

4.- Sexo (subraye): MASCULINO ___________ Femenino ______________

5.- Fecha de nacimiento (DD / MM / AAAA): ______________________________

6.- Tipo de documento de identidad (DNI): _________OTRO _____________

7.- Número de documento de identidad: __ ______________________

8.- Lengua materna: ____________________

9.- Segunda lengua: _________________________________

10 Relación con el estudiante -Subraye lo que corresponde (PADRE / MADRE /
ABUELO / ABUELA / HERMANO/ HERMANA / OTRO PARIENTE u PERSONA
QUE ASUME ACOGIMIENTO FAMILIAR / MÁXIMA AUTORIDAD DEL CENTRO
DE ACOGIDA RESIDENCIAL / PERSONA CON PODER GENERAL O
ESPECÍFICO OTORGADO POR CUALQUIERA DE LAS PERSONAS ANTES
SEÑALADAS).
Escriba el parentesco que le une al estudiante_________________________
11 Domicilio:
___________________________________________________________
12 Vive con el estudiante, subraye (SI / NO) ________ _ Si
_________________
13 Teléfono fijo: _____________________________________
14 Cuenta con teléfono celular, subraye Si / NO)
15 En caso de la respuesta sea SI: número de teléfono celular:

16 Correo electrónico*:

E. TIENES HERMANOS EN LA I.E VIRGEN DEL CARMEN SI O NO, EN CASO QUE LA

RESPUESTA SEA SI: EN QUE GRADO(S) Y SECCION(ES) SE ENCUENTRA:
EJEMPLO: 1.-ROSA MARÍA GUZMAN RODRIGUEZ - 3ER GRADO C
No

F. SERVICIO EDUCATIVO SOLICITADO PARA EL AÑO 2022

GRADO Y SECCION

COMITÉ DE MATRÍCULA 2023

RIMAC 15 DE NOVIEMBRE DEL 2022