UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

RITA LECUMBERRI
PERIODO LECTIVO: 2023 - 2024
FOTO
DATOS PERSONALES ESTUDIANTE: ESTUDIANTE
PRIMER APELLIDO: _ SEGUNDO APELLIDO: _
_ PRIMER NOMBRE:
_ SEGUNDO NOMBRE: _
_
N.CÉDULA DE IDENTIDAD: _ _
JORNADA: MATUTINA: VESPERTINA:
CURSO: _ PARALELO: _ ESPECIALIZACIÒN: _
LUGAR DE NACIMIENTO: _ FECHA DE NACIMIENTO: _
PROVINCIA: CANTON: _ PARROQUIA: _
DIRECCCIÓN DEL DOMICILIO: _
TELÉFONO CONVENCIONAL: TELÉFONO CELULAR: _ _
CORREO ELECTRÓNICO____________________________________________
No. DE HERMANOS: _
DISCAPACIDAD:
TIENE DISCAPACIDAD: SI:___________NO: _ Cuál
CARNET CONADIS: SI: NO: _

DATOS PERSONALES DE LOS PADRES DEL ESTUDIANTE

DATOS DE LA MADRE
PRIMER APELLIDO: _ SEGUNDO APELLIDO: _
_ PRIMER NOMBRE:
_ SEGUNDO NOMBRE: _
_
No. CÉDULA DE IDENTIDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO: _ _ FECHA DE NACIMIENTO: _
DIRECCCIÓN DEL DOMICILIO: _ _
TELÉFONO CONVENCIONAL: TELÉFONO CELULAR: _ _ _
CORREO ELECTRÓNICO: _ _ ___
ES REPRESENTANTE: SI: _ NO:

DATOS DEL PADRE:

PRIMER APELLIDO: _ SEGUNDO APELLIDO: _ _
PRIMER NOMBRE: _ SEGUNDO NOMBRE: _ _
No. CÉDULA DE IDENTIDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:_____________________FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCCIÓN DEL DOMICILIO: _ _
TELÉFONO CONVENCIONAL: TELÉFONO CELULAR: _ _ _
CORREO ELECTRÓNICO _______________________________________________________
ES REPRESENTANTE: SI: _ NO: _
DATOS REFERENTES A SALUD:
EL ESTUDIANTE PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI: NO: TIPO DE SANGRE:
INDIQUE CUAL: _
INDIQUE QUE MEDICAMENTO ES ALÉRGICO:

CONTACTO DE REFERENCIA
PERSONA AUTORIZADA: PARENTEZCO:
CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO CELULAR:
DOMICILIO:
MEDIO DE TRANSPORTACIÓN EMPLEADO PARA ASISTIR HACIA LA INSTITUCIÓN

EXPRESO NOMBRE DEL CONDUCTOR TELÉFONO:

AUTO
MOTOCICLETA OTRO: